抗菌药物监测与应用管理课件.ppt
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- 抗菌 药物 监测 应用 管理 课件
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1、抗菌药物监测与应用管理抗菌药物的定义 抗菌药物抗菌药物(Antibacterial drugs)(Antibacterial drugs)系指对细菌、真菌或分支杆菌的生长和繁殖过程系指对细菌、真菌或分支杆菌的生长和繁殖过程中产生具有杀灭和抑制作用的微生物产物,或使用化学方法对结构进行修饰和改造的中产生具有杀灭和抑制作用的微生物产物,或使用化学方法对结构进行修饰和改造的半合成的衍生物和全合成的仿制品。其具效价和使用期限,对自然环境依据各药的理半合成的衍生物和全合成的仿制品。其具效价和使用期限,对自然环境依据各药的理化性质具有特殊的限定。其来源包括天然、半合成和全合成产物。化性质具有特殊的限定。其
2、来源包括天然、半合成和全合成产物。抗菌药物作用机理抗菌药物分类和发明年代一、一、-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 (一一)青霉素类抗生素:天然、半合成青霉素青霉素类抗生素:天然、半合成青霉素 1941年年 (二二)头孢菌素类抗生素:第头孢菌素类抗生素:第1、第、第2、第、第3、第、第4代头孢菌素代头孢菌素 1962年年 (三三)其他非典型其他非典型-内酰胺类抗生素:内酰胺类抗生素:1.头霉素类抗生素头霉素类抗生素 1980年年 2.碳头孢烯抗生素碳头孢烯抗生素 1970年年 3.氧头孢烯抗生素氧头孢烯抗生素 1981年年 4.单环单环-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 1984年年 (四四)-内酰胺
3、酶抑制剂与其复方制剂内酰胺酶抑制剂与其复方制剂 1978年年二、氨糖苷类抗生素二、氨糖苷类抗生素 1949年年三、大环内酯类抗生素三、大环内酯类抗生素 1952年年四、四环素类抗生素四、四环素类抗生素 1948年年五、林可霉素类抗生素五、林可霉素类抗生素 1962年年六六 多肽类抗生素:多肽类抗生素:1糖肽类;糖肽类;2.链肽类链肽类;3.环脂肽类环脂肽类 1954年年 七、酰胺醇类抗生素和其他抗生素七、酰胺醇类抗生素和其他抗生素 1967年年八、抗结核病药八、抗结核病药 1949年年九、抗麻风病药九、抗麻风病药 1943年年十、氟喹诺酮类化合物十、氟喹诺酮类化合物 1963年年十一、磺胺药十
4、一、磺胺药 1935年年十二、硝基呋喃类化合物十二、硝基呋喃类化合物 合理使用抗菌药物迫在眉睫!n抗菌药物是人类在医药领域取得的最伟大成就之一,在对人类健康水平的提高和生命安全的保障方面起到了极其重要的作用,是人类健康和生存的必要保证。n在抗菌药物治愈并挽救了许多患者生命的同时,其不合理使用的问题也日益严重,以致给患者健康乃至生命造成极大影响。n目前,我国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一,对我国人民的身体健康构成极大危害。合理使用抗菌药物已经迫在眉睫!!我国抗菌药物使用现状n世界卫生组织调查显示,中国住院患者抗菌药使用率高达80%,其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58%,远远
5、高于30%的国际水平。n在中国医药市场中,抗菌药物已经连续多年位居销售榜首,年销售额占全国药品销售额的30%。n2008上半年,抗感染药物在16城市样本医院的占销售额的24。n涉及人民健康的合理用药、用药安全问题已受到党和政府的高度重视n卫生部要求各医疗机构建立抗菌药物的动态监测及超常预警机制n抗感染药物的合理使用问题被列入各级卫生机构及管理部门工作的重要日程。上海2003,2004年医院购各类药品金额与增减率的年度报告显示:2003年抗感染药物的购入金额为63464.9万元,占购药总金额的25.36%;2004年抗感染药物的购入金额为77217.7万元,占购药总金额的23.46%,其中头孢菌
6、素类药物的购入金额为36832.2万元,占到抗感染药物的购入总金额的47.7%。某三甲医院2005年抗感染药物的购药总金额为6699.4万元,占全年购药总金额的21.97%。抗菌药物不合理使用的后果 n增加了药品不良反应和药害事件的发生。约三分之一的ADR是由抗生素引起的,包括 耳聋,肝肾损害,牙齿、骨骼发育异常等。n据上海市药品不良反应监测中心统计,2006年已经提交审核的药品不良反应报告中,药物不良反应报告约占40%。n由于不合理使用和滥用抗菌药物,致使越来越多的致病菌产生了耐药性,一些有效的抗菌药物不断减效甚至失效,给人类健康和生命安全造成了极大威胁。国家细菌耐药性监测报告(国家细菌耐药
7、性监测报告(20062006年年)常见细菌:G+:金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 肺炎链球菌 G-:大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 常见耐药菌:金葡菌对青霉素类和喹诺酮类耐药率在4090肺炎链球菌对青霉素耐药11.6,对大环内脂类和克林霉素耐药率较高为6080大肠埃希菌对喹诺酮类耐药性60(02年为20)铜绿假单胞菌对炭青霉烯类、加酶抑制剂复合制剂的耐药率升至2040%(02年为20)上海地区细菌监测(上海地区细菌监测(2005.4-2006.3)2005.4-2006.3)上海上海1111家医院家医院检测菌株:14855株 G34.5%G65.6%常见细菌:大肠杆菌16 凝固酶阴葡萄球
8、菌14.3 克雷伯菌12.3%金葡菌11.5 绿脓杆菌9.2 不动杆菌8.1 肠球菌 6.6 肠杆菌属6.4 2004年上海某医院住院病人细菌(3230株)构成13%13%13%12%10%9%7%5%5%4%1%1%1%6%大肠埃希菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌铜绿假单胞菌克雷伯菌鲍曼不动杆菌粪肠球菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属屎肠球菌奇异变形杆菌弗氏枸橼酸杆菌脑膜脓毒黄杆菌其它6 6种喹诺酮药物对葡萄球菌的耐药率(种喹诺酮药物对葡萄球菌的耐药率(%)0 0101020203030404050506060707080809090环丙环丙氧氟沙星氧氟沙星司帕沙星司帕沙星左氟沙星左氟沙星莫昔沙醒
9、莫昔沙醒加替沙醒加替沙醒MRSAMRSAMSSAMSSAMRSEMRSEMSSEMSSE%S0000.70.81.41.82.22.93.23.470.475.280.186.990.5100100020406080100OxacillinCefprozilPenicillin GCiprofloxacinCefaclorCefuroximeCefazolinAmpicillin/SulErythromycinAmikacinClindamycinRifampinSXTFosfomycinNetilmicinFusidic acidTeicoplaninVancomycinRuiJin MRS
10、A 731RuiJin MRSA 731抗菌药物不合理使用的后果(续)n浪费:医疗资源的极大浪费,加重了本已十分缺乏的国家和个人医疗费用的支出。n菌群失调:长期使用某种抗生素会导致某些未被杀死的细菌大量繁殖、生长,引起人体二重感染,尤其是机会致病菌感染、真菌感染等。n院内感染:我国每例院内感染的住院费用增加200014000元,延长住院时间达20天。n“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束?”The End of Antibiotics?n “Time Magazine抗菌药物不合理使用的原因n医务人员专业知识结构的缺陷n基本概念不清:微生物、抗感染药理学n抗感染药物:针对各种病原体大类n抗菌
11、药物:针对细菌感染性疾病治疗的药物n抗生素:微生物分泌物质(抑菌或抗肿瘤)n药物剂量掌握不正确n剂量越大效果越好?n剂量越小越安全?n盲目用药:n多种药物联合应用:同时5种以上使用?n“统一处方”:感染菌、部位、程度不分。n长期经验用药:不作标本培养和药敏试验。n对本院和本地区细菌耐药情况不了解或不关心。n对炎症的错误认识:发热 炎症 消炎 n 抗菌药物n药剂人员参与抗菌药物合理使用有限n人员素质:药学教育以化学模式设置课程,培养的学生担任抗感染临床药师难度大。n知识老化:对抗菌药物的新进展缺乏了解,尤其是药理学和制剂学方面的知识。n工作重点:药剂师忙于日常工作难以脱身;已有的工作也偏重于抗生
12、素用药调查,很少涉及不合理用药的干预与指导。n医护关系:专业差距沟通少,需要医药护技人员密切协作、共同努力,合理用药不仅仅是医师或药师的事。n医院管理缺乏有效监管措施n医院药事委员会没有充分行使职能。n医院没有建立合理使用抗菌药物的规章制度和组织机构。n个别医院为了追求利益最大化,放任抗菌药物滥用。n患者不合理使用抗菌药物n医药公司和生产厂家的促销合理使用抗菌药物任重而道远合理使用抗菌药物任重而道远n限售令:限售令:SFDA规定,从规定,从2004.7.1.起,所有零售药店必须凭医生处方销售抗菌药物起,所有零售药店必须凭医生处方销售抗菌药物n我国抗菌药物用药占到药品销售总额的我国抗菌药物用药占
13、到药品销售总额的30,其中不合理用药占,其中不合理用药占40,合计,合计200多亿多亿元。元。n抗生素不合理使用的原因之一:抗生素不合理使用的原因之一:n国家一直没有相应的政策法规(美国)国家一直没有相应的政策法规(美国)n“抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则”刚刚出台刚刚出台抗菌药物临床应用指导原则出台抗菌药物临床应用指导原则出台n2004年10月,由中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会共同编写的抗菌药物临床应用指导原则,作为卫生部的文件正式在国内颁布实施。n这是我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的文件,旨在提高细菌感染的抗菌治疗水平,保
14、障患者用药安全及减少细菌耐药性。指导原则 的主要内容n抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物临床应用的管理n各类抗菌药物的适应症和注意事项,n各类细菌性感染的治疗原则及病原菌治疗 指导原则的五大特点 n强调抗菌药物应用的指征 n强调尽早查明感染病原,针对性用药 n强调制定合理科学的给药方案 n强调处于特殊生理、病理状况患者谨慎用药 n强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有效管理 强调抗菌药物应用的指征强调抗菌药物应用的指征n针对目前国内普遍存在的无指征滥用抗菌药物的现状,指导原则强调对于治疗性用药,只有“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体等
15、病原微生物所致的感染”才能作为应用抗菌药物的指征。“诊断不能成立者,以及病毒性感染者”,均无指征。n因此,临床医生必须提高对细菌及其他致病微生物所致感染的确诊能力,并能依据患者的临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染的可能。n 对于预防性应用的指征以及用药方案,在指导原则中规定得更为具体。n 在内科、儿科领域“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染”和“预防在一段时间内发生的感染”可列为指征。例如在传染病的流行期,应用有效抗菌药物预防霍乱弧菌所致的霍乱、鼠疫杆菌所致的鼠疫等。n指导原则同时指出一系列不宜常规预防应用抗菌药物的情况,包括病毒性感染、昏迷、休克等。对外科预
16、防用药的要求很明确,即“预防手术后切口感染,以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。因此清洁手术因“手术部位无污染,通常不需预防用抗菌药物”。仅对某些特定情况才考虑预防用药,包括手术范围大,时间长,污染机会多;重要脏器(头颅、心脏)手术或异物(心脏瓣膜、起博器、人工关节)植入术;高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。强调尽早查明感染病原,针对性用药强调尽早查明感染病原,针对性用药n指导原则强调合理用药的关键在于“尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感测验结果选用抗菌药物”。n指导原则要求“有条件的医疗机构,住院病人必须在开始抗菌治疗前,先留取相应标本,立即送细菌培
17、养,以尽早明确病原菌和药敏结果;门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。n在临床实践中遇到危重感染,在未获知病原菌及药敏结果前就必须给予抗菌药物,此时该怎么办?n指导原则指出:“可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌,并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗,获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案”。n指导原则第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”中,进一步阐明如何针对病原菌选用抗菌药物,其中包含的经验治疗经典(宜选、可选药物),对指导用药具有较高的实用价值。强调制定合理科学的给药方案强调制定合理科学的给药方案n为确保适合患者病情的抗
18、菌药物能充分发挥疗效,就必须制定合理科学的给药方案,包括:n药物的剂量:重症、CNS感染,尿路感染n给药途径:IV,PO,IM;抗生素序贯疗法;局部应用应尽量避免n给药次数:时间依赖和浓度依赖n疗程:体温正常、症状消失34天抗生素序贯疗法中药物的选用抗菌药物治疗的药理学抗菌药物治疗的药理学给药方案血药浓度组织体液药物浓度药理毒理效应感染部位药物浓度抗菌效应吸收分布消除 药动学药动学 药效学药效学 Ka;Vd;T1/2 Cmax;MIC;AUC;T Ka;Vd;T1/2 Cmax;MIC;AUC;TMICMIC主要药效学参数包括:主要药效学参数包括:AUC/MIC AUC/MIC Cmax/MI
19、C Cmax/MIC TMIC(TMIC(药物浓度维持在药物浓度维持在MICMIC以上持续的时间以上持续的时间)PAE PAE(抗生素后效应)(抗生素后效应)MICMIC抗生素药效的灵敏指标抗生素药效的灵敏指标抗生素抑制细菌生长的最低浓度抗生素抑制细菌生长的最低浓度MBCMBC抗生素杀灭细菌的最低浓度抗生素杀灭细菌的最低浓度抗生素疗效的传统评估指标抗生素疗效的传统评估指标时间(小时)浓度MIC(最小抑菌浓度)有意义的参数有意义的参数药动学药动学/药效学预测抗生素药物疗效药效学预测抗生素药物疗效Craig W.Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Parameters:
20、Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men.Clin Infect Dis.1998;26:1-12.峰浓度药物浓度大于MIC的时间曲线下面积:药物浓度大于MIC的时间 峰浓度/MIC 比值AUC/MIC比值比值MIC青霉素青霉素头孢菌素类头孢菌素类克林霉素克林霉素大环内酯类大环内酯类碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖苷氨基糖苷喹诺酮类喹诺酮类 多粘菌素多粘菌素B甲硝唑甲硝唑TimeMIC(时间依赖性杀菌)MICAUC(Cmax)/MIC(浓度依赖性杀菌)Craig W.Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Param
21、eters:Rationale for Antibacterial Dosing of Mice and Men.Clin Infect Dis.1998;26:1-12.24 24小时小时AUC/MICAUC/MIC比值与氟喹诺酮类比值与氟喹诺酮类杀灭肺炎链球菌感染的患者死亡率杀灭肺炎链球菌感染的患者死亡率24-Hr AUC/MIC12.510251002501000Mortality(%)020406080100强调处于特殊生理、病理状况谨慎用药强调处于特殊生理、病理状况谨慎用药n指导原则对于处于特殊生理状况的患者,在选择抗菌药物品种和制定用药方案上均有说明,如:n肝功能减退患者n肾功能减
22、退患者n老年患者:正常剂量的2/31/2n新生儿患者:按日龄调整剂量n小儿患者:避免用喹诺酮类n妊辰期:FDA分类A,B,C,D,Xn哺乳:应用任何抗菌药物,均宜暂停哺乳n肝功能减退患者抗菌药物的应用n肝功能减退的患者,其感染时应尽可能选用“主要由肾排泄,肝功能减退时不需调整剂量的抗菌药物”。氨基糖苷类。n应“避免使用主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢,肝功能减退时清除减少,并可导致毒性反应发生”的药物。氯霉素、红霉素酯。n对于“主要由肝脏清除,肝功能减退时清除明显减少,但并无明显毒性反应的抗菌药物”,“肝病时需谨慎使用,必要时减量给药,治疗过程中需严密监测肝功能”。大环内酯类、林可霉素、克
23、林霉素。n肾功能减退患者抗菌药物的应用n尽量避免使用肾毒性抗菌药物,确有应用指征时,必须进行血药浓度监测,调整给药方案。氨基糖苷类、万古霉素(实例)。n主要由肝脏代谢,或经肾脏和肝胆系统同时排出时,维持原剂量或略减少。大环内酯类、林可霉素、青霉素、头孢菌素等。n主要由肾脏排泄,药物本身并无或轻度肾毒性,剂量应适当调整。碳青霉烯类、米唑类抗真菌药。实例:氨基糖甙类和万古霉素实例:氨基糖甙类和万古霉素nBL为66岁男性,体重80kg,意外受伤后体重65kg,病人创面G+感染,急性肾衰n外科手术后用庆大霉素和万古霉素治疗,由于体重变化和血清肌酐浓度改变,确定剂量有困难n药师应用经验公式计算开始剂量,
24、测定血浓度预估药动学参数n该病人的剂量按照血药浓度进行最佳设计治疗,使肾功能损害的危险性最小,而能产生最大治疗作用强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有效管理与督查强调医疗机构对抗菌药物临床应用的有效管理与督查n合理应用抗菌药物已是几十年临床治疗领域的热点与难点。多年的实践经验证明,仅在专业技术方面努力,难以显著改变滥用抗菌药物的现象。n指导原则明确提出“各级医疗机构必须加强抗菌药物临床应用的管理”,根据指导原则结合本机构实际情况制定“抗菌药物临床应用实施细则”。n“将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系”,定期与不定期监督检查。n指导原则明确了医疗机构对“抗菌药物实行分级管理”和“
25、重视病原微生物检测”两项具体规定。n要求结合实际“将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理”,其使用范围及其拥有处方资格者均作具体规定。n要求各级医院应重视病原微生物检测工作,特别对三级和二级医院提出较高的要求,其要求具体、严格、合情合理。抗菌药物合理使用的三步走抗菌药物合理使用的三步走n政策法规政策法规n抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则n上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则n应用监测应用监测n“全国抗菌药物临床应用监测网全国抗菌药物临床应用监测网”n“全国细菌耐药监测网全国细菌耐药监测网”n“上海市抗菌药物临床应用监
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