无创通气监测及个体化参数调节-课件.ppt

1、无创通气监测及个体化参数调节无创通气监测及个体化参数调节罗献罗献凯迪泰医疗科技有限公司凯迪泰医疗科技有限公司2009-12-192 无创呼吸机构造及性能要求无创呼吸机构造及性能要求 无创通气常用模式及参数无创通气常用模式及参数 无创通气监测及个体化调节无创通气监测及个体化调节 无创通气常见问题无创通气常见问题 临床常见疾病的无创通气参数设置临床常见疾病的无创通气参数设置4NIPPVNIPPV适用场所适用场所返回 ICUICU 普通病房普通病房 急诊室急诊室 家庭家庭 手术室手术室 无创与有创呼吸机无创与有创呼吸机2023-2-125传统有创呼吸机传统有创呼吸机-密闭回路密闭回路 高压力、低流速

2、高压力、低流速 模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机 可安装无创机械通气软件（漏气补偿及可安装无创机械通气软件（漏气补偿及同步性能同步性能）Expiration Block WTPV1Ins.valveRelief ValveAir SV2O2 SV1C V1CV2I F1IF2AccumulatorBlending PartDP1P1LS1 Expiration ValveHeaterP4DP4O2 sensorSV4:Safety valveInspiration Block Relief ValveSafety Check Valve D

3、P2P2SV3 有创呼吸机内部结构有创呼吸机内部结构经典无创呼吸机经典无创呼吸机-开放回路开放回路 低压力高流速，漏气补偿及低压力高流速，漏气补偿及同步性能同步性能较好较好 监测功能相对简单、模式相对少监测功能相对简单、模式相对少 若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气9 INPUT 110/220 V AC 50/60 HzPressure sensorFlow SensorCPU BoardRS 232portFilterTurbineTurbine Box,soundproofingToward the patientCasing Power sup

4、ply AC/DCAir inlet无创呼吸机构造无创呼吸机构造1Air inlet(filter)2Turbine(pump)3Air outlet from turbine4Patient pressure and flow sensors5Air outlet towards the patient1234511 同步性能同步性能-全自动吸呼转换全自动吸呼转换 （最好同时具备压力上升时间、呼气切换阈值可调）（最好同时具备压力上升时间、呼气切换阈值可调）动力来源动力来源-电动，涡轮性能、噪音、寿命电动，涡轮性能、噪音、寿命 最大压力最大压力，漏气补偿能力漏气补偿能力 （OSA20cmH2O

5、,COPD20-30cmH2O)OSA20cmH2O,COPD20-30cmH2O)模式选择模式选择 (OSACPAP/S,COPD-S/T)(OSACPAP/S,COPD-S/T)监测和报警监测和报警 (VT,LEAK)(VT,LEAK)加温加湿装置加温加湿装置无创呼吸机性能无创呼吸机性能(基本要求）：基本要求）：无创的核心：同步性能无创的核心：同步性能-取决于自动漏气侦测和瞬态呼吸基线调整取决于自动漏气侦测和瞬态呼吸基线调整 无创通气时，除排气阀漏气外，还存在面罩和病人口鼻部无创通气时，除排气阀漏气外，还存在面罩和病人口鼻部不可避免的漏气且漏气量随时变化。不可避免的漏气且漏气量随时变化。如

6、果不能准确识别和确定漏气量，就不可能从复杂的漏气如果不能准确识别和确定漏气量，就不可能从复杂的漏气中识别病人呼吸信号。中识别病人呼吸信号。因此快速准确地因此快速准确地追踪不断变化的漏气量并及时确定呼吸触追踪不断变化的漏气量并及时确定呼吸触发的基线发的基线是无创呼吸机良好人机同步的前提。是无创呼吸机良好人机同步的前提。12无创核心技术无创核心技术13无创的核心：自动吸呼转换及操作简易性无创的核心：自动吸呼转换及操作简易性流速触发：吸气引起的流速流速触发：吸气引起的流速3L/3L/分达到一定量时，分达到一定量时，完成吸气触发。完成吸气触发。容量触发：吸气累积容积达容量触发：吸气累积容积达3ml3m

7、l时，完成吸气触发。时，完成吸气触发。压力触发：在吸气引起压力下降压力触发：在吸气引起压力下降1cmH2O1cmH2O时，完成时，完成吸气触发。吸气触发。14流量（流量（Flow）曲线）曲线压力（压力（Pressur）曲线）曲线流速触发流速触发容量触发容量触发压力触发压力触发常用吸气触发方式：常用吸气触发方式：15吸气触发和呼气切换对人机协调的影响ADVANCES IN MECHANICAL VENTILATION.TOBIN.N Engl J Med,2001,344,1986-96.流量（流量（Flow）呼气触发呼气触发17常用呼气触发方式：常用呼气触发方式：传感器监测部位及准确程度传感器

8、监测部位及准确程度18 测压管分类测压管分类内置、外置内置、外置 对呼吸机性能影响对呼吸机性能影响 -监测数据准确性监测数据准确性 -压力稳定程度压力稳定程度 注意事项注意事项保持测压管通畅保持测压管通畅 无创呼吸机构造及性能要求无创呼吸机构造及性能要求 无创通气模式及参数无创通气模式及参数 无创通气监测及个体化调节无创通气监测及个体化调节 无创通气常见问题无创通气常见问题 临床常见疾病的无创通气参数设置临床常见疾病的无创通气参数设置20无创吸机无创吸机的通气模式的通气模式 S S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T T：时间控制模式时间控制模式 S/TS/T：自主呼吸自主呼吸/时间控制自动切换模式

9、时间控制自动切换模式 CPAPCPAP：持续气道正压通气模式持续气道正压通气模式 APCVAPCV：辅助压力控制模式辅助压力控制模式21什么是什么是S模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸模式自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间吸气时间 相当于相当于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人Pt22什么是什么是

10、T T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTimed时间控制模式时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供完全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi 相当于相当于PCV-CPCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt23什么是什么是S/TS/T模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式自主呼吸与时间控制自动切换模式 当病人的

11、呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S S模式模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T T模式模式 相当于相当于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-C 使用最普遍，用于各种病人使用最普遍，用于各种病人Pt吸气时间为病人控制吸气时间为病人控制24什么是什么是APCV模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?APCVAPCV辅助压力控制模式辅助压力控制模式 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供供IPAPIPAP和和E

12、PAPEPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T T模式模式 相当与相当与PCV-A/CPCV-A/C 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人Pt吸气时间为机控吸气时间为机控25什么是什么是CPAP模式模式?用于哪些病人用于哪些病人?持续气道正压通气持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道个相同的压力，帮

13、助病人打开气道 主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人只需呼吸机稍微辅助的病人tPNPPV常用的参数 触发相关（触发相关（I-triggerI-trigger）控制相关控制相关吸气相气道正压（吸气相气道正压（IPAPIPAP）呼气相气道正压（呼气相气道正压（EPAPEPAP）压力上升时间（压力上升时间（Rise TimeRise Time）吸气时间吸气时间/吸气时间比（吸气时间比（TiTi）后备呼吸频率（后备呼吸频率（RRRR）切换相关（切换相关（E-triggerE-trigger）氧浓度（氧浓

14、度（FiOFiO2 2）无创呼吸机构造及性能要求无创呼吸机构造及性能要求 无创通气模式及参数无创通气模式及参数 无创通气监测及个体化调节无创通气监测及个体化调节 无创通气常见问题无创通气常见问题 临床常见疾病的无创通气参数设置临床常见疾病的无创通气参数设置28无创通气主要监测指标无创通气主要监测指标呼吸循环一体化监测 心肺参数之间持续的相互作用心肺参数之间持续的相互作用足够的心肺功能对于维持足够的心肺功能对于维持 供需平衡是必要的供需平衡是必要的需要同时去了解心肺参数的意义需要同时去了解心肺参数的意义CO2O2无创无创通气通气病人治疗病人治疗搜集搜集&分析病人反应分析病人反应指导通气指导通气指

15、导治疗指导治疗呼吸循环多参数监护呼吸循环多参数监护无创通气主要监测指标无创通气主要监测指标呼吸监测呼吸监测RR、呼未二、呼未二氧化碳氧化碳循环监测循环监测血氧、血压、血氧、血压、心电心电无创通气监测无创通气监测压力压力-时间波形时间波形流速流速-时间波形时间波形漏气量、潮气量漏气量、潮气量、分钟通气量、分钟通气量病人病人主观反应、舒适性、主观反应、舒适性、呼吸节律、深度呼吸节律、深度无创通气主要监测指标无创通气主要监测指标无创通气个体化参数调节-吸气相气道正压（IPAP）大小和潮气量相关，合适潮气量大小和潮气量相关，合适潮气量（6-12ml/kg)6-12ml/kg)的最小压力的最小压力 为了

16、更好的使病人适应，初始值为了更好的使病人适应，初始值6-8cmH6-8cmH2 2O O 经过经过5-205-20分钟逐步增加至合适的水平分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过最大值不宜超过25cmH25cmH2 2O O无创通气个体化参数调节-呼气相气道正压（EPAP）PEEPPEEP效应效应-打开气道打开气道型呼衰时可适当上调至型呼衰时可适当上调至6-8cmH6-8cmH2 2O O辅助呼吸肌动用明显时可辅助呼吸肌动用明显时可适当上调适当上调 触发吸气后压力达到目标压力的速度触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间压力上升的时间 通常为通常为0.1s0.1stRise Time无

17、创通气个体化参数调节-压力上升时间压力上升时间对人机协调的影响Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and ApplicationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2006 VOL 51 NO 8压力上升时间逐渐变短压力上升时间逐渐变短流流 速速气道压力气道压力食道内压食道内压潮潮 气气 量量无创通气个体化参数调节-压力上升时间36正常压力正常压力-时间曲线时间曲线一般以一般以1-21-2档较合适，太快档较合适，太快病人会感觉气流大，太慢会病人会感觉

18、气流大，太慢会增加病人吸气做功增加病人吸气做功压力上升时间太长压力上升时间太长/漏气，会漏气，会影响潮气量及增加病人做功影响潮气量及增加病人做功吸气前出现向下的波形表示吸气前出现向下的波形表示吸气做功吸气做功/流速传感器故障流速传感器故障37无创通气个体化参数调节-压力上升时间 病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为 切换信号切换信号流速切换流速切换 25%25%tt无创通气个体化参数调节-呼气灵敏度正常流速-时间波形曲线第3个波形为PCV正常递减波39无创通气个体化参数调节-呼气灵敏度呼气灵敏度设置，以呼气灵敏度设置，以2-32-3档

19、合适，太快会缩短吸气时间，档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEPPEEP40无创通气个体化参数调节-呼气灵敏度常见异常波形及调节压力波形曲线上显示病人呼气时先有小的向上的尖波然后转为呼气压力波形曲线上显示病人呼气时先有小的向上的尖波然后转为呼气-病人紧张主动呼气，指导病人不要主动呼气，以胸壁弹性回缩力被病人紧张主动呼气，指导病人不要主动呼气，以胸壁弹性回缩力被动呼气，减少呼气做功。动呼气，减少呼气做功。病人感觉吸气时间太长，呼气时有气流对抗病人感觉吸气时间太长，呼气时有气流对抗-可适当降低呼气灵敏度值可适当降低呼气灵

20、敏度值1-2个单位，以缩短吸气时间个单位，以缩短吸气时间呼吸频率较快，压力波形没有比较明显的吸气平台，吸气时间太短呼吸频率较快，压力波形没有比较明显的吸气平台，吸气时间太短-呼气灵敏度设置值低，可适当延长到呼气灵敏度设置值低，可适当延长到3-5档以增加病人吸气时间档以增加病人吸气时间 无创呼吸机构造及性能要求无创呼吸机构造及性能要求 无创通气模式及参数无创通气模式及参数 无创通气监测及个体化调节无创通气监测及个体化调节 无创通气常见问题无创通气常见问题 临床常见疾病的无创通气参数设置临床常见疾病的无创通气参数设置常见问题同步不良，病人不耐受同步不良，病人不耐受呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警PaC

21、O2PaCO2下降不明显或持续增高下降不明显或持续增高PaO2PaO2持续不升持续不升呼吸机频烦报警呼吸机频烦报警漏气量太大漏气量太大压力监测管堵塞压力监测管堵塞参数设置是否合适参数设置是否合适PaCO2降低不明显的原因及处理降低不明显的原因及处理可能原因可能原因处理处理压力支持水平压力支持水平调节调节psvpsv水平水平严重面罩漏气严重面罩漏气检查面罩或换用检查面罩或换用管路连接，排气通管路连接，排气通道是否畅通道是否畅通检查检查重复呼吸死腔过大重复呼吸死腔过大更换鼻罩、呼气阀更换鼻罩、呼气阀 二氧化碳呼吸描记图二氧化碳监测代谢代谢循环循环呼吸呼吸CO2CO2CO2ETCO2RR正常的CO2

22、 产生 对于一个健康的静息的人（呼吸商正常，RQ=0.8),产生量为 200 ml/min CO2 正常的产生总量一般来说取决于病人的体重和活动状态(2.5-3.5 ml/min/kg)一些情况会导致CO2 产生量的增加与减少二氧化碳监测 主流式主流式vs.旁流式旁流式二氧化碳监测二氧化碳监测 动脉CO2 分压(PaCO2)(ABG)ETCO2正常动脉血气正常动脉血气&ETCO2 值值正常正常PaCO2 值值:35-45 mmHg正常正常 ETCO2 值值:30-43 mmHg4.0-5.7 kPa4.0-5.6%二氧化碳监测 血气 呼未 CO2 梯度健康肺正常动脉健康肺正常动脉-肺泡肺泡CO

23、2 梯度为：梯度为：2-5 mmHg非健康肺动脉非健康肺动脉-肺泡肺泡CO2 梯度增加，因梯度增加，因通气通气/灌注比例失调灌注比例失调.心功能下降因肺部血流减少也会导致心功能下降因肺部血流减少也会导致ETCO2 下降。下降。二氧化碳监测 CO2 波形曲线A-B 基线基线B-C 呼气早期呼气早期C-D 呼气平台呼气平台D ETCO2D-E 吸气相吸气相CO (mmHg)203750Real-TimeTrendA BCDEXYZY =肺 泡 死 腔 量肺 泡 死 腔 量 Z =气 道 死 腔 量气 道 死 腔 量X =C O2 清 除 量清 除 量 (VCO2)CO (mmHg)203750Re

24、al-TimeTrend二氧化碳监测 低通气导致ETCO2 增加 可能因素:n 呼吸频率降低n 潮气量降低n 机体代谢增加n 休温升高CO (mmHg)203750Real-TimeTrend二氧化碳监测 过度通气引起 ETCO2降低 可能因素:n呼吸频率增加n潮气量增加n代谢率降低n体温降低CO (mmHg)203750Real-TimeTrend二氧化碳监测 重复呼吸 可能因素:n呼气阀门故障n吸气流量不足n呼气时间不足n解剖死腔量增加55鼻面罩的选择对死腔影响口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩 死腔较大，舒适性稍差死腔较大，舒适性稍差 张口呼吸病人首选张口呼吸病人首选 死腔小，舒适性较高死腔小，舒适性

25、较高 张口呼吸病人需配合下张口呼吸病人需配合下颌带一起应用颌带一起应用其他连接方式56-面罩面罩/管路自带管路自带漏气口漏气口-单独外接漏气口单独外接漏气口漏气接头对漏气接头对CO2CO2排出的影响排出的影响对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的漏气接头的漏气量漏气接头的漏气量59漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加一体化漏气口漏气量与压力的关系一体化漏气口漏气量与压力的关系漏气接头对漏气接头对CO2CO2排出的影响排出的影响 平台型呼吸阀漏气恒定平台型呼吸阀漏气恒定L/min61 一体化漏气口漏气量最小，普通一体化漏气

26、口漏气量最小，普通OSASOSAS病人使用尚可，但病人使用尚可，但COCO2 2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头 PEVPEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。且可以提高呼吸机触发敏感度，延长涡轮寿命，大。且可以提高呼吸机触发敏感度，延长涡轮寿命，COCO2 2潴潴留病人使用效果最佳，建议所有患者使用。留病人使用效果最佳，建议所有患者使用。漏气接头对漏气接头对CO2CO2排出的影响排出的影响VAPaCO2曲线VAPaCO2150806040VA1VA2VA1=VA2VA1:Pa

27、CO2=70VA2:PaCO2=20 PaO2持续不升的原因及处理氧合不足氧合不足适当提高适当提高EPAPEPAP给氧方法不当给氧方法不当一般选择在送气管一般选择在送气管路开口处供氧路开口处供氧分泌物过多分泌物过多抗感染祛痰治疗抗感染祛痰治疗保持咳痰意识保持咳痰意识加强湿化加强湿化保持气道湿润保持气道湿润无创通气适应症无创通气适应症选择不当选择不当及时更换为有创通及时更换为有创通气气面罩或管路存在面罩或管路存在严重漏气严重漏气检查检查氧浓度（FiO2）能维持血氧饱和度能维持血氧饱和度90%90%的最低氧浓度的最低氧浓度 一般应低于一般应低于50%50%，以防氧中毒，以防氧中毒墙壁氧流量与面罩内

28、对应氧浓度关系氧气氧气流量流量(L/m(L/min)in)2 24 46 68 81010面罩面罩氧浓氧浓度度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%面罩漏气对吸入氧浓度的影响面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，面罩漏气对面罩内氧浓度影响大，密闭和漏气状态下，同一氧流量给氧时，同一氧流量给氧时，面罩内氧浓度差异有显著性。面罩内氧浓度差异有显著性。中华结核和呼吸杂志2004；27（12）868-869 无创呼吸机构造及性能要求无创呼吸机构造及性能要求 无创通气模式及参数无创通气模式及参数 无创通气监测及个体化调节无创通气监测及个体化调节 无创通气常见问题无创通气常

29、见问题 临床常见疾病的无创通气参数设置临床常见疾病的无创通气参数设置NPPV治疗AECOPD/稳定期COPD STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：1 1档档 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：10-1210-12次次/分分NPPV治疗COPD合并OSA（重叠综合征）白天：白天：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2O

30、EPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：1 1档档 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：10-1210-12次次/分分 夜间：夜间：STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：1 1档档 呼气敏感度：呼气敏感度：2-32-3档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：10-1210-12次次/分分心源性肺水肿70 STST模式模式

31、IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：1-21-2档档 呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：10-1210-12次次/分分首选首选CPAPCPAP模式模式 CPAP 6-12CPAP 6-12cmH2OcmH2O胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病71 STST模式模式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 压力上升时间：压力上升时间：1-21-2档档 呼气敏感度：呼气敏感度：3-43-4档档 吸气时间：吸气时间：0.8-1.20.8-1.2秒秒 备用呼吸频率：备用呼吸频率：10-1510-15次次/分分72