《中毒知识讲座》课件.ppt

1、中 毒（poisoning）内科学 （总论）（总论）台州市第一人民医院台州市第一人民医院 2002年年9月月14日南京特大投毒案，日南京特大投毒案，300多人中毒，多人中毒，42人死亡。人死亡。2004年年5月广州假酒中毒月广州假酒中毒案，案，50多人中毒，多人中毒，9人死人死亡。亡。2006年年9月上海瘦肉精中毒事月上海瘦肉精中毒事件，涉及全市件，涉及全市9个区，个区，300多多人中毒。人中毒。一、概一、概 述述 引起中毒的化学物质称为毒物（引起中毒的化学物质称为毒物（poisonpoison）根据来源和用途不同可将毒物分为：根据来源和用途不同可将毒物分为：工业性毒物工业性毒物 药物药物 农

2、药农药 有毒动植物有毒动植物定义：中毒（定义：中毒（poisoning）是指有毒化学物质进入人）是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害体后，达到中毒量而产生全身性损害工业性毒物工业性毒物药药物物农农 药药有毒动物有毒动物 七步蛇七步蛇 河豚毒河豚毒有毒植物有毒植物中毒分类中毒分类 中毒有急性和慢性两大类中毒有急性和慢性两大类急性中毒急性中毒 短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒慢性中毒 长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺长时间吸收小量

3、毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴中毒病因中毒病因工业性中毒 有毒原料、辅料、中间产物、成品有毒原料、辅料、中间产物、成品 保管、使用、运输保管、使用、运输生活性中毒 误食、意外接触有毒物质误食、意外接触有毒物质用药过量、自杀或谋害用药过量、自杀或谋害毒物代谢v 毒物吸收毒物吸收 呼吸道呼吸道：烟、雾、蒸气、气体烟、雾、蒸气、气体 一氧化碳一氧化碳 消化道：消化道：各种毒物经口食入各种毒物经口食入 皮肤粘膜皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药v 代谢解毒代谢解毒 主要在肝通过氧化、还原、水解

4、、结合主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低毒性降低 少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）v 毒物排出毒物排出 大多数毒物由肾排出大多数毒物由肾排出 一部分经呼吸道排出一部分经呼吸道排出 经粪便从消化道排出经粪便从消化道排出 经皮肤排出经皮肤排出 乳汁排出乳汁排出中 毒 机 制局部的刺激腐蚀作用：强酸、强碱强酸、强碱 缺氧：CO CO、氰化物、亚硝酸盐氰化物、亚硝酸盐麻醉作用：神经毒物神经毒物抑制酶的活性：有机磷农药抑制有机磷农药抑制chEchE；氰化氰化物抑制细胞色素氧化酶物抑制细胞色素氧化酶干扰细胞膜或细胞器的生理功能：CCl

5、CCl4 4受体的竞争结合：阿托品阻断毒蕈碱受体阿托品阻断毒蕈碱受体影响毒物作用的因素：影响毒物作用的因素：v（1 1）毒物毒物：毒物的理化性质：毒物的理化性质 中毒途径中毒途径 毒毒物的剂量及接触时间物的剂量及接触时间v（2 2）机体机体：与性别、年龄、生活习惯、营养、健：与性别、年龄、生活习惯、营养、健康状况等有关。康状况等有关。v（3 3）环境环境：温度、湿度、酸碱度等：温度、湿度、酸碱度等 急性中毒的临床表现急性中毒的临床表现v皮肤粘膜：皮肤及口腔粘膜灼伤：如强酸、强皮肤粘膜：皮肤及口腔粘膜灼伤：如强酸、强碱等；发绀：引起氧合血红蛋白不足的毒物可碱等；发绀：引起氧合血红蛋白不足的毒物可

6、产生发绀，如麻醉药可抑制呼吸中枢、亚硝酸盐产生发绀，如麻醉药可抑制呼吸中枢、亚硝酸盐可产生高铁血红蛋白血症而出现发绀；黄疸：可产生高铁血红蛋白血症而出现发绀；黄疸：鱼胆、毒蕈、四氯化碳中毒损害肝脏产生黄疸；鱼胆、毒蕈、四氯化碳中毒损害肝脏产生黄疸；樱桃红：一氧化碳、氰化物。樱桃红：一氧化碳、氰化物。v眼：瞳孔扩大：阿托品、茛菪碱中毒；瞳孔眼：瞳孔扩大：阿托品、茛菪碱中毒；瞳孔缩小：有机磷农药、氨基甲酸酯类杀虫药；视缩小：有机磷农药、氨基甲酸酯类杀虫药；视神经炎：甲醇中毒。神经炎：甲醇中毒。急性中毒的临床表现急性中毒的临床表现v神经系统：昏迷、谵妄、肌纤维颤动、惊厥、瘫神经系统：昏迷、谵妄、肌纤

7、维颤动、惊厥、瘫痪、精神失常等。痪、精神失常等。v呼吸系统：呼吸系统：1 1呼吸气味：酒精中毒有酒味，氰化物呼吸气味：酒精中毒有酒味，氰化物中毒有苦杏仁味，有机磷农药中毒有蒜味；中毒有苦杏仁味，有机磷农药中毒有蒜味；2 2呼吸呼吸加快：水杨酸类引起酸中毒，甲醇兴奋呼吸中枢加快：水杨酸类引起酸中毒，甲醇兴奋呼吸中枢；3 3呼吸减慢：催眠药和吗啡；呼吸减慢：催眠药和吗啡；4 4肺水肿：刺激性肺水肿：刺激性气体、磷化锌、有机磷农药气体、磷化锌、有机磷农药v循环系统：心律失常、心脏骤停等循环系统：心律失常、心脏骤停等急性中毒的临床表现急性中毒的临床表现v泌尿系统：急性肾功衰，出现少尿以至无尿，如泌尿系

8、统：急性肾功衰，出现少尿以至无尿，如鱼胆，四氯化碳等。鱼胆，四氯化碳等。v血液系统：溶血性贫血：如砷化氢等；白细血液系统：溶血性贫血：如砷化氢等；白细胞减少和再障：如氯酶素、化疗药、苯中毒等；胞减少和再障：如氯酶素、化疗药、苯中毒等；出血：如阿司匹林、化疗药等。凝血障碍：出血：如阿司匹林、化疗药等。凝血障碍：如肝素、香豆素类、水杨酸类。如肝素、香豆素类、水杨酸类。v发热：抗胆碱能药（如阿托品）、棉酚等。发热：抗胆碱能药（如阿托品）、棉酚等。实验室检查实验室检查v急性中毒时，应常留取剩余的毒物或可能含毒的急性中毒时，应常留取剩余的毒物或可能含毒的标本，如呕吐物、胃内容物、尿、粪、血标本等标本，如

9、呕吐物、胃内容物、尿、粪、血标本等。必要时进行毒物分析或细菌培养。必要时进行毒物分析或细菌培养。v对于慢性中毒，检查环境中和人体内毒物的存在对于慢性中毒，检查环境中和人体内毒物的存在，有助于确定诊断。，有助于确定诊断。v特殊指标的检测：如特殊指标的检测：如COCO中毒可检测血中的中毒可检测血中的COHbCOHb的的浓度，有机磷中毒可进行血胆碱酯酶活力测定等浓度，有机磷中毒可进行血胆碱酯酶活力测定等。询问询问中毒病史中毒病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑工业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者

10、，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注注 意意 三、诊断三、诊断v1 1毒物接触史：毒物接触史：v2 2临临 床床 表现：表现：v3 3实验室检查：实验室检查：接触性、效应性接触性、效应性v4 4必要时作现场调查：必要时作现场调查：急性中毒诊断中毒病人应注意检查中毒病人应注意检查神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）神志状态（清醒、矇眬、昏迷或谵妄）患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味患者衣物有无药（毒

11、）渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等）结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明明急性中毒诊断中毒病人注意检查中毒病人注意检查注意瞳孔大小，对光反应注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味呼气有无特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以

12、及血压高低情况压高低情况注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛注意有无肌肉颤动及痉挛四、治疗四、治疗 v、治疗原则治疗原则：v 立即终止接触毒物；立即终止接触毒物；v 紧急复苏和对症处理；紧急复苏和对症处理；v 清除体内尚未吸收的毒物；v 应用特效解毒药；应用特效解毒药；v 预防并发症。预防并发症。#优先原则优先原则急性中毒治疗停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物催吐、洗胃、催吐、洗胃、导泻、灌肠导泻、灌肠促进已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液净化利尿、供氧、血液净化血液透析血液透析、血液灌流血液灌流、血浆

13、置换血浆置换特殊解毒药的应用对症治疗立即终止毒物接触立即终止毒物接触v（1 1）将中毒病人尽快撤离中毒环境，终止毒物继）将中毒病人尽快撤离中毒环境，终止毒物继续接触。特别是续接触。特别是COCO或其他毒气吸入中毒病人，应或其他毒气吸入中毒病人，应迅速转移到空气新鲜的地方。迅速转移到空气新鲜的地方。v（2 2）立即清除口腔内的毒物、脱去毒物污染的衣）立即清除口腔内的毒物、脱去毒物污染的衣服。服。v（3 3）皮肤污染：迅速脱掉毒物污染的衣物。应用）皮肤污染：迅速脱掉毒物污染的衣物。应用清水、盐水或稀释肥皂水反复冲洗污染的皮肤，至清水、盐水或稀释肥皂水反复冲洗污染的皮肤，至少少15min15min。

14、v（4 4）眼部污染：用生理盐水或清水）眼部污染：用生理盐水或清水500ml500ml冲洗角膜冲洗角膜151520min20min。酸或碱性化学物污染时，冲洗后应使。酸或碱性化学物污染时，冲洗后应使眼泪眼泪PHPH维持在维持在7.07.0。清除体内尚未吸收的毒物清除体内尚未吸收的毒物v 催吐催吐v 洗胃洗胃 v 导泻导泻 v 灌肠灌肠催催 吐吐v神志清楚且能合作时，饮温水神志清楚且能合作时，饮温水300-500ml300-500ml，然后自，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，反复进行，直到胃内容物完全呕出为止。呕吐，反复进行，直到胃

15、内容物完全呕出为止。也可用药物如吐根糖浆催吐。也可用药物如吐根糖浆催吐。v注意注意：1 1应头侧位，以防胃内容物吸入气管导致窒应头侧位，以防胃内容物吸入气管导致窒息。息。v2 2腐蚀性毒物，催吐可能引起出血或食管、腐蚀性毒物，催吐可能引起出血或食管、胃穿孔，属禁忌。胃穿孔，属禁忌。洗洗 胃胃v时间时间：服毒后：服毒后6h6h内有效，即使超过内有效，即使超过6h6h，多数仍有，多数仍有洗胃的必要。洗胃的必要。v量量：每次：每次200-250ml200-250ml，过多则促使毒物进入肠内，过多则促使毒物进入肠内，加快吸收。总量至少加快吸收。总量至少2-5L2-5L，甚至，甚至6-8L6-8L。v注

16、意注意：v1 1腐蚀性毒物，插胃管可能引起穿孔，属禁忌。腐蚀性毒物，插胃管可能引起穿孔，属禁忌。v2 2惊厥患者插管可能诱发惊厥。惊厥患者插管可能诱发惊厥。v3 3昏迷患者插管易至吸入性肺炎，应慎重。昏迷患者插管易至吸入性肺炎，应慎重。v4 4食管静脉曲张患者也不宜洗胃。食管静脉曲张患者也不宜洗胃。v5 5判断胃管在胃内的方法：插管长度一般距口腔判断胃管在胃内的方法：插管长度一般距口腔50cm50cm；可吸出胃液；向胃管内注气在胃区听到；可吸出胃液；向胃管内注气在胃区听到“咕噜咕噜”声。声。洗胃：洗胃：方法方法：电动洗胃机（：电动洗胃机（12岁）；吊瓶加吸引器洗胃岁）；吊瓶加吸引器洗胃洗胃液种

17、类洗胃液种类：一般用清水，特别是毒物不明时。：一般用清水，特别是毒物不明时。其他：保护剂、吸附剂、溶剂、解毒剂、中和剂、其他：保护剂、吸附剂、溶剂、解毒剂、中和剂、沉淀剂沉淀剂洗胃液选择及注意事项洗胃液选择及注意事项洗胃液洗胃液常见毒物常见毒物注意事项注意事项牛奶、蛋清、植物油牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物腐蚀性毒物液体石蜡液体石蜡汽油、煤油、甲醇等汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物河豚、生物碱及其他多种毒物15000高锰酸钾高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等物等对硫磷中

18、毒禁用对硫磷中毒禁用2%碳酸氢钠碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等硝酸、盐酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水生理盐水砷、硝酸银等砷、硝酸银等石灰水上清液石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等氟化钠、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸钠硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等阿片类、氰化物、高锰酸钾等导导 泻泻v以清除进入肠道内的毒物，一般不用油类泻药，以清除进入肠道内的毒物，一般不用油类泻药，以免促进

19、脂溶性毒物吸收，常用盐类泻药如硫酸以免促进脂溶性毒物吸收，常用盐类泻药如硫酸钠或硫酸镁。常用的泻药有枸橼酸镁、硫酸镁、钠或硫酸镁。常用的泻药有枸橼酸镁、硫酸镁、硫酸钠、磷酸二钠和山梨醇。硫酸钠、磷酸二钠和山梨醇。v注意注意：镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功：镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化锌和有机磷能不全、呼吸抑制、昏迷患者及磷化锌和有机磷中毒晚期患者都不宜使用。中毒晚期患者都不宜使用。灌灌 肠肠v适于口服中毒，超过适于口服中毒，超过6h6h以上，导泻无效者以及抑以上，导泻无效者以及抑制肠蠕动的毒物（如阿片类、颠茄类）。制肠蠕动的毒物（如阿片类、颠茄类）

20、。v高位连续多次灌肠。高位连续多次灌肠。已吸收毒物的排出已吸收毒物的排出v利尿利尿：促进毒物从肾脏排出。急性肾功衰不宜采用。：促进毒物从肾脏排出。急性肾功衰不宜采用。v供氧供氧：COCO中毒，吸氧可促使中毒，吸氧可促使COHbCOHb解离，加速解离，加速COCO排出，排出，高压氧是治疗高压氧是治疗COCO中毒的特效疗法。中毒的特效疗法。v透析透析：12h12h内进行效果好，时间过长，毒物与血浆蛋内进行效果好，时间过长，毒物与血浆蛋白结合，则不易透出。有机磷因具有脂溶性，透析效白结合，则不易透出。有机磷因具有脂溶性，透析效果不好。果不好。v血液灌流血液灌流：因血液中的正常成分如血小板、白细胞、：

21、因血液中的正常成分如血小板、白细胞、凝血因子等也能被装有活性碳的灌流柱吸附排出，故凝血因子等也能被装有活性碳的灌流柱吸附排出，故需监测和补充。需监测和补充。v透析和灌流一般用于中毒严重、血中毒物浓度明显增透析和灌流一般用于中毒严重、血中毒物浓度明显增高、昏迷时间长、有并发症以及经积极治疗而病情日高、昏迷时间长、有并发症以及经积极治疗而病情日趋恶化者。趋恶化者。强化利尿和改变尿液酸碱度强化利尿和改变尿液酸碱度v强化利尿主要用于以原形从肾脏排出的毒物中强化利尿主要用于以原形从肾脏排出的毒物中毒，促使毒物排出。毒，促使毒物排出。v 快速大量补液和利尿：根据血浆电解质和快速大量补液和利尿：根据血浆电解

22、质和渗透压情况选用不同液体。无脑、肺水肿时，渗透压情况选用不同液体。无脑、肺水肿时，每小时补液每小时补液5005001000ml1000ml。同时给予呋塞米。同时给予呋塞米202080mg80mg静脉注射；静脉注射；碱化尿液：弱酸性化合物碱化尿液：弱酸性化合物（如水杨酸、苯巴比妥等）中毒时，用碳酸氢（如水杨酸、苯巴比妥等）中毒时，用碳酸氢钠静脉滴注，尿钠静脉滴注，尿pHpH达达8.08.0能加速毒物排出能加速毒物排出v酸化尿液：弱减性毒物（苯丙胺、士酸化尿液：弱减性毒物（苯丙胺、士的宁、苯环己哌啶）中毒时，使尿液的宁、苯环己哌啶）中毒时，使尿液pH5.0pH5.0能加速毒物排出。应用维生素能加

23、速毒物排出。应用维生素C4C48g/d8g/d或氯化铵或氯化铵2.75mmol/kg2.75mmol/kg，每，每6h6h一一次，静脉输注。次，静脉输注。血液透析血液透析(hemodialysis,HDhemodialysis,HD)v指征主要用于严重中毒、昏迷时间长、常规治疗指征主要用于严重中毒、昏迷时间长、常规治疗病情无好转、毒物吸收后水溶性强、血浆蛋白结病情无好转、毒物吸收后水溶性强、血浆蛋白结合率低和半衰期长时。合率低和半衰期长时。v有些毒物如氯酸盐、重铬酸盐中毒引起急性肾衰有些毒物如氯酸盐、重铬酸盐中毒引起急性肾衰竭时也应行血液透析。竭时也应行血液透析。v脂溶性强的毒物（如短效巴比妥

24、类、导眠能和有脂溶性强的毒物（如短效巴比妥类、导眠能和有机磷杀虫药）透析效果不好。机磷杀虫药）透析效果不好。v血液灌流血液灌流(hemoperfusion,HPhemoperfusion,HP)是指中毒患者的血液是指中毒患者的血液通过装有活性炭或树脂的灌流柱，吸附血中毒物后通过装有活性炭或树脂的灌流柱，吸附血中毒物后，再将血液回输到病人体内的方法。，再将血液回输到病人体内的方法。原理：吸附原理：吸附v适应症适应症：脂溶性、分子量大、蛋白结合率高：脂溶性、分子量大、蛋白结合率高v 优点优点：可同时清除免疫复合物、炎性介质等。：可同时清除免疫复合物、炎性介质等。v 缺点缺点：对维持内环境无用、可同

25、时吸附血液中的：对维持内环境无用、可同时吸附血液中的正常成份。正常成份。血浆置换血浆置换v血浆置换血浆置换(plasma (plasma exchange,PEexchange,PE)是将是将病人血液引入血浆分离器病人血液引入血浆分离器,使血细胞与使血细胞与血浆分离血浆分离,弃去分离出的全部血浆弃去分离出的全部血浆,按比按比例补充一定量的正常新鲜血浆和白蛋白例补充一定量的正常新鲜血浆和白蛋白或血浆代用品、电解质等生理平衡液，或血浆代用品、电解质等生理平衡液，从而达到清除存在于病人血浆与蛋白结从而达到清除存在于病人血浆与蛋白结合的毒性物质的目的。合的毒性物质的目的。特殊解毒剂的应用特殊解毒剂的应

26、用毒物解毒药毒物解毒药有机磷解磷定、阿托品异烟肼维生素B6苯二氮卓类氟马西尼甲醇、乙二醇乙醇、叶酸、4-甲基吡唑-受体阻断药高血糖素硫化氢亚硝酸钠钙通道阻滞药钙氰化物亚硝酸钠、亚硝酸异戊酯、硫代硫酸钠抗胆碱药毒扁豆碱重金属螯合剂镇痛药纳洛酮亚硝酸盐亚甲蓝对乙酰氨基酚乙酰半胱氨酸三环抗抑郁症药碳酸氢钠金属中毒解毒药金属中毒解毒药v此类药物多属螯合剂，可与多种金属形成可溶而此类药物多属螯合剂，可与多种金属形成可溶而稳定的金属螯合物由尿排出。有以下几种：稳定的金属螯合物由尿排出。有以下几种：v铅中毒：依地酸钙钠、二巯丁二钠铅中毒：依地酸钙钠、二巯丁二钠v砷、汞中毒：二巯丙醇、二巯丙磺酸、二巯丁二砷、

27、汞中毒：二巯丙醇、二巯丙磺酸、二巯丁二钠钠对症支持和预防并发症：对症支持和预防并发症：绝大多数毒物中毒并无特殊解毒药，主要是在严密观察、监测下给予对症支持治疗,预防并发症的发生。急性中毒患者应卧床休息、保暖，放置导尿管。静脉输液或鼻饲养，提供热。维持循环容量、纠正电解质和酸碱平衡失常。出现感染或其他并发症（如心力衰竭或肾衰竭）时，积极采取相应有效措施。有机磷杀虫药中毒44概概 述述 有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。发性，且有蒜味。有机磷

28、杀虫药分类有机磷杀虫药分类v剧毒类剧毒类 如甲拌磷如甲拌磷(3911)、内吸磷、内吸磷(1059)、对硫磷、对硫磷(1605)v高毒类高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏v中度毒类中度毒类 乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷高灭磷)v低毒类低毒类 马拉硫磷马拉硫磷代谢途径代谢途径农农药药胃肠道呼吸道皮肤粘膜肝脏肠道肾脏肺农药中毒机理农药中毒机理 -抑制胆碱酯酶的活性抑制胆碱酯酶的活性胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱有机磷乙酰胆碱+有机磷杀虫药中毒发病机制乙酰胆碱乙酰胆碱信使信使生理功能生理功能乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷

29、杀虫药磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶堆积堆积胆碱酯酶可分胆碱酯酶可分真性真性和和假性假性胆碱酯酶胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶、丁酰胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶神经末梢恢复较快神经末梢恢复较快红细胞的乙酰胆碱红细胞的乙酰胆碱酯酶，红细胞再生酯酶，红细胞再生临床表现临床表现:急性胆碱能危象急性胆碱能危象毒蕈碱毒蕈碱(M)(M)样症状样症状烟碱样（烟碱样（N N）症状）症状 中枢神经系统症状中枢神经系统症状M M样症状样症状:(平滑肌痉挛和腺体分平滑肌痉挛和腺体分泌增加泌增加)多汗、流泪、流涎、流涕呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁心跳减慢支气管痉挛和分泌物增加，甚者肺水肿瞳孔缩小N N样症状样症状（横纹肌神经

30、肌肉接头）：肌颤、肌无力、肌麻痹（交感神经节和肾上腺髓质）：血压增高、心跳加快这种作用受循环中枢对血管平滑肌的抑制所掩盖。中枢神经中枢神经系统症状系统症状l头痛、头晕、疲乏、共济失调l烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷特殊临床表现特殊临床表现迟发性多发性神经病迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后常在急性中毒恢复后12w12w开开始发病。始发病。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N N。趾端发麻、疼痛。趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物脚不能着地，手不能触物 2w2w后后 延缓性麻痹足延缓性麻痹足/腕下垂腕下垂机理：机理：农药抑制神经靶酯酶（农药抑制神经靶酯酶（NET

31、NET）并使其老化）并使其老化特殊临床表现特殊临床表现中间综合征中间综合征：发生于中毒后发生于中毒后2496h2496h或或27d27d，在胆碱能危，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近端肌，颅神经-和和所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表现为表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意

32、识障碍，昏迷以致死亡肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡机理机理：不明，推测与神经：不明，推测与神经-肌肉接头功能障碍有关。肌肉接头功能障碍有关。中毒后反跳中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。v 洗胃不彻底，胃肠道内残毒不断吸收再中毒。洗胃不彻底，胃肠道内残毒不断吸收再中毒。v 复能剂、拮抗剂使用不正确，减量或停药过快。复能剂、拮抗剂使用不正确，减量或停药过快。v 某些农药（如某些农药（如16051605、乐果）吸收后，在肝脏氧化成毒性更、乐果）吸收后，在肝脏氧化

33、成毒性更大的成份，再排入肠道吸收。大的成份，再排入肠道吸收。v 农药含某些杂质，引起迟发性肺水肿、呼吸衰竭。农药含某些杂质，引起迟发性肺水肿、呼吸衰竭。对硫磷对硫磷 和和 甲基对硫磷甲基对硫磷对硝基酚对硝基酚尿尿敌百虫敌百虫三氯乙醇三氯乙醇氧化氧化实验室检查v 全血胆碱酯酶活力测定 特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要v 尿中有机磷杀虫药分解产物测定分级依据分级依据轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒M M样症状样症状N N样症状样症状危重表现危重表现（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸（肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿）肌麻痹和脑水肿）胆碱酯酶活力胆碱酯酶活力7070505050

34、5030303030中毒程度分级中毒程度分级有机磷杀虫药中毒诊断是否中毒诊断诊断中毒程度诊断依据诊断依据有机磷农药接触史呼出气、呕吐物有蒜臭味典型的症状和体征全血胆碱酯酶活力下降阿托品试验有机磷杀虫药的治疗v迅速清除毒物v维持病人的呼吸循环功能v尽快应用特效解毒药的 早期、足量、联合、重复用药 胆碱酯酶复活剂 氯磷定 碘解磷定 双复磷 抗胆碱药 阿托品v其它综合治疗胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用用以增加疗效，减少副作用迅速清除毒物迅速清除毒物脱去污染的衣服、清洗污染的皮肤、毛发、指甲反复洗胃：经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持经口中毒者应选用

35、胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷续引流，由于有机磷 中毒存在胃中毒存在胃血血胃及肝肠循胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为环，应小量反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量止，洗胃液总量 10L10L左右，洗胃左右，洗胃 后，可予持续胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。物吸收。导泻洗胃液的选择洗胃液的选择不明毒物种类情况下用清水洗胃乐果、1605、1059在酸性溶液中易氧化而使毒性增加，可选用碳酸氢钠、淡肥皂水等碱性溶液敌百虫敌百虫在碱性溶液中可转变成毒性更强的敌敌畏，应在碱性溶液中可转变成毒性更强的

36、敌敌畏，应选用：选用：500050001:100001:10000的高孟酸钾溶液洗胃的高孟酸钾溶液洗胃 特效解毒药特效解毒药抗胆碱药：阿托品、东莨菪碱胆碱酯酶复能剂：解磷定、氯磷定用药原则：早期、合并、足量、重复、合理抗胆碱药v争夺胆碱受体 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制 对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 对毒蕈碱样症状明显好转阿托品阿托品用量用量轻度：阿托品12mg ih/im,每12小时中度：阿托品24mg im/iv,每30分钟重度：阿托品510mg iv,每1015分钟阿托品阿托品化标准化标准瞳孔扩大口干皮肤干燥、面色潮红肺部罗音消失心率加快（120次/分）（至少应在（至少应

37、在6 6小时内）小时内）使用阿托品出现的问题使用阿托品出现的问题阿托品中毒阿托品依赖处理：处理：减量减量 加大补液量、利尿加大补液量、利尿 降温、镇静对症治疗降温、镇静对症治疗 不能使用新斯的明、毒扁不能使用新斯的明、毒扁豆碱对抗豆碱对抗与阿托品受体上调与阿托品受体上调有关有关,使用东莨菪使用东莨菪碱等替代逐步减量碱等替代逐步减量瞳孔扩大、神志模糊、烦躁瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留不安、抽搐、昏迷和尿潴留抗胆碱新药抗胆碱新药长托宁长托宁(盐酸戊乙奎醚盐酸戊乙奎醚)v 使用简便、安全、长效和疗效确实v 特异性强、作用时间长和毒副作用小v 轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别

38、为1.02.0mg、2.04.0mg和4.06.0mg，根据症状可重复半量v 长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化”概念有所区别胆碱酯酶复活剂v 对解除烟碱样毒作用较为明显对解除烟碱样毒作用较为明显v 用量过大，抑制胆碱酯酶活力用量过大，抑制胆碱酯酶活力v 对已老化的胆碱酯酶无复活作用对已老化的胆碱酯酶无复活作用v 对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同对不同的有机磷杀虫药中毒的疗效也不同 氯磷定和碘解磷定内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷 双复磷敌敌畏 及 敌百虫胆碱酯酶复胆碱酯酶复活活剂剂使胆碱酯酶重新活化使胆碱酯酶重新活化；对抗毒物所致神经

39、肌肉接头阻断作用对抗毒物所致神经肌肉接头阻断作用(抗抗N N样作用样作用)解磷啶氯磷啶轻：0.250.5im,24小时重复一次中：0.50.75im,每小时后重复，共次，或0.25/h静滴维持小时。重：NS20ml静注，后以0.5/h静滴维持轻:0.4+10%GS20ml静注中：0.81.2+10%GS20ml静注，后以0.4/h速度静滴维持重：1.21.6+10%GS20ml静注，后以0.4/h速度静滴维持其它综合治疗其它综合治疗维持水电解质、酸碱平衡维持水电解质、酸碱平衡防治脑水肿防治脑水肿防治肺部感染防治肺部感染镇静剂的应用镇静剂的应用 输新鲜血输新鲜血 6 6中间综合征的防治：以机械通

40、气为主中间综合征的防治：以机械通气为主7 7迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主有机磷杀虫药并发症v主要死因主要死因 肺水肿 呼吸肌麻痹 呼吸中枢衰竭v次要死因次要死因 休克 急性脑水肿 中毒性心肌炎 心脏骤停氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类、有机氮类杀虫药中毒类、有机氮类杀虫药中毒概概 述述 v 病因病因 因生产或使用不当、自服或误服使毒物进入体内v 发病机制发病机制 氨基甲酸酯类杀虫药 毒理与有机磷杀虫药相似，可直接抑制乙酰胆碱酯酶。因其在体内易水解失活，胆碱酯酶活性常于24小时后自行恢复 拟除虫菊酯类杀虫药 选择性抑制神经细胞

41、膜钠离子通道“M”闸门的关闭，使除极化期延长，引起感觉神经反复放电，脊髓中间神经及周围神经兴奋性增强，导致肌肉持续收缩 有机氮类杀虫药（杀虫脒）除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代谢产物的苯胺活性基团还可使正常血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，导致缺氧、发绀和出血性膀胱炎诊断及和急诊处理诊断及和急诊处理杀虫药类型杀虫药类型诊断依据诊断依据治疗要点治疗要点氨基甲酸酯类氨基甲酸酯类呋喃丹、西维因、叶蝉散呋喃丹、西维因、叶蝉散、涕灭威、涕灭威接触史接触史临床表现：临床表现：M M、N N样症状及中枢神经样症状及中枢神经系统症状系统症状实验室及辅助检查：全血胆碱酯酶实验室及辅助检查：全血胆碱酯酶活力降低活力

42、降低清除毒物清除毒物解毒疗法：应用阿托品，忌用胆碱解毒疗法：应用阿托品，忌用胆碱酯酶复活剂酯酶复活剂拟除虫菊酯类拟除虫菊酯类溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯溴氰菊酯、氰戊菊酯、氯氰菊酯氰菊酯接触史接触史临床表现：四肢肌肉震颤、抽搐、临床表现：四肢肌肉震颤、抽搐、角弓反张等角弓反张等清除毒物，病情危重时行血液净化清除毒物，病情危重时行血液净化治疗治疗控制抽搐：地西泮、苯妥英钠控制抽搐：地西泮、苯妥英钠有机氮类有机氮类杀虫脒杀虫脒接触史接触史临床表现：发绀、意识障碍、出血临床表现：发绀、意识障碍、出血性膀胱炎等性膀胱炎等实验室及辅助检查：血中高铁血红实验室及辅助检查：血中高铁血红蛋白含量增加蛋白含量增加清除

43、毒物，病情危重时行血液净化清除毒物，病情危重时行血液净化治疗治疗治疗高铁血红蛋白血症：小剂量亚治疗高铁血红蛋白血症：小剂量亚甲蓝甲蓝对症治疗对症治疗 急性灭鼠剂中毒急性灭鼠剂中毒急性灭鼠剂中毒概述急性灭鼠剂中毒概述 v 灭鼠剂是指可杀死啮齿类动物的化合物 抗凝血类灭鼠剂，如敌鼠钠、溴鼠隆等 中枢神经系统兴奋性灭鼠剂，如毒鼠强、氟乙酰胺等 其他，如无机化合物类（磷化锌）等 v 病因 误食 故意服毒或投毒 生产加工急性灭鼠剂中毒发病机制急性灭鼠剂中毒发病机制v 溴鼠隆（大隆）溴鼠隆（大隆）干扰维生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成 v 毒鼠强（四亚甲基二砜四胺）毒鼠强（四亚甲基二砜四胺）拮抗-氨

44、基丁酸（GABA）受体，导致中枢神经系统过度兴奋 v 氟乙酰胺（敌蚜胺）氟乙酰胺（敌蚜胺）抑制乌头酸酶，三羧酸循环受阻 v 磷化锌磷化锌 抑制细胞色素氧化酶，阻断电子传递，抑制氧化磷酸化，造成组织缺氧 急性灭鼠剂中毒的诊断及急诊处理急性灭鼠剂中毒的诊断及急诊处理灭鼠剂诊断依据治疗要点溴鼠隆接触史临床表现：广泛出血实验室及辅助检查：出凝血时间和凝血酶原时间延长；胃内容物检出溴鼠隆成分清除毒物特效措施：维生素K1 1020mg静注，每34小时一次，24小时总量120mg，疗程一周输新鲜全血毒鼠强接触史临床表现：阵挛性惊厥、癫痫大发作实验室及辅助检查：血、尿及胃内容物中检出毒鼠强成分；心电图有心肌损伤改变清除毒物，病情危重时行血液净化治疗保护心肌，禁用阿片类药物抗惊厥治疗：选用地西泮、苯巴比妥钠、-羟基丁酸钠、二巯丙磺钠等药物氟乙酰胺接触史临床表现：昏迷、抽搐、心脏损害、呼吸和循环衰竭实验室及辅助检查：血、尿柠檬酸及酮体含量增高；胃内容物检出氟乙酰胺；心电图有心肌损伤改变清除毒物：石灰水洗胃保护心肌，昏迷患者尽早行高压氧治疗特效解毒药：乙酰胺2.55.0g肌注，每天3次，疗程57天磷化锌接触史临床表现：呕吐物有特殊蒜臭味，惊厥、昏迷，上消化道出血实验室及辅助检查：血磷升高，血钙降低；血、尿及胃内容物中检出磷化锌及其代谢产物清除毒物：硫酸铜洗胃禁用牛奶、蛋清、油类或高脂食物对症治疗谢 谢