利尿脱水药课件.ppt

1、原原尿尿量量终尿量终尿量(12升升)180180升升尿液生成过程尿液生成过程肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管分泌肾小管分泌肾肾小小球球CA（35）（2）（10）（糖、（糖、AA等有机溶质）等有机溶质）（AQP水通道激活）水通道激活）CO2H2CO3+碳酸酐酶碳酸酐酶=CA近曲小管的重吸收机制近曲小管的重吸收机制（H H+-Na-Na+交换）交换）NaHCO3Na+Na+H+HCO3-H+HCO3-H2CO3H2O+CO2+H2O毛毛细细血血管管ATPNa+-K+-2CL-共同转运系统共同转运系统NaNa+髓袢升支粗段的重吸收机制髓袢升支粗段的重吸收机制（NaNa+-K-K+-

2、2Cl-2Cl-共同转运系统共同转运系统）肾小管腔肾小管腔K+NaNa+2Cl2Cl-K+NaNa+ClCl-K+间液间液Ca2+、Mg2+K+K+Na+ClNa+ClK+Na+Cl同向同向转运体转运体钠泵钠泵K+噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药远曲小管近端远曲小管近端Na+Na+Ca2+Ca2+Ca2+远曲小管远端和集合管重吸收远曲小管远端和集合管重吸收Na+的方式的方式:1、Na+-K+交换交换,受醛固酮的调节受醛固酮的调节 2、H+-Na+交换。交换。（醛固酮促进（醛固酮促进Na+，K+-ATPase及及Na+、K+通道活性）通道活性）集合管集合管Na+Na+K+K+ATP酶酶管腔管腔K+Na+

3、Na+H+概念概念:作用于肾脏，促进电解质和水排泄，使尿量增加作用于肾脏，促进电解质和水排泄，使尿量增加的药物。常用利尿药按效能分为三类：的药物。常用利尿药按效能分为三类：1 1高效利尿药高效利尿药：呋塞米、依他尼酸、利尿酸、布美他尼。呋塞米、依他尼酸、利尿酸、布美他尼。2 2中效能利尿药中效能利尿药：噻嗪类、氯噻酮噻嗪类、氯噻酮3 3低效利尿药：低效利尿药：（1 1）碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺等）碳酸酐酶抑制药，如乙酰唑胺等。（2 2）螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等呋噻米（呋噻米（furosemide，速尿速尿,呋喃苯胺酸）呋喃苯胺酸）布美他尼布美他尼(bumet

4、anide)依他尼酸（依他尼酸（etacrynic acid,利尿酸）利尿酸）（一）高效利尿药（袢利尿剂）（一）高效利尿药（袢利尿剂）可在近曲小管经有机酸分泌机制分泌，随尿以可在近曲小管经有机酸分泌机制分泌，随尿以原形排泄。可与吲哚美辛、丙磺舒竞争近曲小管有原形排泄。可与吲哚美辛、丙磺舒竞争近曲小管有机酸分泌机制。机酸分泌机制。体内过程体内过程血浆蛋白结合率为血浆蛋白结合率为95-99%,T1/2为为1h 药理作用药理作用 抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+-K-K+-2-2 ClCl-同向转运系统同向转运系统降低尿中降低尿中NaNa+、K K+、ClCl-、CaCa2+2+、MgMg

5、2+2+重吸收，重吸收，降低肾的稀释与浓缩功能，降低肾的稀释与浓缩功能，排出大量等渗尿液。排出大量等渗尿液。1 1、抑制水和电解质重吸收、抑制水和电解质重吸收（作用迅速、强大、短暂）作用迅速、强大、短暂）(1)(1)扩张肾血管，增加肾血流量扩张肾血管，增加肾血流量 防治急性肾衰。防治急性肾衰。(2)(2)扩张肺部容量血管扩张肺部容量血管,降低肺毛细血管通透性降低肺毛细血管通透性 减少回心血量，降低减少回心血量，降低CHFCHF左室充盈压，左室充盈压，减轻肺充血。减轻肺充血。2 2、扩张血管、扩张血管抑制抑制PGPG分解酶的活性，使分解酶的活性，使PGEPGE2 2活性增强活性增强 临床应用临床

6、应用 控制水摄入控制水摄入 利尿利尿,脱水脱水增加水排出增加水排出袢利尿药可用于袢利尿药可用于严重水肿严重水肿 ：对心、肝、肾性水肿有效，多用于其它利尿药无效对心、肝、肾性水肿有效，多用于其它利尿药无效的的顽固性水肿顽固性水肿。2.2.急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿3.3.促进毒物排出促进毒物排出：配合输液可加速以原形自尿排出的药物或毒物配合输液可加速以原形自尿排出的药物或毒物排出。排出。4.4.急、慢性肾功能衰竭急、慢性肾功能衰竭：利尿，促有害物质排泄和减轻肾利尿，促有害物质排泄和减轻肾小管变性坏死。小管变性坏死。5.5.高钙血症高钙血症：促进尿钙排出。促进尿钙排出。治疗脑水肿治疗脑水

7、肿机理：机理：由于利尿后血液由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除水肿的消除.1.1.水和电解质紊乱：水和电解质紊乱：血容量降低，低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒（集合血容量降低，低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒（集合管管NaNa+-K-K+、NaNa+-H-H+交换），长期使用应补钾。交换），长期使用应补钾。2.2.胃肠道反应：胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻，可致恶心、呕吐、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡胃及十二指肠溃疡3.3.耳毒性：耳毒性：耳鸣、眩晕或暂时性耳聋（耳毒性：利尿酸耳鸣、眩晕或暂时性耳聋（耳毒性：利尿酸 速尿速尿 布美布美他尼；利尿酸还有可

8、能引起永久性耳聋他尼；利尿酸还有可能引起永久性耳聋)。机制：机制：药物引起药物引起内耳淋巴液电解质成分改变内耳淋巴液电解质成分改变而剂量依赖而剂量依赖性损伤耳蜗基底膜毛细胞。性损伤耳蜗基底膜毛细胞。不良反应不良反应 4.4.高尿酸血症：高尿酸血症：竞争有机酸分泌机制，尿酸排泄减少；痛风禁用。竞争有机酸分泌机制，尿酸排泄减少；痛风禁用。5.5.过敏反应：过敏反应：呋塞米、布美他尼有磺胺结构，磺胺过敏者禁用。呋塞米、布美他尼有磺胺结构，磺胺过敏者禁用。药物相互作用药物相互作用 (1)(1)氯贝丁酯、华法林与速尿竞争血浆蛋白结合部位。氯贝丁酯、华法林与速尿竞争血浆蛋白结合部位。(2)(2)氨基甙类、

9、头孢菌素：增强耳毒性。氨基甙类、头孢菌素：增强耳毒性。(3)(3)消炎痛：减弱其利尿作用（抑制排消炎痛：减弱其利尿作用（抑制排NaNa+）。）。是目前是目前最强最强的利尿药，用量是呋噻米的的利尿药，用量是呋噻米的1/50。临床作为呋噻米的代用品，用于各种顽固性临床作为呋噻米的代用品，用于各种顽固性 水水肿、急性肺水肿以及急、慢性肾衰竭的患者。肿、急性肺水肿以及急、慢性肾衰竭的患者。长期用药引起低血钾、低氯性碱中毒及高尿酸血长期用药引起低血钾、低氯性碱中毒及高尿酸血症。不宜与酸性溶液配伍。症。不宜与酸性溶液配伍。药药 物物 剂量（剂量（mg/d）作用维持时间作用维持时间 氯氯 噻噻 嗪嗪 250

10、1000 612h 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.550 1218h 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 510 2436h 环戊噻嗪环戊噻嗪 0.250.5 2436h 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 50100 24 环环 噻噻 嗪嗪 12 1824 吲达帕胺，吲达帕胺，Indapamide,寿比山，磺胺类寿比山，磺胺类 （二）中效利尿药（二）中效利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)氯噻嗪（氯噻嗪（chlorothiazide）氢氟噻嗪（氢氟噻嗪（hydroflumethiazide）苄氟噻嗪（苄氟噻嗪（bendroflumethiazide）环戊噻嗪（环戊噻嗪（cyclopenthiaz

11、ide）氯噻酮（氯噻酮（chlortalidon）吲达帕胺吲达帕胺 药理作用药理作用 1.1.利尿利尿(温和、持久温和、持久)抑制髓袢升支粗段皮质部（远曲小管前端）抑制髓袢升支粗段皮质部（远曲小管前端）ClCl-Na-Na+同向转运系统同向转运系统（仅影响尿液稀释）；（仅影响尿液稀释）；排排ClCl-、K K+、NaNa+2.2.降压降压3.3.降低尿钙降低尿钙 增强远曲小管对增强远曲小管对CaCa2+2+重吸收重吸收。4.4.抗尿崩症抗尿崩症 1 1）抑制抑制PDE PDE 细胞内细胞内cAMPcAMP增加增加 远曲小管对水的远曲小管对水的 通透性增加。通透性增加。2 2）排出大量）排出大量

12、NaCl NaCl 血浆晶体渗透压降低血浆晶体渗透压降低 饮水饮水 减少减少 尿量减少。尿量减少。（氢氯噻嗪抗尿崩作用通常在用药两天后开始出现）（氢氯噻嗪抗尿崩作用通常在用药两天后开始出现）1.1.各种水肿各种水肿 轻、中度心源性水肿首选。轻、中度心源性水肿首选。2.2.高血压高血压 一线降压药，与其他药物合用。一线降压药，与其他药物合用。3.3.尿崩症尿崩症 肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。肾性尿崩症和加压素无效的中枢性尿崩症。4.4.特发性高尿钙伴肾结石特发性高尿钙伴肾结石 临床应用临床应用 不良反应不良反应 水、电解质紊乱水、电解质紊乱:如低血钾、低血镁如低血钾、低血镁 、低氯碱血

13、症等。、低氯碱血症等。(2)2)高钙血症、高尿酸血症等高钙血症、高尿酸血症等痛风者慎用。痛风者慎用。(3)(3)代谢障碍：代谢障碍：高血糖高血糖:抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用。抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用。高血脂高血脂:血清血清TGTG、LDLLDL升高升高,胆固醇胆固醇,HDLHDL降低降低。（吲达帕胺不影响糖耐量和血脂）吲达帕胺不影响糖耐量和血脂）(4)(4)与磺胺交叉过敏。与磺胺交叉过敏。(5)(5)其他：血氮增高，加重肾功能不良，其他：血氮增高，加重肾功能不良，无尿者禁用无尿者禁用。：安体舒通：安体舒通(螺内酯螺内酯)2.2.：氨苯喋啶：氨苯喋啶特点：保钾利尿药，作用弱、慢、持久。

14、特点：保钾利尿药，作用弱、慢、持久。主要的副作用：高钾血症。主要的副作用：高钾血症。（三）低效利尿药（三）低效利尿药OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO螺内酯螺内酯醛固酮醛固酮竞争性抑制远曲小管和集合管醛固酮受体竞争性抑制远曲小管和集合管醛固酮受体(1)抑制抑制Na+-K+交换，保交换，保K+排排Na+利尿。利尿。(2)利尿作用与体内醛固酮浓度有关，仅当体内醛固酮存在利尿作用与体内醛固酮浓度有关，仅当体内醛固酮存在时才发挥作用；对切除肾上腺的动物无利尿作用。时才发挥作用；对切除肾上腺的动物无利尿作用。螺内酯（螺内酯（amtisterone）氨苯喋啶与阿米洛利氨苯喋啶与

15、阿米洛利直接抑制远曲小管及集合管的直接抑制远曲小管及集合管的K K+-Na-Na+交换，交换，(1)(1)排钠保钾利尿排钠保钾利尿(2)(2)作用比安体舒通强且不受血中醛固酮的影响。作用比安体舒通强且不受血中醛固酮的影响。(1)(1)较少单用，一般较少单用，一般与高、中效利尿药合用防止低血钾。与高、中效利尿药合用防止低血钾。(2)(2)充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。(3)(3)继发性醛固酮增多的肝、肾性水肿。继发性醛固酮增多的肝、肾性水肿。临床应用临床应用(1)(1)高血钾：肾功能不良、糖尿病、老人易发生。高血钾：肾功能不良、糖尿病、老人易发生。(2)(2)螺内酯性激素样作用螺内酯性激素样作

16、用(3)(3)氨苯蝶啶还抑制二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏。氨苯蝶啶还抑制二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏。不良反应不良反应 作用部位作用部位：近曲小管（排钠）。：近曲小管（排钠）。作用及机制作用及机制：抑制碳酸酐酶，抑制碳酸酐酶，从而抑制从而抑制HCOHCO3 3-的重吸收的重吸收使尿中使尿中HCOHCO3 3-、K K+、水排出增加。水排出增加。临床应用临床应用：(1)(1)青光眼：青光眼：抑制血液中抑制血液中HCOHCO3 3-、NaNa+向外分泌、减少房水向外分泌、减少房水 生成，降低眼内压。生成，降低眼内压。(2)(2)预防急性高山病：预防急性高山病：抑制脉络从中抑制脉络从中HCOHCO3

17、 3-、NaNa+向外分泌，向外分泌，减少脑脊液生成。减少脑脊液生成。(3)(3)碱化尿液：碱化尿液：初期有效；长期应用注意补充碳酸氢盐。初期有效；长期应用注意补充碳酸氢盐。(4)(4)纠正过度利尿所致代谢性碱中毒。纠正过度利尿所致代谢性碱中毒。碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）碳酸酐酶抑制药（乙酰唑胺）肾肾小小球球利尿药的作用部位利尿药的作用部位Na+2Cl-K+氨苯喋啶氨苯喋啶呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类乙酰唑胺乙酰唑胺髓质间液渗透压梯度髓质间液渗透压梯度螺内酯螺内酯 呋塞米呋塞米噻嗪类噻嗪类螺内酯螺内酯氨苯蝶啶氨苯蝶啶机制机制抑制抑制K+-Na+-2Cl系统系统抑制皮质段对抑制皮质段对NaCl再吸收

18、再吸收竞争性对抗竞争性对抗醛固酮醛固酮阻滞远曲管、阻滞远曲管、集尿管集尿管Na+通通道道排泄排泄Na+（23%）+（8%）+（3%）+（3%）K+-Cl+HCO30+尿尿+（5060升升/天）天）（补液）（补液）+常用利尿药比较常用利尿药比较 呋塞米呋塞米氢氯噻嗪类氢氯噻嗪类螺内酯螺内酯氨苯蝶啶氨苯蝶啶特点特点快，维持快，维持68h中效中效起效慢起效慢,弱弱弱效弱效适应症适应症严重水肿严重水肿急性脑、急性脑、肺水肿肺水肿急、慢性肾衰急、慢性肾衰某些毒物中毒某些毒物中毒轻度水肿轻度水肿高血压高血压尿崩症尿崩症水肿辅助水肿辅助用药（醛用药（醛固酮固酮时，时，效果好）效果好）水 肿 辅 助水 肿 辅

19、 助用药用药 呋塞米呋塞米氢氯噻嗪类氢氯噻嗪类螺内酯螺内酯氨苯蝶啶氨苯蝶啶不良反不良反应应水与电解质紊乱；水与电解质紊乱；高尿酸血症；高尿酸血症；胃肠道反应；胃肠道反应；耳毒性；耳毒性；水与电解质水与电解质紊乱；紊乱；代谢改变；代谢改变；过敏；过敏；升高血氮；升高血氮；高血高血K K+性激素作性激素作用；用；高血高血K K+；抑 制 二 氢抑 制 二 氢叶 酸 还 原叶 酸 还 原酶 引 起 贫酶 引 起 贫血；血；过敏；过敏；肾结石；肾结石；osmotic diureticsosmotic diuretics。甘露醇、山梨醇、葡萄糖（甘露醇、山梨醇、葡萄糖（50%50%）、尿素）、尿素2.2

20、.利尿作用利尿作用 (1)(1)血容量血容量肾血流量肾血流量滤过滤过不吸收不吸收肾小管肾小管液的渗透压液的渗透压 尿量尿量(2)(2)血容量血容量抗利尿素、醛固酮抗利尿素、醛固酮尿量尿量(3)(3)扩张肾血管扩张肾血管 药理作用药理作用 甘露醇甘露醇（mannitol）脱水脱水静脉注射后，使血浆渗透压升高，组织液向血浆静脉注射后，使血浆渗透压升高，组织液向血浆转移，降低颅内压、眼内压等。转移，降低颅内压、眼内压等。临床应用临床应用 (1)(1)脑水肿脑水肿首选甘露醇首选甘露醇 (2)(2)青光眼青光眼 (3)(3)预防急性肾衰预防急性肾衰:利尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血利尿以维持足

21、够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血 不良反应不良反应 血容量迅速增加血容量迅速增加 a.a.静脉注射过快静脉注射过快,出现眩晕出现眩晕,头痛头痛,视力模糊。视力模糊。b.b.心功不全心功不全,活动性颅内出血者禁用。活动性颅内出血者禁用。1.水肿水肿心性水肿心性水肿 用强心苷用强心苷 +噻嗪类药噻嗪类药保钾利尿药保钾利尿药 肾性水肿肾性水肿 宜低钠饮食宜低钠饮食.卧床休息一般不用利尿药卧床休息一般不用利尿药必要时使用必要时使用肝性水肿肝性水肿 先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药先用醛固酮受体拮抗药，再用噻嗪类药无效时合用无效时合用急性肺水肿和脑水肿急性肺水肿和脑水肿综合措施、静注高效利尿药；综合措施

22、、静注高效利尿药；对于后者，宜与甘露醇合用对于后者，宜与甘露醇合用急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭应早期使用高效利尿药应早期使用高效利尿药利尿脱水药临床应用利尿脱水药临床应用 2.2.慢性心功能不全慢性心功能不全 3.3.高血压高血压 4.4.尿崩症：尿崩症：肾性尿崩症肾性尿崩症噻嗪类利尿药；噻嗪类利尿药；垂体性尿崩症垂体性尿崩症加压素利尿药。加压素利尿药。5.5.特发性高尿钙特发性高尿钙：噻嗪类利尿药。噻嗪类利尿药。6.6.高血钙高血钙：高效利尿药高效利尿药 7.7.加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄：高效利尿药配合输液。高效利尿药配合输液。8.8.青光眼：青光眼：乙酰唑胺、甘露醇。乙酰唑胺、

23、甘露醇。99%的水被再吸收的水被再吸收高、中、低效能利尿药的比较高、中、低效能利尿药的比较 抑制抑制Na+、K+、2Cl-共同转运体共同转运体 药物药物 作用部位作用部位 作用机制作用机制 髓袢升枝粗段髓质和髓袢升枝粗段髓质和皮质部皮质部 噻嗪类噻嗪类髓袢升粗段皮质部远髓袢升粗段皮质部远曲小管开始部位曲小管开始部位 抑制抑制NaCl再吸收再吸收 螺内酯螺内酯 竞争性抑制醛固竞争性抑制醛固酮受体酮受体 远曲小管及集合管远曲小管及集合管 呋塞米呋塞米高效能高效能中效能中效能低效能低效能利尿特点利尿特点 血钾变化血钾变化 强、快、短强、快、短 弱、慢、久弱、慢、久 介于两者之间介于两者之间 尿钾变化尿钾变化