《抗生素的分类》课件.ppt

1、h1浅浅 谈谈 抗抗 感感 染染 药药 物物 h2抗感染药物（抗感染药物（anti-infective agents)包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原包括用以治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真体、支原体、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。菌、原虫、蠕虫）所致感染的各种药物。h3h4h51928年Alexander Fleming发现青霉素，1941年正式作为药物应用于临床，标志抗生素时代的开始1944年链霉素问世，用于结核病治疗，目前氨基苷类有10余个品种1952年红霉素问世，近年来新大环内酯类有新发展6070年代以来，-内酰胺及喹诺

2、酮类开发和应用，抗生素“大爆发”，目前投入市场超过200种抗生素时代的到来和发展h6浅浅 谈谈 抗抗 感感 染染 药药 物物一一、抗感染药物的分类、抗感染药物的分类二二、临床常用抗生素的特点、临床常用抗生素的特点三三、特殊人群的抗生素使用、特殊人群的抗生素使用四四、细菌的耐药性、细菌的耐药性五、抗菌药物的不良反应五、抗菌药物的不良反应六、现代感染性疾病变化趋势六、现代感染性疾病变化趋势抗感染药物分类抗感染药物分类 青霉素青霉素 头孢烯类头孢烯类 头孢菌素类头孢菌素类 头霉烯类头霉烯类 -内酰胺类内酰胺类 碳青霉烯类碳青霉烯类 单环单环-内酰胺类内酰胺类 -内酰胺抑制剂及复方制剂内酰胺抑制剂及复

3、方制剂 氨基糖苷类氨基糖苷类 大环内酯类大环内酯类 林可霉素类林可霉素类 抗生素抗生素 四环素类四环素类 氯霉素类氯霉素类 利福霉素类利福霉素类 抗结核药物抗结核药物 多肽类多肽类抗感染药物抗感染药物 其他抗菌药其他抗菌药 喹诺酮类喹诺酮类 硝咪唑类硝咪唑类 合成抗细菌药合成抗细菌药 磺胺类磺胺类 呋喃类呋喃类 抗真菌抗生素抗真菌抗生素 抗真菌药物抗真菌药物 合成抗真菌药合成抗真菌药 抗病毒药抗病毒药 抗原虫药抗原虫药h8 抗菌药物抗菌药物 -内酰胺类内酰胺类青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 非典型非典型-内酰胺类内酰胺类h9 天然青霉素：青霉素钠盐或钾盐天然青霉素：青霉素钠盐或钾盐 耐

4、青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 （邻氯西林）、双氯西林（邻氯西林）、双氯西林 广谱氨基青霉素：广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 广谱羟苄青霉素：广谱羟苄青霉素：羟苄西林羟苄西林 替卡西林替卡西林 广谱磺基青霉素：广谱磺基青霉素：磺苄西林磺苄西林 广谱酰脲类青霉素：呋苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林 阿洛西林阿洛西林 哌拉西林哌拉西林 美洛西林美洛西林青霉素类h10 1代代 头孢唑啉、头孢拉定等头孢唑啉、头孢拉定等 先锋霉素先锋霉素 2代代 头孢呋辛头孢呋辛 3代代 头孢他啶、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮 头孢曲松头孢

5、曲松 复达欣复达欣 罗氏芬罗氏芬 菌必治菌必治 4代代 头孢吡肟、头孢匹罗头孢吡肟、头孢匹罗 马斯平马斯平 头孢菌素头孢菌素类类h11 碳青霉烯类：碳青霉烯类：亚胺培南亚胺培南/西司他丁（泰能）西司他丁（泰能）美罗培南（美平）美罗培南（美平）帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）倍他米隆（克倍宁）单环单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）内酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁头霉素类：头孢西丁 头孢烯类：氟氧头孢头孢烯类：氟氧头孢 -内酰胺酶抑制剂的复合剂内酰胺酶抑制剂的复合剂 1.羟氨苄西林羟氨苄西林/棒酸棒酸 2.替卡西林替卡西林/棒酸棒酸 3.氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 4.头孢哌酮头

6、孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 5.哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦非典型非典型 -内酰胺类内酰胺类h12浅浅 谈谈 抗抗 感感 染染 药药 物物一一、抗菌药物的分类、抗菌药物的分类二二、临床常用抗生素的特点、临床常用抗生素的特点三三、特殊人群的抗生素使用、特殊人群的抗生素使用四四、细菌的耐药性、细菌的耐药性五、抗菌药物的不良反应五、抗菌药物的不良反应六、现代感染性疾病变化趋势六、现代感染性疾病变化趋势h13外源性感染是指工作人员带菌者、患者与环境贮源的病原菌通过接触或其源性传播引起的感染.内源性感染是由患者自身正常菌群引起的 1.内源性感染：原体寄生在动物机体内,在机体正常的情况下,它并不表现致病性

7、。这样的病原称条件性病原微生物。但受到不良因素的影响,致使动物机体的抵抗力减弱时,可引起病原微生物的活化,增强毒力,大量繁殖,最后引起机体发病。2.外源性感染是指微生物从外部侵入人体感染而发病即交叉感染或水平感染.内源性感染是由于自身体内带有微生物感染发病呈自身感染母体感染子代称为垂直感染 3.继发性感染：动物感染了一种病原微生物之后,在机体抵抗力减弱的情况下,又由新侵入的或原来存在于体内的另一种病原微生物引起的感染。又称次发性感染。h14碳青酶烯类碳青酶烯类是抗菌谱最广的抗菌药物么？是抗菌谱最广的抗菌药物么？抗菌谱最广！具有抗革兰阳性、阴性需氧菌和厌氧菌活性不覆盖 MRSA,MRSE,VRE

8、 难辨梭菌 嗜麦芽窄食单胞菌 奴卡菌 MRCNS 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 MSCNS 耐甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌 MSSA 耐甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌耐甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 MRSE 耐耐 甲氧西甲氧西 林表皮葡萄球菌林表皮葡萄球菌 h15氟喹诺酮类的特点 -莫西沙星（拜复乐）合成的抗生素对抗耐药所有制剂均为耐啶酸的衍生物“氟化”喹诺酮类(FQs)具有主要的治疗优势:抗菌谱广良好PK指标 生物利用度高、组织穿透性好

9、、半衰期长安全性提高不力方面:耐药,花费h16大环内酯类的特点大环内酯类的特点Erythromycin-从链霉菌中自然发生的大环内酯类 问题：酸稳定性差,抗菌谱窄,胃肠道耐受性差,排除半衰期短支原体 衣原体 军团菌肺炎消化道刺激症状明显，易诱导耐药结构性衍生物克拉霉素,阿奇霉素 抗微生物谱增宽PK指标改善生物利用度高,组织穿透性强,半衰期长耐受性改善h17氨基糖苷类副作用 -庆大霉素 链霉素 阿米卡星肾脏毒性非少尿性氮质血症（近曲小管损害）;BUN和Cr增高;如果早期发现具有可逆性危险因素:血清谷浓度持续高水平,长疗程(2 weeks),潜在神功能不全,高龄,其它肾脏毒素耳毒性8th 颅神经损

10、害-前庭和听力损害;可逆性前庭:头昏，眩晕,共济失调听觉:耳鸣,听力下降危险因素:与肾毒性相同h18万古霉素有哪些副作用？万古霉素有哪些副作用？l红人现象（Red-Man Syndrome）潮红,骚痒,面部和上胸部红疹与输液速度相关;输液时间不短于60分停药后自行缓解可以延长输液时间，某些病例可预先使用抗组织胺类药物l肾脏和耳毒性：单药使用时罕见,与其它肾耳毒性药物合用时更多 危险因素:肾脏损害,疗程长,剂量大,血清浓度高 h19抗真菌药物如何分类？抗真菌药物如何分类？真菌靶位真菌靶位抗真菌药物抗真菌药物细胞膜细胞膜(干扰固醇合成干扰固醇合成)多烯类多烯类(二性霉素二性霉素B,制霉菌素制霉菌素

11、)吡咯类吡咯类 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑抗代谢药物抗代谢药物:(干扰干扰DNA 和和 RNA 合成合成)氟胞嘧啶氟胞嘧啶细胞壁细胞壁棘白菌素类葡聚糖合成酶抑制剂棘白菌素类葡聚糖合成酶抑制剂 卡泊芬净（卡泊芬净（caspofungincaspofungin）普那米星（普那米星（Pradimicins）尼柯霉素（尼柯霉素（Nikkomycins）h20浅浅 谈谈 抗抗 感感 染染 药药 物物一一、抗菌药物的分类、抗菌药物的分类二二、临床常用抗生素的特点、临床常用抗生素的特点三三、特殊人群的抗生素使用、特殊人群的抗生素使用四四、细菌的耐药性、细菌的耐药性五、抗菌药物的不良反应

12、五、抗菌药物的不良反应六、现代感染性疾病变化趋势六、现代感染性疾病变化趋势h21老年患者抗菌药物的应用尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药正常治疗量的2/31/2宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类为常用药物应尽可能避免使用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素有明确指征应在严密观察下使用，如血药浓度监测，及时调整剂量h22新生儿患者抗菌药物的应用u避免应用毒性大的抗菌药物避免应用毒性大的抗菌药物u避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物u氯霉素、磺胺药、喹诺酮、四环素类、氨基糖苷类、

13、万氯霉素、磺胺药、喹诺酮、四环素类、氨基糖苷类、万古霉素、呋喃类古霉素、呋喃类u主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需内酰胺类药物需减量应用减量应用u应用时应按应用时应按日龄日龄调整给药方案调整给药方案 怡万之（而他培南）获准用于儿科患者（年龄怡万之（而他培南）获准用于儿科患者（年龄3个月）个月）在在3个月至个月至12岁患者中的剂量是岁患者中的剂量是15mg/kg，每日，每日2次（每天不超过次（每天不超过1g）。）。h23妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对需考虑药物对母体和胎儿母体和胎儿两方面的影响两方面的影响对胎儿有致

14、畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用者，妊娠期避免应用对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用；确有应用对母体和胎儿均有毒性作用者，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类内酰胺类和磷霉素等均属此种情况和磷霉素等均属此种情况 怡万之尚未在孕妇中进行过充分的有良好对照的研究。只有怡万之尚未在孕妇

15、中进行过充分的有良好对照的研究。只有当潜在的益处超过对母体和胎儿的潜在危险时，才能在妊娠当潜在的益处超过对母体和胎儿的潜在危险时，才能在妊娠期间使用本品。期间使用本品。h24哺乳期患者抗菌药物的应用药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳药物可自乳汁分泌，无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应儿潜在的影响，并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳哺乳期应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳乳汁中含量较高乳汁中含量较高喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧喹诺酮、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲氧苄啶、甲硝唑苄啶、甲硝唑乳汁含量较

16、低乳汁含量较低青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类怡万之能分泌到人的乳汁中怡万之能分泌到人的乳汁中,当给哺乳其妇女使用本品时，当给哺乳其妇女使用本品时，应慎重。应慎重。h25抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类分类 抗微生物药抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B.动物中研究无危险性，但人类动物中研究无危险性，但人类 研究资料不充分，或对动物有研究资料不充分，或对动物有 毒性，但人类研究无危险性毒性，但人类研究无危险性青霉素类头孢菌素类青霉抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉

17、素磷霉素两性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.动物研究显示毒性，人体研究动物研究显示毒性，人体研究 资料不充分，但用药时可能患资料不充分，但用药时可能患 者的受益大于危险性者的受益大于危险性亚胺培南亚胺培南氯霉素克拉霉素万古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺药氟喹诺酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平异烟肼吡嗪酰胺D.已证实对人类有危险性，但仍已证实对人类有危险性，但仍 可能受益多可能受益多氨基糖苷类 四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益 奎宁 乙酰异烟胺 利巴韦林h26基本原则：基本原则：h27肾功能减退用药h28肝功能减退患者抗菌药物的应用h29肝功能减退时

18、抗菌药物的应用科赛斯在肝功能不全患者中的应用是最安全的。h30不同感染部位的常见感染性病原体l某些病原体易于造成某些部位的感染l可以在培养结果回报之前依据某些基本信息选择抗感染药物感染部位和可能病原体的关系感染部位和可能病原体的关系GramGram染色结果染色结果 (与上述病原体是否符合？与上述病原体是否符合？）h31马忠森 吉林医学 2005,26,789-791感染部位感染部位病原菌病原菌首选抗菌素首选抗菌素h32马忠森 吉林医学 2005,26,789-791h33：马忠森 吉林医学 2005,26,789-791h34马忠森 吉林医学 2005,26,789-791呼吸科：以推广泰能为

19、主，呼吸科：以推广泰能为主，血液科血液科 肿瘤科：肿瘤科：泰能泰能 怡万之怡万之h35马忠森 吉林医学 2005,26,789-791h36马忠森 吉林医学 2005,26,789-791h37浅浅 谈谈 抗抗 感感 染染 药药 物物一一、抗菌药物的分类、抗菌药物的分类二二、临床常用抗生素的特点、临床常用抗生素的特点三三、特殊人群的抗生素使用、特殊人群的抗生素使用四四、细菌的耐药性、细菌的耐药性五、抗菌药物的不良反应五、抗菌药物的不良反应六、现代感染性疾病变化趋势六、现代感染性疾病变化趋势h38最小抑菌浓度最小抑菌浓度MIC（minimum inhibitory concentration)在

20、特定环境下孵育在特定环境下孵育24小时，可抑制某种小时，可抑制某种微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于微生物出现明显增长的最低药物浓度。用于定量测定体外抗菌活性。定量测定体外抗菌活性。h39正确的抗菌药物治疗正确的抗菌药物治疗规范的给药方式意味着足够抗生素暴规范的给药方式意味着足够抗生素暴露露(Optimum exposure)TMIC 40-50%细菌学清除细菌学清除细菌学治愈细菌学治愈:临床治愈高临床治愈高临床感染的症状与体症迅速消退临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药的传播防止耐药的传播敏感菌敏感菌不敏感耐药菌不敏感耐药菌h40不正确的抗菌药物治疗不正确的抗菌药物治疗不正确的治疗意味着

21、不足够抗生不正确的治疗意味着不足够抗生素暴露素暴露(Sub-optimum exposure)TMIC SM庆大霉素庆大霉素 妥布霉素妥布霉素 阿米卡星阿米卡星 奈替米星奈替米星 磺胺类：尿中形成结晶，引起梗阻伴肾病；磺胺类：尿中形成结晶，引起梗阻伴肾病；RFPRFP（抗结核药物（抗结核药物-利福平利福平 异烟肼）：间质性肾炎；异烟肼）：间质性肾炎；万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。万古霉素与庆大霉素合用肾毒性明显增加。h49神经精神系统神经精神系统 青霉素脑病：是对脑皮质直接作用发生毒性反应。青霉素脑病：是对脑皮质直接作用发生毒性反应。用药后用药后20-72h，最快，最快8h，迟则，迟则

22、9天。天。细胞外浓度细胞外浓度8-10u/ml，可诱发癫痫。，可诱发癫痫。头孢唑啉、头孢噻啶：在肾功能不全病人出现惊厥等。头孢唑啉、头孢噻啶：在肾功能不全病人出现惊厥等。氧氟沙星、环丙沙星：老年人慎用，因为易通过血脑屏障，氧氟沙星、环丙沙星：老年人慎用，因为易通过血脑屏障，出现多动、自言自语、幻视、幻听等。出现多动、自言自语、幻视、幻听等。甲硝唑：共济失调。甲硝唑：共济失调。SIM、INH、EMB：周围神经病变。：周围神经病变。万古霉素：有一定耳毒性。万古霉素：有一定耳毒性。氨基糖苷类：前庭功能、听力损害。氨基糖苷类：前庭功能、听力损害。亚胺培南：每日亚胺培南：每日4g，可出现惊厥。，可出现惊

23、厥。h50其他其他1、对牙齿的影响：四环素类。、对牙齿的影响：四环素类。2、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。、灰婴综合征：早产儿、新生儿应用氯霉素。3、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。、颅内压升高：婴幼儿应用四环素类。4、不纯制剂的发热反应：两性霉素、不纯制剂的发热反应：两性霉素B。5、心脏的损害：两性霉素、心脏的损害：两性霉素B和万古霉素、青霉素。和万古霉素、青霉素。6、赫氏反应：治疗梅毒。、赫氏反应：治疗梅毒。7、戒酒硫样反应：见于头孢菌素，戒酒硫样反应：见于头孢菌素，表现表现Bp上升，心率加快，颜面潮红。上升，心率加快，颜面潮红。h51浅浅 谈谈 抗抗 感感 染染 药药 物物一一、

24、抗菌药物的分类、抗菌药物的分类二二、临床常用抗生素的特点、临床常用抗生素的特点三三、特殊人群的抗生素使用、特殊人群的抗生素使用四四、细菌的耐药性、细菌的耐药性五、抗菌药物的不良反应五、抗菌药物的不良反应六、现代感染性疾病变化趋势六、现代感染性疾病变化趋势h52 近半个世纪以来，感染菌谱变化很大，近半个世纪以来，感染菌谱变化很大，尤其条件致病菌导致的医院感染不断增多，尤其条件致病菌导致的医院感染不断增多，使感染性疾病越来越复杂难治；旧的传染使感染性疾病越来越复杂难治；旧的传染病卷土重来。病卷土重来。h53感染概念的变迁既往医院感染医院感染病原体病原体典型致病菌与病毒条件致病菌为主，病毒，寄生条件

25、致病菌为主，病毒，寄生虫虫传染源传染源外源性外源性内源性+外源性传播方式传播方式常见途径（空气 水 食物）常为特殊方式（如侵入性操作）易感者易感者健康人群病人，尤其免疫功能低下人群爆发频率爆发频率多而明显少 而且不明显传染性传染性高低隔离意义隔离意义病原性隔离（保护易感人群）保护性隔离（保护病人本身）临床表现临床表现单纯和典型临床复杂和不典型诊断治疗诊断治疗流行病学分析 可确诊多依靠实验室诊断 较难预防预防较易免疫接种，改善卫生环境隔离 消毒灭菌 合理使用抗生素发展趋势发展趋势日益 减少日益成为严峻问题细菌耐药性细菌耐药性少多h54 医院感染病原菌变化趋势医院感染病原菌变化趋势由毒力高的药物敏

26、感株向毒由毒力高的药物敏感株向毒力低的力低的多重耐药株发展多重耐药株发展。h55抗菌治疗策略(Antibiotic Therapy Strategies)降阶梯治疗策略（降阶梯治疗策略（De-Escalation Therapy 短程治疗策略(short-course therapy)联合治疗（combination therapy）优化药动学/药效学原则（Optimizing PK/PD principles）消除定植策略（Antimicrobial Decolonization Strategies）抗菌药物管理策略(Antibiotic Management Strategies)指南（

27、Guidelines）限制处方（formulary restriction）抗生素轮换抗生素轮换(Antibiotic Cycling)抗生素替换/干预策略(substitution/intervention）优化抗感染治疗策略 Optimizing antimicrobial therapy 关注抗菌药物附加损害h56h57严重感染与降阶梯治疗策略严重感染与降阶梯治疗策略De-escalating strategy充分治疗？充分治疗？vs 抗感染药物滥用？抗感染药物滥用？开始开始 选用能够覆盖可能病原体药物选用能够覆盖可能病原体药物 联合治疗联合治疗 细菌学结果阳性后改用窄谱抗菌药物细菌学结果阳性后改用窄谱抗菌药物 确保治疗成功，降低病死！h58.Time courseHomogenous protocolCycling Mixing在用药单一的科室，可以讲轮替使用。美平与泰能同时使用可以减少耐药的发生在用药单一的科室，可以讲轮替使用。美平与泰能同时使用可以减少耐药的发生。h59h60h61