《镇痛药精华》课件.ppt

1、1.氯丙嗪临床应用不包括：A.精神分裂症 B.晕车呕吐 C.低温麻醉 D.人工冬眠 E.顽固性呃逆2.氯丙嗪的不良反应不包括：A.血压升高 B.眼压升高 C.癫痫 D.锥体外系反应 E.过敏反应3.大剂量氯丙嗪镇吐作用的作用部位是：A.胃粘膜感受器 B.大脑皮质 C.脊髓D受体 D.催吐化学感受区 E.呕吐中枢4.氯丙嗪对内分泌系统的作用机制是阻断：A.黑质纹状体系统D2受体 B.中脑皮质系统D2受体 C.中脑边缘系统D2受体 D.结节漏斗系统D2受体 E.中枢5-HT受体上次课回顾：BAED5.吩噻嗪类药物引起锥体外系反应的作用部位是 A.中脑一边缘通路 B.结节一漏斗通路 C.黑质一纹状体

2、通路 D.中脑一皮层通路 E.下丘脑一垂体通路6.氯丙嗪的药理作用不包括：A.镇吐作用 B.M胆碱受体阻断作用 C.受体阻断作用 D.受体阻断作用 E.抑制生长激素分泌7.下列对氯丙嗪的叙述哪项是错误的？A.大剂量抑制呕吐中枢 B.抑制体温调节中枢 C.降低正常体温 D.降低发热者体温 E.不良反应少见CDE8.氯丙嗪引起的锥体外系反应表现不包括 A.帕金森综合征 B.急性肌张力障碍 C静坐不能 D.迟发性运动障碍 E.开-关反应9.氯丙嗪最严重的不良反应是：A.胃肠道反应 B.直立性低血压 C.肝功能损害 D.锥体外系反应 E过敏反应 ED第十九章 镇痛药 长沙医学院药理教研室鲍美华 患者，

3、男性，18岁，因在街上昏迷而被送入我院急诊。静脉注射葡萄糖后，昏迷状况没有好转。查体：心率50次/分钟；呼吸浅快，频率为8次/分钟；瞳孔针尖样，对光无反应；双臂见多个静脉注射针眼痕迹；诊断：吸毒过量。治疗：即给予纳洛酮治疗。问题：1.吸毒过量的主要表现是什么 2.最适合的解救药物是什么 3.给药后患者可能会出现什么反应 疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的使患者痛苦的一种症状，是伤害性刺激通过痛觉神经传至中枢，经大脑皮质综合分析产生的一种感觉。l既是机体的一种保护性机制，也是临床许多疾病的常见症状。l剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克

4、。l控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。l 按疼痛发生部位分l1、躯体痛：快痛、慢痛,对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。l2、内脏痛：对牵张、炎症刺激敏感。l3、神经痛：多由神经损伤或兴奋性增高引起，呈发作性或持续性，一般镇痛药无效。躯体痛又可分为：1、快痛（锐痛）是一种尖锐而定位清楚的疼痛，如严重创伤、战伤、烧伤等。2、慢痛（钝痛）是一种定位不明确的疼痛，持续时间长，如牙痛、头痛、神经痛、肌肉痛、关节痛和痛经等。痛觉传导的“闸门学说”：脊髓胶质区感觉神经元同时接受感觉神经末梢的感觉信号与中枢下行抑制神经系统的调节信号，形成痛觉控制的“闸门”，当感觉信号超过闸门阈值，即产生痛觉。感

5、觉信号 调节信号 闸门闸门痛觉痛觉释放痛觉递质如P物质、神经肽等镇痛药（Analgesics)在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地 缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。缓解疼痛的药物，按作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途分：作用于中枢神经系统，缓解疼痛作用较 强，用于剧痛，减轻由疼痛引起的紧张、焦虑等情绪。不影响意识。作用在外周，缓解疼痛作用较弱，用于钝痛，同时还有解热、抗炎作用的药物局麻药、抗癫痫药、解痉镇痛药 本类药物易成瘾，属特殊管制药品，在临床上需严格控制使用，严禁自由贩卖！麻醉药品和精神药品管理条例(国务院令第442号)第三十八条医疗机构应当按照国务院卫生主

6、管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。第四十七条麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立专库或者专柜储存麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有防盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库和专柜应当实行双人双锁管理。国家将对麻醉药品和精神药品实行总量控制 麻醉药和第一类精神药不得用于健康人临床试验 邮寄麻醉药品和精神药品须出具证明 国家禁止零售麻醉药品和第一类精神药品 镇痛药

7、按作用机制分类：可待因 美沙酮 芬太尼 二氢埃托啡 喷他佐辛 布托啡诺 曲马朵 布桂嗪阿片(opium)植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物用于镇痛、止咳、止泻、抗焦虑和催眠。1803年，德国学者首次提纯吗啡。本草纲目：阿芙蓉治久痢阿片中主要含有生物碱：1、菲类：吗啡和可待因，是主要镇痛成分。2、异喹啉类：罂粟碱，无镇痛作用，有松弛平滑肌、舒张血管的作用吗啡的基本的化学结构 吗啡（morphine）A、B、C环构成基本骨架，-N-甲基哌啶环与环B稠合，环A上的酚羟基被甲基取代，成为可待因；叔胺氮上的甲基被烯丙基取代成为拮抗药-纳络酮 吗啡镇痛作用部位 第三脑室周围灰质【作用机制】阿片受体的分布：边缘

8、系统和蓝斑核，情绪和精神活动 密度最高。丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质，痛觉的整合和感受 密度高。中脑盖前核，缩瞳延髓孤束核，镇咳、呼吸抑制、降压脑干极后区、迷走神经背核，胃肠活动 内源性阿片样活性物质(20余种)脑啡呔、内啡呔等三个特点：1、在脑内的分布与阿片受体的分布近似2、与阿片受体呈立体特异性结合而产生 吗啡样作用3、可被吗啡拮抗药纳洛酮所拮抗含脑啡呔的神经元及镇痛药抗痛作用示意图减少P物质释放超极化 通过与脑内阿片受体结合，激活脑内抗痛系统而发挥镇痛作用【体内过程】1、口服给药，首关消除大，生物利用度 低，皮下和肌肉注射吸收较好。2、可通过胎盘屏障，血脑屏障通过率较低3、肝脏代谢：主

9、要代谢物 吗啡-6-葡萄 糖苷酸 的生物活性比吗啡强。4、经肾脏、乳汁及胆汁排出。2、心血管系统 扩张血管，体位性低血压。机制：1）促进组胺的释放 2）抑制呼吸中枢，使CO2积蓄，反射性引起血管扩张，尤其是脑血管 （颅内压升高病人禁用）3）其他l4、其他l 免疫抑制【临床应用】【不良反应】1、一般反应：治疗量恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等。连续多次给药机体易产生耐受性和依赖性。药物反复使用后，机体对药物反应强度递减。表现为使用剂量逐渐增大和用药间隔时间缩短。表现为躯体依赖性和精神依赖性，用药1-2周就可产生药物依赖性，停药后出现戒断症状，甚至

10、意识丧失，病人精神出现变态，有明显强迫性觅药行为等。精神依赖性：药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态，表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。身体依赖性（Physical dependence)长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足够量的药物，才能维持机体的正常功能状态，若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症状。亦称生理依赖性。戒断症状：停药后出现兴奋、失眠、流泪、流涕、出汗、震颤、呕吐、腹泻、甚至虚脱、意识丧失等，造成很大痛苦。成瘾性（Addiction)药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，

11、为了享受用药后的的“欣快”感和避免断药所引起的戒断症状，用药者不顾一切不断地寻觅和使用药（毒）品，此即成瘾性。原因：用量过大。主要表现：、血压下降、紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹。抢救：人工呼吸，给氧。呼吸抑制用治疗【禁忌证】禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛，支气管哮喘与肺心病患者 颅高压患者 诊断未明的急性腹痛 肝功能减退者可待因（codeine）与吗啡相比：依赖性小 药理作用相似哌替啶（pethidine度冷丁)【化学结构】哌替啶（pethidine)药理作用：1、中枢作用：1）镇痛强度较吗啡弱（17110）2）镇静、欣快、呼吸抑制作用、依赖性较弱 3）无明显缩瞳作用2、心血管系统：可引起

12、体位性低血压，颅内压升高。3、平滑肌系统：兴奋作用较弱 1）胃肠道：没有便秘，也无止泻作用。2）膀胱：不引起排尿困难 3）支气管：治疗量不收缩支气管平滑肌 4）不对抗催产素作用。不延长产程【临床应用】美沙酮（methadone）1、镇痛作用与吗啡相当，持续时间较长耐受性与成瘾性发生较慢，戒断症状略轻2、可口服，生物利用度92%。3、口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱，4、适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗。芬太尼(fentanyl)激动受体，1、镇痛作用是吗啡的100倍，2、15分钟起效，维持1-2小时

13、。3、可产生欣快、呼吸抑制和成瘾性，大剂量产生肌肉僵直（纳洛酮对抗）。为受体激动剂和受体部分激动剂。小剂量：激动阿片受体，呈镇痛作用；大剂量：拮抗阿片受体；第三节 阿片受体部分激动剂【药理作用】镇痛的效价强度为吗啡的1/3，用于各种慢性疼痛。为吗啡的1/2，且抑制程度不随剂量增加而增强。拮抗受体 不产生依赖性。仍有产生依赖性的倾向及精神症状，并不是最理想的吗啡代用品：激动；：弱阻断 镇痛效力、呼吸抑制：吗啡的3.5-7倍 增加血管阻力，增加心脏作功 对急性疼痛效果比慢性疼痛好 用于中、重度疼痛：术后、外伤、癌症、内脏绞痛布托啡诺：（Butorphanol）为延胡索乙素的左旋体。作用机制与阿片受体无关，无成瘾性可能通过促进脑啡肽和内啡肽的合成和释放有关。对慢性持续性钝痛效果较好，对创伤性和癌性疼痛效果较差。用于胃肠系统钝痛、一般性头痛、脑震荡后头痛。罗通定（Rotundine)第四节 其他镇痛药第五节 阿片受体拮抗药【药理作用】纳曲酮(naltrexone)