5Why分析法简介及事故分析要求详解课件.ppt

1、主要内容主要内容一、一、5Why分析法简介分析法简介二、二、5Why分析法实施方法分析法实施方法三、三、5Why分析法解决问题的基本步骤分析法解决问题的基本步骤四、四、5Why分析法询问与回答技巧分析法询问与回答技巧五、经典案例五、经典案例六、六、5Why分析法重点要求分析法重点要求一、一、5Why分析法简介分析法简介1、什么是、什么是5Why所谓所谓5Why分析法分析法，又称，又称“5问法问法”，也就是对一个问题点连续，也就是对一个问题点连续以以5个个“为什么为什么”来自问，以追究其根本原因。虽为来自问，以追究其根本原因。虽为5个为什么，但个为什么，但使用时不限定只做使用时不限定只做“5次为

2、什么的探讨次为什么的探讨”，主要是必须找到根本原，主要是必须找到根本原因为止，有时可能只要因为止，有时可能只要3次，有时也许要次，有时也许要10次，如古话所言：打破次，如古话所言：打破砂锅问到底。砂锅问到底。5Why法的关键所在法的关键所在：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，直至找出原有问题的根本原因。直至找出原有问题的根本原因。一、一、5Why分析法简介分析法简介2、5Why分析法由来分析法由来一、一、5Why分析法简介分析法简介这种方法

3、最初是由这种方法最初是由丰田佐吉丰田佐吉提出的；后来，丰田汽车公司在发提出的；后来，丰田汽车公司在发展完善其制造方法学的过程之中也采用了这一方法。作为丰田生产展完善其制造方法学的过程之中也采用了这一方法。作为丰田生产系统（系统（Toyota Production System）的入门课程的组成部分，这）的入门课程的组成部分，这种方法成为其中问题求解培训的一项关键内容。种方法成为其中问题求解培训的一项关键内容。丰田生产系统的设计师大野耐一曾经将五问法描述为：丰田生产系统的设计师大野耐一曾经将五问法描述为：“丰田科学方法的基础丰田科学方法的基础重复五次，问题的本质及其解决办法随即重复五次，问题的本

4、质及其解决办法随即显而易见。显而易见。”目前，该方法在丰田之外已经得到了广泛采用，并且目前，该方法在丰田之外已经得到了广泛采用，并且现在持续改善法（现在持续改善法（Kaizen），精益生产法（），精益生产法（lean manufacturing）以及六西格玛法之中也得到了采用。以及六西格玛法之中也得到了采用。3、使用、使用5Why分析法的目的分析法的目的一、一、5Why分析法简介分析法简介u 5Why分析法分析法不是不是寻找根本原因的寻找根本原因的特殊方法特殊方法 根本原因是与目前的品质问题相关的直接原因。根本原因是与目前的品质问题相关的直接原因。解决根解决根本原因之后，可以迅速地恢复运行。但

5、是，必须从逻辑上用本原因之后，可以迅速地恢复运行。但是，必须从逻辑上用数据证明根本原因。数据证明根本原因。u 5Why分析法是寻找根本原因的管理方法分析法是寻找根本原因的管理方法 根本原因是由于管理体系的不足而导致的原因。除非去根本原因是由于管理体系的不足而导致的原因。除非去除了根本原因，否则问题还有可能不断地发生。除了根本原因，否则问题还有可能不断地发生。二、二、5Why分析法实施方法分析法实施方法5Why从三个层面来实施：从三个层面来实施：一、为什么会发生？从一、为什么会发生？从“制造制造”的角度。的角度。二、为什么没有发现？从二、为什么没有发现？从“检验检验”的角度。的角度。三、为什么没

6、有从系统上预防事故？从三、为什么没有从系统上预防事故？从“体系体系”或或“流程流程”的角度。的角度。每个层面连续每个层面连续5次或次或N次的询问，得出最终结论。只有以次的询问，得出最终结论。只有以上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求上三个层面的问题都探寻出来，才能发现根本问题，并寻求解决。解决。三、三、5Why分析法解决问题的基本步骤分析法解决问题的基本步骤步骤步骤1：识别问题：识别问题在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实

7、。问：我知道什么？问：我知道什么？步骤步骤2：澄清问题：澄清问题方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问：方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问：实际发生了什么？实际发生了什么？应该发生什么？应该发生什么？步骤步骤3：分解问题：分解问题在这一步，如果必要，需要向相关人员调查，将问题分解为小的、独在这一步，如果必要，需要向相关人员调查，将问题分解为小的、独立的元素。立的元素。关于这个问题我还知道什么？关于这个问题我还知道什么？还有其他子问题吗？还有其他子问题吗？1、第一部分：把握现状、第一部分：把握现状步骤步骤4：查找原因要点：查找原因要点现在，焦点集中在查找问题原因的

8、实际要点上。你需要追溯来了解第现在，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。问：一手的原因要点。问：我需要去哪里？我需要去哪里？我需要看什么？我需要看什么？谁可能掌握有关问题的信息？谁可能掌握有关问题的信息？步骤步骤5：把握问题的倾向：把握问题的倾向要把握问题的倾向，问：要把握问题的倾向，问：谁？谁？哪个？哪个？什么时间？什么时间？多少频次？多少频次？多大量？多大量？在问为什么之前，问这些问题是很重要的。在问为什么之前，问这些问题是很重要的。三、三、5Why分析法解决问题的基本步骤分析法解决问题的基本步骤1、第一部分：把握现状、第一部分：把握现状 （续）（续）2、

9、第二部分、第二部分:原因调查原因调查三、三、5Why分析法解决问题的基本步骤分析法解决问题的基本步骤步骤步骤6：识别并确认异常现象的直接原因。：识别并确认异常现象的直接原因。如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜在如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。问：原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。问：这个问题为什么发生？这个问题为什么发生？我能看见问题的直接原因吗？我能看见问题的直接原因吗？如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？我怎么核实最可能的潜在原因呢？我怎么核实最可能的潜在原因呢

10、？我怎么确认直接原因？我怎么确认直接原因？步骤步骤7：使用：使用“5个为什么个为什么”调查方法来建立一个通向根本原因的原因调查方法来建立一个通向根本原因的原因/效果关系链。效果关系链。问：处理直接原因会防止再发生吗？问：处理直接原因会防止再发生吗？如果不能，我能发现下一级原因吗？如果不能，我能发现下一级原因吗？如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？处理这一级原因会防止再发生吗？处理这一级原因会防止再发生吗？如果不能，继续问如果不能，继续问“为什么为什么”直到找到根本原因。在必须处理以防止再

11、发生的原因处停止，直到找到根本原因。在必须处理以防止再发生的原因处停止，问：问：我已经找到问题的根本原因了吗？我已经找到问题的根本原因了吗？我能通过处理这个原因来防止再发生吗？我能通过处理这个原因来防止再发生吗？这个原因能通过以事实为依据的原因这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？效果关系链与问题联系起来吗？这个链通过了这个链通过了“因此因此”检验了吗？检验了吗？如果我再问如果我再问“为什么为什么”会进入另一个问题吗？会进入另一个问题吗？确认你已经使用确认你已经使用“5个为什么个为什么”调查方法来回答这些问题。调查方法来回答这些问题。为什么我们有了这个问题？为什么我们有

12、了这个问题？为什么问题会到达顾客处？为什么问题会到达顾客处？为什么我们的系统允许问题发生？为什么我们的系统允许问题发生？2、第二部分、第二部分:原因调查（续）原因调查（续）三、三、5Why分析法解决问题的基本步骤分析法解决问题的基本步骤步骤步骤8：采取明确的措施来处理问题：采取明确的措施来处理问题使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。问：使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。问：临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问：纠正措施会

13、防止问题发生吗？纠正措施会防止问题发生吗？跟踪并核实结果。问：跟踪并核实结果。问：解决方案有效吗？解决方案有效吗？我如何确认？我如何确认？为什么一为什么分析法检查清单为什么一为什么分析法检查清单为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单。用这个检查清单。2、第二部分、第二部分:原因调查（续）原因调查（续）三、三、5Why分析法解决问题的基本步骤分析法解决问题的基本步骤135Why分析法分析法鱼骨图的结合鱼骨图的结合应用应用三、三、5Why分析法解决问题的基本步骤分析法解决问题的基本步骤通常情况下，在询问

14、为什么的时候，因为是发散性思维，很难把握询通常情况下，在询问为什么的时候，因为是发散性思维，很难把握询问和回答者的在受控范围内。问和回答者的在受控范围内。比如：这个工件为什么尺寸不合格？因为装夹松动；比如：这个工件为什么尺寸不合格？因为装夹松动；为什么装夹松动？因为操作工没装好；为什么装夹松动？因为操作工没装好；为什么操作工没装好为什么操作工没装好?因为操作工技能不足；因为操作工技能不足；为什么技能不足？因为人事没有考评为什么技能不足？因为人事没有考评类似这样的情况，在类似这样的情况，在5Why分析中，经常发现。分析中，经常发现。所以，我们在利用所以，我们在利用5Why进行根本原因分析时，一定

15、要把握好一些基进行根本原因分析时，一定要把握好一些基本原则：本原则：1）回答的理由是受控的；）回答的理由是受控的；2）询问和回答是在限定的一定的流程范围内；）询问和回答是在限定的一定的流程范围内；3）从回答的结果中，我们能够找到行动的方向。）从回答的结果中，我们能够找到行动的方向。四、四、5Why分析法询问与回答技巧分析法询问与回答技巧五、经典案例五、经典案例 （1）丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因问题一：为什么机器停了？问题一：为什么机器停了？答案一：因为机器超载，保险丝烧断了。答案一：因为机器超载，

16、保险丝烧断了。问题二：为什么机器会超载？问题二：为什么机器会超载？答案二：因为轴承的润滑不足。答案二：因为轴承的润滑不足。问题三：为什么轴承会润滑不足？问题三：为什么轴承会润滑不足？答案三：因为润滑泵失灵了。答案三：因为润滑泵失灵了。问题四：为什么润滑泵会失灵？问题四：为什么润滑泵会失灵？答案四：因为它的轮轴耗损了。答案四：因为它的轮轴耗损了。问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？问题五：为什么润滑泵的轮轴会耗损？答案五：因为杂质跑到里面去了。答案五：因为杂质跑到里面去了。经过连续五次不停地问经过连续五次不停地问“为什么为什么”，才找到问题的真正原因和解决的方法，才找到问题的真正原因和解决的方法，

17、在润滑泵上加装滤网。在润滑泵上加装滤网。如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。专家们进一步研究发现，最直接的原因：每天冲洗墙壁所含的清洁剂对建筑物有酸蚀作用。1为什么要冲洗墙壁呢？是因为墙壁上每天都有大量的鸟粪。2为什么会有那么多鸟粪呢？因为大厦周围聚集了很多燕子。3为什么会有那么多燕子呢？因为墙上有很多燕子爱吃的蜘蛛。4为什么会有那么多蜘蛛呢？因为大厦四周有蜘蛛喜欢吃的飞虫 5为什么有这么多飞虫？因为飞虫在这里繁殖特别快。6飞虫

18、在这里繁殖特别快的原因，是这里的尘埃最适宜飞虫繁殖 7为什么这里最适宜飞虫繁殖？因为开着的窗阳光充足，并且华 灯初上，引来大量飞虫聚集在此，超常繁殖解决的办法很简单，只要关上整幢大厦的窗帘，延迟开灯时间解决的办法很简单，只要关上整幢大厦的窗帘，延迟开灯时间华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现华盛顿广场有名的杰弗逊纪念大厦，因年深日久，墙面出现裂纹裂纹节省数千万美元的维修费！杰弗逊大厦至今完好无损节省数千万美元的维修费！杰弗逊大厦至今完好无损五、经典案例五、经典案例 （2）五、经典案例五、经典案例 （3）某生产厂某台设备旁地板上有一滩油，通过某生产厂某台设备旁地板上有一滩油，通过

19、5Why分析法调查真正原因：分析法调查真正原因：Why1：为什么地上会有油？：为什么地上会有油？回答回答1：因为一台机器漏油了。：因为一台机器漏油了。Why2：为什么机器会漏油？：为什么机器会漏油？回答回答2：因为衬垫非预期磨损。：因为衬垫非预期磨损。Why3：为什么衬垫非预期磨损？：为什么衬垫非预期磨损？回答回答3：因为新采购的衬垫质量水平没有达到使用要求。：因为新采购的衬垫质量水平没有达到使用要求。Why4：为什么新采购的衬垫质量水平没有达到使用要求？：为什么新采购的衬垫质量水平没有达到使用要求？回答回答4：因为采购的时候只考虑报价了。：因为采购的时候只考虑报价了。Why5：为什么采购的时

20、候只考虑报价呢？：为什么采购的时候只考虑报价呢？回答回答5：因为采购部门的绩效考核标准太偏重降低短期成本。：因为采购部门的绩效考核标准太偏重降低短期成本。经过连续五次不停地问经过连续五次不停地问“为什么为什么”，找到了问题的真正原因和解决的方法，找到了问题的真正原因和解决的方法，需要需要调整绩效考核指标调整绩效考核指标。通过这种方法，不仅解决了机器漏油的表象问题，还。通过这种方法，不仅解决了机器漏油的表象问题，还可以避免机器因漏油损坏以及对生产造成更大影响的隐患发生。可以避免机器因漏油损坏以及对生产造成更大影响的隐患发生。六、六、5Why分析法重点要求分析法重点要求1、完整的、完整的5Why分

21、析法应用分析法应用a)针对问题，要针对问题，要刨根问底、追根溯源刨根问底、追根溯源，要以问题为导向；，要以问题为导向；b)针对根本原因，要针对根本原因，要针对性提出改进措施针对性提出改进措施，必须明确，必须明确责任人、整责任人、整改期限以及验证人改期限以及验证人；措施优先等级如下：；措施优先等级如下：本质化措施（本质化措施（）制度化措施（制度化措施（）人治化措施（）人治化措施（）c)要要总结经验、体会和感受总结经验、体会和感受，避免同类问题再次发生；，避免同类问题再次发生；d)要要举一反三举一反三，用于其他问题的预防。，用于其他问题的预防。六、六、5Why分析法重点要求分析法重点要求2、事故分析要求、事故分析要求对本单位影响较大的事故要用对本单位影响较大的事故要用5Why5Why方法分析，要求基层人员方法分析，要求基层人员熟熟练掌握并应用练掌握并应用到实际工作中。到实际工作中。分析步骤及要求如下：分析步骤及要求如下：a)a)先找内部原因，再找外部原因；先找内部原因，再找外部原因；b)b)先找主观原因，再找客观原因；先找主观原因，再找客观原因；c)c)举一反三，认真对待，不敷衍、不推诿、不扯皮。举一反三，认真对待，不敷衍、不推诿、不扯皮。