《低容量性休克》课件.ppt

1、l休克的基本概念休克的基本概念：指有效循环容量不足，指有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的急性循环衰竭综合症。急性循环衰竭综合症。l现代概念：现代概念：指不同原因造成急性循环衰竭、指不同原因造成急性循环衰竭、组织血流灌注不足、组织血流灌注不足、细胞水平急性氧代谢障细胞水平急性氧代谢障碍、碍、进而导致细胞及组织器官功能受损的病进而导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合症。理过程的综合症。l区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。区别：加入了有关氧代谢障碍的内容。l根据血流动力学特点，休克分以下四种：根据血流动力学特点，休克分以下四种：l1

2、分布性休克分布性休克:血管舒缩功能调节异常引起循环衰血管舒缩功能调节异常引起循环衰竭，如神经源性、过敏性、竭，如神经源性、过敏性、（容量血管扩张）、（容量血管扩张）、脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均脓毒性（阻力血管扩张及动静脉分流增加）、等均属此类；属此类；l特点：高排低阻。特点：高排低阻。l2 低容量性休克低容量性休克：20-25%以上的循环容量急性丢失，以上的循环容量急性丢失，包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、包括外丢失，如失血性，非失血性（呕吐、腹泻、高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙高热、利尿、）；内丢失，如各种腔隙、第三间隙的隐匿性丢失等。的隐匿性丢失

3、等。l特点：低排高阻。特点：低排高阻。l3 心源性休克：心源性休克：泵功能衰竭（如大面积心梗、严泵功能衰竭（如大面积心梗、严重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全重的心肌损伤、炎症、心律失常、心功能不全等）；等）；l特点：低排高阻。特点：低排高阻。l4 梗阻性休克：梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括静脉血流的主要通道受阻，包括静脉回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜回流和心脏流出道或两者障碍（如严重的心瓣膜疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉疾患、心脏压塞、肺栓塞、张力性气胸、肺动脉高压、高正压机械通气或高高压、高正压机械通气或高PEEP等）。等）。l特点：特点：无规律，难以监

4、测。无规律，难以监测。l此种分类已得到国内外学者共同认可。此种分类已得到国内外学者共同认可。分布性休克分布性休克 低容量性休克低容量性休克（讨论重点）讨论重点）心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克 l低容量性休克：低容量性休克：l 病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，病人血容量在短期内急剧丢失，导致心排量减少，继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。继而造成组织细胞缺血、缺氧和代谢障碍。l所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。所有类型休克中最常见，分失血性和非失血性。l前者前者大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血大多发生于创伤失血、消化道或术中较大出血等病人，约占该类休克的等

5、病人，约占该类休克的80%以上；以上；l后者后者多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利多见于尿崩症、中暑、严重的呕吐和腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。尿、大量抽腹水或胸腔液等。l低容量性休克低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特点。既有所有休克的共性，也有其特点。l血容量减少、血容量减少、l心排量下降、心排量下降、l外周血管收缩：外周血管收缩：为低容量性休克构成为低容量性休克构成“低排高阻低排高阻”的典型的低动力型循环特点。的典型的低动力型循环特点。l低容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学低容量性休克，血容量减少能够通过压力、化学感受器感受器(H+和和CO2)的反射，迅速刺激机体分泌

6、儿的反射，迅速刺激机体分泌儿茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。茶酚胺类强心和血管收缩的物质进行代偿。l这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以这些激素加快心率、增强心肌收缩力的效应可以提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定提高心排出量，收缩外周血管的效应有助于稳定血压。血压。l缩血管反应在不同系统和器官是不同的：缩血管反应在不同系统和器官是不同的：l大静脉系统较大动脉系统收缩更强烈；大静脉系统较大动脉系统收缩更强烈；l内脏器官血管较心、脑血管收缩更强烈；内脏器官血管较心、脑血管收缩更强烈；l这种选择性血管收缩具有重要的病理生理学意义：这种选择性血管收缩具有重要的病理生理学意义：l大静

7、脉是机体主要的储血系统大静脉是机体主要的储血系统,储备了总血容量储备了总血容量50%50%以上的血液，心、肺约以上的血液，心、肺约30%30%，动脉及毛细血管，动脉及毛细血管不足不足20%20%。l静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；静脉强有力的收缩将能够快而有效地补充血容量；l动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽动脉相对较弱的收缩能够在维持血压的同时，尽可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器可能多地保持动脉系统中的血容量以满足组织器官的灌注；官的灌注；l内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血内脏器官血管更强烈的收缩则有利于把有限的血容量优先供给心、脑等所谓的生命器官。容

8、量优先供给心、脑等所谓的生命器官。l 人体血液分布人体血液分布l （以体重（以体重65公斤、血液公斤、血液5000ml为例，人血容量为例，人血容量=体重体重7-8%）l组织器官组织器官 血管类别血管类别 含血量（含血量（ml）合计合计 百分比百分比%合计合计%l心脏（舒张期）心脏（舒张期）360 360ml 7.2 7.2l肺循环肺循环 动脉动脉 130 2.6l 毛细血管毛细血管 110 440ml 2.2 8.8l 静脉静脉 200 4.0l体循环体循环 主主A、大大A 300 6.0l 小小A 400 8.0l 毛细血管毛细血管 300 4200ml 6.0 84l 小小V 2300 4

9、6l 大大V 900 18l合计合计 5000ml 100l1 心肺循环血容量共占：心肺循环血容量共占：800ml，体循环占体循环占4200ml。l2 体循环中，动脉系统占体循环中，动脉系统占700ml，静脉系统占静脉系统占3200ml，毛细血管占毛细血管占300ml。可见：可见：循环血容量主要存在于体循环的静脉系统中，为人体主要的储血库，在失血性休循环血容量主要存在于体循环的静脉系统中，为人体主要的储血库，在失血性休克的代偿机制中发挥巨大的作用。克的代偿机制中发挥巨大的作用。l上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽上述这些反应在血容量急剧减少的情况下对于挽救生命具有积极意义，但它们同时也

10、带来一些潜救生命具有积极意义，但它们同时也带来一些潜在风险。在风险。l例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克例如，在各种代偿机制作用下，血压下降在休克中变得迟钝和不敏感，如果以血压作为判断休克中变得迟钝和不敏感，如果以血压作为判断休克的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。的标准的话，必然贻误对休克的早期认识和抢救。l虽然内脏器官灌注在紧急情况下的重要性不及心、虽然内脏器官灌注在紧急情况下的重要性不及心、脑，但对后续病程却有深刻影响。脑，但对后续病程却有深刻影响。l持续的肾缺血可以导致肾衰，胃肠道粘膜缺血可持续的肾缺血可以导致肾衰，胃肠道粘膜缺血可以诱发细菌和内毒素移位，这一机制已被一

11、些学以诱发细菌和内毒素移位，这一机制已被一些学者假设为休克病人并发脓毒症和多器官功能衰竭者假设为休克病人并发脓毒症和多器官功能衰竭的重要原因。的重要原因。l所以，在紧急情况下这些对机体有益的代偿反应所以，在紧急情况下这些对机体有益的代偿反应实际上也是一把实际上也是一把双刃剑双刃剑。血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。血液丢失量、速度是决定是否发生休克重要因素。l通常认为血容量丢失通常认为血容量丢失15%以下对机体不会造成明显以下对机体不会造成明显影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节影响，可能仅有轻微的心率增加，通过自身调节24h内便可以恢复。内便可以恢复。l失血失血超过超过15%

12、，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸，病人便出现脉速、脉压差小、呼吸快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。快、四肢变冷、尿少等循环系统加强代偿的变化。l一旦收缩压下降一旦收缩压下降，则表明血容量丢失至少达到，则表明血容量丢失至少达到30%40%，并且代偿失败。，并且代偿失败。l超过超过50%的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。的血容量丢失可以使病人陷入濒死状态。l按照美国按照美国ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它们分别被列为教程，它们分别被列为度、度、度、度、度度和和度失血度失血l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的15%，约

13、，约750ml；临床上心率快，临床上心率快，无其他症状。无其他症状。l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的1530%，约，约750ml1500ml；HR大于大于120次次/分，分，RR增快，血压下降，脉压减少，焦虑，增快，血压下降，脉压减少，焦虑，毛细血管充盈时间大于毛细血管充盈时间大于2秒。秒。l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的3040%，约，约1500ml2000ml；2级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。级的症状加重，出现精神错乱，尿量减少。l度：度：失血量为总血容量的失血量为总血容量的40%以上，约以上，约2000ml以上；昏以上；昏迷，无尿，血压低于迷，无尿，血

14、压低于50-60mmHg或测不到。或测不到。l如果慢性失血，情况大不一样：如果慢性失血，情况大不一样：l如如24h内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克内缓慢失血千余毫升，除发现贫血外，休克征象可以不明显，因为体液回流等所谓征象可以不明显，因为体液回流等所谓“自体输自体输血血”的代偿机制能够充分发挥作用。的代偿机制能够充分发挥作用。l归根结底归根结底-低容量性休克是由血管内容量，而低容量性休克是由血管内容量，而不是其他体液决定的。不是其他体液决定的。l在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和在创伤病人，血液丢失量有时可以直接估计到。如外出血和不同部位骨折：不同部位骨折：l一侧胫骨、

15、肱骨骨折直接失血量各约一侧胫骨、肱骨骨折直接失血量各约300500ml；l一侧股骨骨折直接出血量约一侧股骨骨折直接出血量约800-1200ml，l一侧髂骨骨折可达一侧髂骨骨折可达500-1000ml，l严重的骨盆骨折直接出血量可达严重的骨盆骨折直接出血量可达3000ml。l如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内如果把同时伴有的软组织伤的水肿液计算在内(约约25%来自血来自血管内管内)，那么血容量丢失的数字可以更高。，那么血容量丢失的数字可以更高。l更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根更多情况下，直接评估失血量很困难或者不可靠，因此，根据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。

16、据病人临床征象间接评估血容量丢失量更重要。l症状和体征：症状和体征：l有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状有内、外出血或大量液体丢失的原发疾病的症状（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢（焦虑不安、意识淡漠或异常、呼吸增快、四肢湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，湿冷、皮肤花斑状）与体征（低血压，MAPMAP60mmHg60mmHg或或SAPSAP80mmHg80mmHg或原有高血压者下降范围或原有高血压者下降范围30%30%以上、心动过速、少尿以上、心动过速、少尿,0.50.5ml/h/kgml/h/kg）；）；l实验室检查实验室检查lHctHct或或HbHb浓度下降。浓度下降。l典

17、型的低容量性休克在诊断上通常不会有困难，典型的低容量性休克在诊断上通常不会有困难，困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与困难可能在于早期诊断，或者低容量性休克与其他损伤并存使其被掩盖；其他损伤并存使其被掩盖；l注意以下几方面将有助于提高确诊率。注意以下几方面将有助于提高确诊率。l1 提高对发生低容量性休克的警惕：提高对发生低容量性休克的警惕：l低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以采集病史低容量性休克必然有短期内血容量丢失的经历，所以采集病史和查找原因很重要。和查找原因很重要。l凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低容凡创伤、大手术后和大量其他体液丢失的病人，均应列入低

18、容量性休克的高危人群而需要认真排除。量性休克的高危人群而需要认真排除。l对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、对创伤人不能只注意外出血，还要警惕隐蔽的内出血，包括胸、腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查腹、消化道、四肢和软组织的损伤，必要时借助特殊检查(包括包括超声和放射学检查超声和放射学检查)协助诊断。协助诊断。l单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。单纯颅脑损伤不应有休克表现，如有要找出其原因。l大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野大手术的失血量是难以准确估算的，而且裸露的大面积手术野也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休

19、克的情也造成体液的大量丢失，所以大手术后低容量血症和休克的情况不少见。况不少见。l2 重视休克的早期征象：重视休克的早期征象：l休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用休克的早期征象是器官灌注不足和体内儿茶酚胺类激素作用于循环系统的代偿征象；于循环系统的代偿征象；l脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的脉速、脉压差小、甲床血管充盈时间延长等外周血管收缩的症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确症状和体征，甚至烦躁和少尿，休克的早期诊断应该可以确定。定。l其中，心率快是最敏感的。其中，心率快是最敏感的。l正常人心率上限为：婴儿正常人心率上限为：婴儿160次次

20、/分；学前儿童分；学前儿童140次次/分；少分；少年年120次次/分；成人分；成人100次次/分。分。l心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较心率也受疼痛和情绪的影响，心率快加上四肢厥冷是休克较可靠的体征。可靠的体征。l但切记但切记：收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿：收缩压下降绝非休克的早期表现，而是休克失代偿的结果。的结果。l临床上一些临床上一些“陷阱陷阱”可以掩盖机体对休克的反可以掩盖机体对休克的反应：应：l安装起搏器的病人有固定心率，不可能出现心率快的安装起搏器的病人有固定心率，不可能出现心率快的体征；体征；l合并脊髓损伤的病人不可能出现外周血管收缩的体征。合并

21、脊髓损伤的病人不可能出现外周血管收缩的体征。l医源性医源性“陷阱陷阱”：如输注了高渗液体产生渗透性利尿：如输注了高渗液体产生渗透性利尿而掩盖少尿症状；尿管阻塞或位置不当则产生少尿或而掩盖少尿症状；尿管阻塞或位置不当则产生少尿或无尿等无尿等l这些这些“陷阱陷阱”都会给早期认识和诊断低容量性休克带都会给早期认识和诊断低容量性休克带来困惑，甚至误判。来困惑，甚至误判。l对休克反应最敏感的是内脏器官，如胃肠道，它缺对休克反应最敏感的是内脏器官，如胃肠道，它缺血发生最早、恢复最晚，所以有血发生最早、恢复最晚，所以有“哨兵哨兵”(sentinel)之称。之称。l上世纪上世纪90年代初，有学者把无全身休克表

22、现但存在年代初，有学者把无全身休克表现但存在胃 肠 道 缺 血 的 现 象 称 作胃 肠 道 缺 血 的 现 象 称 作“隐 匿 型 代 偿 性 休隐 匿 型 代 偿 性 休克克”(covert compensated shock)；l许多学者采用胃肠粘膜内许多学者采用胃肠粘膜内pH(pHi)或粘膜或粘膜-动脉动脉CO2梯度梯度(PrCO2-PaCO2)监测的方法指导休克的诊断和监测的方法指导休克的诊断和复苏，目前国内许多单位也采用了这项技术。复苏，目前国内许多单位也采用了这项技术。l3 注意与其他类型休克鉴别：注意与其他类型休克鉴别：l创伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸、创

23、伤病人要特别警惕心源性休克，后者可发生于张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见；心肌挫伤、心包填塞等，在减速伤或刺通伤的病人并不少见；l凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片凡疑有膈上（胸部）损伤的病人均要常规进行心电图、胸片和超声检查；和超声检查；l突出心源性休克是因为低容量性休克的复苏方法与其根本不突出心源性休克是因为低容量性休克的复苏方法与其根本不同。同。l所有创伤后休克病人首先考虑是低容量性的，或者多少均有所有创伤后休克病人首先考虑是低容量性的，或者多少均有低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。低容量的成分，从液体复苏开始治疗是合理的。l解惑

24、及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误解惑及鉴别诊断可以在液体复苏开始后进行，不应为此延误液体复苏。液体复苏。五五 低容量性休克的治疗低容量性休克的治疗l低容量性休克以创伤、失血最具代表性，重点讨论。低容量性休克以创伤、失血最具代表性，重点讨论。l恢复有效循环血容量恢复有效循环血容量是治疗的根本目标，目的是纠正是治疗的根本目标，目的是纠正显型失代偿性休克。显型失代偿性休克。l涉及两个方面涉及两个方面:l(1)(1)制止制止血容量继续丢失；需要外科医师及时参入，血容量继续丢失；需要外科医师及时参入，早期诊断出血部位，手术止血；早期诊断出血部位，手术止血；l(2)(2)补充补充已经丢失的

25、血容量；液体复苏是最有效和基已经丢失的血容量；液体复苏是最有效和基本的方法。本的方法。l为了迅速补充丢失的血容量，需要立即快速地给为了迅速补充丢失的血容量，需要立即快速地给予静脉输液。予静脉输液。l在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应在初步液体复苏处理的基础上，根据病人的反应再决定进一步的治疗。再决定进一步的治疗。l病人可以出现病人可以出现3 3种情况，其意义及对策分别是：种情况，其意义及对策分别是：l1 1 病人心率下降，血压回升病人心率下降，血压回升，其它休克征象改，其它休克征象改善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的善，停止或减慢输液仍能够保持这种循环改善的状态，且出血已经基本

26、停止，通常不需要立即输状态，且出血已经基本停止，通常不需要立即输血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊血，也不必进行外科止血，但需要外科医生会诊决定。决定。l2 2 病人上述休克征象改善病人上述休克征象改善，但停止或减慢输液，但停止或减慢输液后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要后不能保持，并且有活动性出血存在，不但需要输血，而且需要外科手术止血。输血，而且需要外科手术止血。l l3 病人对液体复苏几乎没有反应病人对液体复苏几乎没有反应，并且有严重的活并且有严重的活动性出血；动性出血；l此时必须动态观察血压、复查血常规，根据情况输此时必须动态观察血压、复查血常规，根据情况输血及紧急手术

27、止血。血及紧急手术止血。l若外周静脉不能利用（如严重的四肢骨折可能造成若外周静脉不能利用（如严重的四肢骨折可能造成深静脉损毁者），或有明显严重的大出血使外周静深静脉损毁者），或有明显严重的大出血使外周静脉不能使用，应经皮穿刺建立深静脉通路，保证输脉不能使用，应经皮穿刺建立深静脉通路，保证输液复苏。液复苏。l一旦液体复苏开始，应对病人进行更详细和全面的一旦液体复苏开始，应对病人进行更详细和全面的检查，包括血常规、生化、凝血和心电图、超声、检查，包括血常规、生化、凝血和心电图、超声、放射学检查等。放射学检查等。l通过这些检查进一步明确产生低容量的原因，严重通过这些检查进一步明确产生低容量的原因，严

28、重程度及出血主要部位等。程度及出血主要部位等。l这些检查最好在床旁进行，十分紧急时为明确急诊这些检查最好在床旁进行，十分紧急时为明确急诊手术指征，可以边复苏边检查。手术指征，可以边复苏边检查。l血红蛋白在血红蛋白在70g/L以上以上者，可以暂不输血；大量失血者，可以暂不输血；大量失血时应注意补充凝血因子；时应注意补充凝血因子；l 组织氧债持久不被纠正，对预后有决定性影响。组织氧债持久不被纠正，对预后有决定性影响。l血管活性药或利尿剂应慎用：血管活性药或利尿剂应慎用：这些药物会加重器官这些药物会加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生误导；灌注不足和缺氧，而且也掩盖休克征象，产生误导；l

29、通常仅对足够的液体复苏后仍存在低血压或尚未开通常仅对足够的液体复苏后仍存在低血压或尚未开始输液的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药始输液的严重低血压患者，才考虑应用血管活性药物和正性肌力药物。物和正性肌力药物。l其它因素对复苏的影响其它因素对复苏的影响：如醉酒和低温对复苏都能：如醉酒和低温对复苏都能产生抵抗。对来自暴露在寒冷环境中的病人应该同产生抵抗。对来自暴露在寒冷环境中的病人应该同时把复温作为复苏措施之一。时把复温作为复苏措施之一。l目前，国产和进口复温毯均已进入市场，应作为急目前，国产和进口复温毯均已进入市场，应作为急诊科和诊科和ICU的常规装备。同理，应避免大量输入低温的常规装备。同

30、理，应避免大量输入低温液体，可以使用液体加温装置使复苏液体加温。液体，可以使用液体加温装置使复苏液体加温。l液体复苏阶段要严密监测心率、血压、脉压、肢体花斑、神液体复苏阶段要严密监测心率、血压、脉压、肢体花斑、神志等情况的改变。志等情况的改变。l尿量是个很好的观察指标，较足够的液体复苏应能取得尿量是个很好的观察指标，较足够的液体复苏应能取得50ml/h（小儿小儿1ml/kg/h）的尿量。的尿量。l要警惕可能出现病人实际血压很低，而无创血压仍显示要警惕可能出现病人实际血压很低，而无创血压仍显示“正正常常”的假象。的假象。l有创血压监测更为准确，应早期实施（一般有创动脉血压较有创血压监测更为准确，

31、应早期实施（一般有创动脉血压较无创动脉血压高无创动脉血压高5-20mmHg）；）；l有条件应及早实施有条件应及早实施CVP、PAWP监测；监测；l有创、无创血流动力学监测血管外肺水、胸内液体总量、心有创、无创血流动力学监测血管外肺水、胸内液体总量、心脏指数（脏指数（CI）、）、每搏指数（每搏指数（SI）、）、外周血管阻力指数（外周血管阻力指数（SVRI）等，对指导液体复苏将更加准确。等，对指导液体复苏将更加准确。l1 1 复苏时机策略的改变：复苏时机策略的改变：l经历了三个阶段经历了三个阶段l“stay and treat”stay and treat”（停下来抢救）停下来抢救）l“scoop

32、 and runscoop and run（卷起就跑）卷起就跑）l“treat and runtreat and run（边治边走）边治边走）l经典的复苏方法：经典的复苏方法：“stay and treat”stay and treat”（停停下来抢救）下来抢救）l一旦确认发生失血性休克，立即和迅速地给予一旦确认发生失血性休克，立即和迅速地给予大容量的快速输液，力求维持血压在正常范围大容量的快速输液，力求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程被描述为内，直至出血被制止，这个过程被描述为“stay and treat”stay and treat”（停下来抢救）停下来抢救）。l目前这个经

33、典方法正在受到挑战。目前这个经典方法正在受到挑战。l有报道显示有报道显示11:对出血尚未被有效控制的伤员进行大对出血尚未被有效控制的伤员进行大容量和快速输液可以导致死亡率增加，原因是容量和快速输液可以导致死亡率增加，原因是:可造成持续的大量出血；可造成持续的大量出血；使已经形成的血栓被冲开，使已经停止的出血再度出血；使已经形成的血栓被冲开，使已经停止的出血再度出血；血液被严重稀释，在损害氧输送同时，也损害了凝血功能；血液被严重稀释，在损害氧输送同时，也损害了凝血功能；大量输入低温液体容易产生医源性低体温。大量输入低温液体容易产生医源性低体温。l所以，这类伤员更容易出现所以，这类伤员更容易出现“

34、酸中毒酸中毒”、“凝血病凝血病”和和“低低体温体温”三者恶性循环的所谓三者恶性循环的所谓“死亡三角死亡三角”，这是导致失血性，这是导致失血性休克早期死亡的主要原因之一。休克早期死亡的主要原因之一。l1 Bickell WH,Wall MJ,Pepe PE et al.Immediate versus delayed fluid resuscitation For hypotensive patient s with penetrating torso injuries.N Engl JMed,1994,331：1105）l因此，一些学者主张对出血尚未被有效控制的伤因此，一些学者主张对出血尚未被

35、有效控制的伤员不再进行复苏员不再进行复苏,而是争取时间紧急后送，直到具而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏备进行止血手术条件前才开始复苏;l这个新的策略被描述为这个新的策略被描述为“scoop and runscoop and run（卷起就卷起就跑跑）”。l“scoop and run”scoop and run”的策略确实得到大量实验研究的策略确实得到大量实验研究的支持。这些研究证明，在一些出血未被控制的的支持。这些研究证明，在一些出血未被控制的实验模型中，不复苏或延迟复苏比立即复苏有更实验模型中，不复苏或延迟复苏比立即复苏有更高的早期存活率。高的早期存活率。l临床上

36、也未取得足够的证据临床上也未取得足够的证据支持完全改变经典的复苏策略支持完全改变经典的复苏策略。所以，当前多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎所以，当前多数学者认为对不复苏或延迟复苏仍应采取审慎态度态度,并就此提出并就此提出“treat and runtreat and run（边治边走）边治边走）”的策略。的策略。l在这种复苏模式中，要求用尽可能少的液体在这种复苏模式中，要求用尽可能少的液体(有限复苏有限复苏)将血将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平,即即“可允许性可允许性低血压低血压”(permissive hypotension)perm

37、issive hypotension)，这个策略得到了多项这个策略得到了多项研究的支持。研究的支持。l对对BurrisBurris等等9 9项研究项研究(1992(199220002000年年)的荟萃分析显示，以的荟萃分析显示，以低低血压为目标血压为目标进行复苏的死亡率为进行复苏的死亡率为20.320.3%(31/153)%(31/153)，以正常血，以正常血压为目标进行复苏的死亡率为压为目标进行复苏的死亡率为60.960.9%(109/179),%(109/179),RR RR=0.33=0.33。l须注意须注意：l改变经典复苏策略的讨论只局限在改变经典复苏策略的讨论只局限在出血未被有效出血

38、未被有效控制控制的失血性休克的患者的失血性休克的患者;l其他原因导致的低容量性休克，如广泛的软组织其他原因导致的低容量性休克，如广泛的软组织挫伤、大面积烧伤、钝性损伤、脑损伤病人及老挫伤、大面积烧伤、钝性损伤、脑损伤病人及老年病人等不在此范围内。年病人等不在此范围内。l有限复苏或有限复苏或“可允许性低血压可允许性低血压”在合并闭合性颅在合并闭合性颅脑损伤的休克伤员则应视为禁忌。脑损伤的休克伤员则应视为禁忌。l对该类伤员对该类伤员,维持足够高的血压和脑灌注压是早期维持足够高的血压和脑灌注压是早期救治要优先考虑的问题。救治要优先考虑的问题。l对对新复苏策略新复苏策略还缺乏长期预后的评价，由于较长还

39、缺乏长期预后的评价，由于较长时间的低灌注，不排除其早期取得的益处会被后时间的低灌注，不排除其早期取得的益处会被后期较高的脓毒症和期较高的脓毒症和MODSMODS发生率所抵消。发生率所抵消。l救治休克的首要目标是挽救生命救治休克的首要目标是挽救生命l无论采取何种方法或液体复苏，首先要解除即时无论采取何种方法或液体复苏，首先要解除即时对生命的威胁，只有在此基础上才可以谈论方法对生命的威胁，只有在此基础上才可以谈论方法学的优化问题学的优化问题;l所以，临床上因人、因地、因具体情况采取灵活所以，临床上因人、因地、因具体情况采取灵活复苏对策更重要。复苏对策更重要。l目前较为认可的结论目前较为认可的结论:

40、l经典的复苏方法和目标对于失血尚未被有效控制经典的复苏方法和目标对于失血尚未被有效控制的失血性休克是有害的的失血性休克是有害的;l早期复苏应尽可能采取早期复苏应尽可能采取“低度干预低度干预”的策略的策略,采取采取延迟、低压、限制性液体复苏，仅仅保持适量液延迟、低压、限制性液体复苏，仅仅保持适量液体维持机体基本需要；体维持机体基本需要；l在彻底止血后，应坚持在彻底止血后，应坚持“容量第一、品种第二容量第一、品种第二”的液体复苏原则。的液体复苏原则。l不存在活动性出血的休克病人仍应即时、高压、不存在活动性出血的休克病人仍应即时、高压、足量进行液体复苏。足量进行液体复苏。l2 2 液体种类液体种类l

41、复苏治疗时选择晶体还是胶体之争已持续复苏治疗时选择晶体还是胶体之争已持续3030多年，多年，每年关于该课题的研究报道不计其数，到目前为每年关于该课题的研究报道不计其数，到目前为止仍未达成共识。止仍未达成共识。l在全球范围内，临床医师们仍在根据自己的经验、在全球范围内，临床医师们仍在根据自己的经验、治疗费用等问题，选择复苏液体的种类。治疗费用等问题，选择复苏液体的种类。l晶、胶体比例晶、胶体比例：众说纷纭；：众说纷纭；l晶、胶体优、缺点晶、胶体优、缺点：各执一词。：各执一词。l迅速补充丢失的血容量迅速补充丢失的血容量l保证足够的血管内停留时间保证足够的血管内停留时间l改善血液动力学改善血液动力学

42、l改善血液流变学改善血液流变学l改善微循环改善微循环l改善氧供改善氧供/器官功能器官功能l安全性好安全性好l来源可靠，保存和使用方便来源可靠，保存和使用方便l主张晶体液复苏的理由主张晶体液复苏的理由：l费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的费用低，能纠正脱水和低钠血症，扩充细胞外液的数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；数量，有良好的肾功能保护作用，一般无不良作用；l反对理由反对理由：l晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能晶体液扩容效果差，半衰期短，需大量输液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分过度稀释，增加肺水肿、

43、出血等并发症的发生率。度稀释，增加肺水肿、出血等并发症的发生率。l赞成胶体液的理由赞成胶体液的理由:l胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢胶体在血管内扩容能力强，停留时间长，可快速恢复复COCO和氧供，改善微循环灌注；和氧供，改善微循环灌注；l反对理由反对理由:l胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，胶体液可降低肾小球滤过率，抑制凝血和免疫功能，有一定的变态反应发生率。有一定的变态反应发生率。l因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例因此，目前主张联合应用，并根据病情调整比例5-6l55Lang Lang K,BolutltK,Bolutlt J,Suttner S,et a

44、l.Colloids versus J,Suttner S,et al.Colloids versus cnystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy,2001,93(2):4052409.l 6 Moretti EW,Robertson KM,EI2Moalem H,et al.Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp roves

45、postoperative outcomes compared with crysalloid adminstration J.AnesthAnalg,2003,96(2):6112617.）。）。l20032003年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召年，由美国创伤学会和加拿大创伤学会联合召开的制订复苏策略的会议中开的制订复苏策略的会议中7，55%55%的参会者仍然主的参会者仍然主张使用胶体复苏；张使用胶体复苏；l2/32/3的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。的参会者主张联合使用晶、胶体复苏。l胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、胶体至少在理论上具有强大的复苏优势，如用量少、组织

46、水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效组织水肿轻、扩容时间持久、改善循环更迅速有效等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。等，这种优势很难使医生舍弃胶体在复苏上的使用。7 Champion HR.Combat fluid resuscitation:introduction and overview of conferences.J Trauma,2003,54(5 Suppl):S7），），l就此有学者提出以下方案：就此有学者提出以下方案：l晶体为开始复苏的首选及主要选择晶体为开始复苏的首选及主要选择(类证据类证据)；l胶体可在对晶体复苏反应满意时加用胶体可在对晶体复苏反应满意时加用

47、(类证据类证据)；l从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体(类类证据证据)。l结论结论：晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体：晶胶体复苏各有优缺点，但复苏应以晶体为主，胶体为辅，对输血要审慎。为主，胶体为辅，对输血要审慎。l晶体液晶体液 l目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林目前最普遍使用的是生理盐水、平衡液、乳酸林格液。格液。l优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液优点是来源方便、价格低廉、电解质浓度与血液完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；完全一致，大容量输入不会导致电解质紊乱；l但有明显的中性粒细胞激活作用，能够引发较严但有明显的中性粒

48、细胞激活作用，能够引发较严重的炎症反应重的炎症反应8 ，其作为首选复苏液的地位有必其作为首选复苏液的地位有必要重新评价。要重新评价。l（8 8 Rhee P,Wang D,Ruff P Rhee P,Wang D,Ruff P et al et al.Human.Human neutrophilneutrophil activation and activation and increased adhesion by various resuscitation fluids.increased adhesion by various resuscitation fluids.CritCrit

49、Care Med,2000,Care Med,2000,28:7428:74）l7.5%7.5%的高渗盐水的高渗盐水(HS)HS)l7.5%7.5%高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，高渗氯化钠是用晶体液进行复苏有效的选择，它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入它能提高血清渗透压，能将组织间隙的液体吸入血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提血管床，起到自体输液的作用而增加血容量、提高血压高血压;l因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管因此，高渗氯化钠比等渗盐水能较好的保存血管内的血容量和维持血流动力学的稳定。内的血容量和维持血流动力学的稳定。l出血或创伤性休克动物实验已证明高渗

50、液还具有出血或创伤性休克动物实验已证明高渗液还具有：促进心肌收缩和增加静脉回流，增加前负荷，降促进心肌收缩和增加静脉回流，增加前负荷，降低后负荷；低后负荷；l迅速增加营养血供，减轻缺血再灌注损伤；迅速增加营养血供，减轻缺血再灌注损伤；l增加尿量，修复生命器官功能；增加尿量，修复生命器官功能；l减少脑内水含量而降低颅内量；增加大脑血供和减少脑内水含量而降低颅内量；增加大脑血供和氧供氧供1l1 Browm MD.Evidence2based emergency medicine,Hypertoic versus isotonic crystalloid for fulid resusitation