颅脑损伤课件2.ppt

1、Dr Brainnet颅颅 脑脑 损损 伤伤Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 2/112 概概 述述Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 3/112 颅脑损伤的概念颅脑损伤的概念 Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 4/112 颅脑损伤的原因颅脑损伤的原因l颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、的一半左右。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。工矿等

2、事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。跌落伤更多见于儿童。l颅脑损伤主要发生在成年人，好发于颅脑损伤主要发生在成年人，好发于1544岁，平均年龄在岁，平均年龄在3030岁左右，男性为女性的岁左右，男性为女性的两倍。两倍。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 5/112 颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类l颅脑损伤颅脑损伤：包括头皮损伤：包括头皮损伤(scalp injury)、颅骨损、颅骨损伤伤(skull injury)、脑损伤、脑损伤(brain injury)，三者可，三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是单独发生，也可合并存在，

3、中心问题是脑损伤脑损伤。因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。的整体理解。l颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称颅脑损伤常与身体其他部分的损伤复合存在，称为多发伤。为多发伤。l颅脑损伤至今尚无理想的分类方法。颅脑损伤至今尚无理想的分类方法。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 6/112 颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类l按解剖层次分按解剖层次分：头皮损伤、颅骨损伤、颅内损伤：头皮损伤、颅骨损伤、颅内损伤(

4、脑损伤、血肿脑损伤、血肿)l按是否与外界相通分按是否与外界相通分：闭合性损伤、开放性损伤：闭合性损伤、开放性损伤l按脑损伤的病理过程分按脑损伤的病理过程分：原发性脑伤原发性脑伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤：脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤继发性脑伤继发性脑伤：脑水肿、颅内血肿：脑水肿、颅内血肿Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 7/112 颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类l按损伤累及范围分按损伤累及范围分：局灶性损伤局灶性损伤：脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等：脑挫伤、垂体柄损伤、颅神经损伤等弥漫性损伤弥漫性损伤：弥漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺弥

5、漫性轴突损伤、弥漫性脑肿胀、缺氧性脑损伤、弥漫性血管损伤氧性脑损伤、弥漫性血管损伤l按昏迷程度按昏迷程度(Glasgow昏迷计分法昏迷计分法):轻型脑伤轻型脑伤：1315分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在30min内。内。中型脑伤中型脑伤：812分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在30min至至6h 。重型脑伤重型脑伤：37分，伤后昏迷在分，伤后昏迷在6h以上，或在伤后以上，或在伤后24h内意识恶化再次昏迷内意识恶化再次昏迷6h以上者。以上者。有人将其中的有人将其中的3 35 5分者列分者列为特重型。为特重型。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 8/112 G

6、lasgow 昏迷计分法Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 9/112 小结小结：颅脑损伤的分类颅脑损伤的分类颅脑颅脑损伤损伤head injury头皮损伤头皮损伤颅骨损伤颅骨损伤脑损伤脑损伤头皮血肿头皮血肿颅盖骨折颅盖骨折原发性：脑震荡、脑挫裂伤原发性：脑震荡、脑挫裂伤头皮裂伤头皮裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅底骨折颅底骨折继发性：脑水肿、颅内血肿继发性：脑水肿、颅内血肿Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 10/112 第一节第一节头头 皮皮 损损 伤伤(Scalp Injury)头皮挫伤头皮挫伤 头

7、皮裂伤头皮裂伤头皮血肿头皮血肿头皮撕脱伤头皮撕脱伤Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 11/112 头皮解剖图示头皮解剖图示表皮层表皮层 皮下结缔组织层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜层帽状腱膜下层帽状腱膜下层 骨膜层骨膜层骨板骨板 Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 12/112 头皮解剖和特点头皮解剖和特点l表皮层表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。毛发，皮脂腺，损伤后易污染。l皮下结缔组织层皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。致密，血管丰富，伤后出血多。l帽状腱膜层帽状腱膜层：张力较大

8、，覆盖全头，伤口哆开。张力较大，覆盖全头，伤口哆开。l帽状腱膜下层帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。导血管与颅内交通。l骨膜层骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。连接。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 13/112 头皮解剖图示头皮解剖图示血管多且被结缔组织包绕固定，如血管多且被结缔组织包绕固定，如断裂不易回缩，故出血多。断裂不易回缩，故出血多。又叫腱膜又叫腱膜下层，疏下层，疏松，出血松，出血与感染易与感染易扩散扩散Dr Brainnet

9、2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 14/112 头皮血肿头皮血肿(scalp hematoma)l多因钝器伤所致。多因钝器伤所致。l血肿类型血肿类型:皮下血肿皮下血肿(subcutaneous hematoma)帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma)骨膜下血肿骨膜下血肿(subperiosteal hematoma)Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 15/112 头皮血肿临床特点头皮血肿临床特点血肿类型血肿类型 临床特点临床特点 皮下血肿皮下血肿 血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软血肿

10、体积小，位于头皮损伤中央，中心软或凹陷，周边较硬，无波动感或凹陷，周边较硬，无波动感 帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿 血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显感明显 骨膜下血肿骨膜下血肿 血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波波 动感，常伴有颅骨骨折动感，常伴有颅骨骨折 Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 16/112 皮下血肿示意图皮下血肿示意图Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 17/112 皮下血肿示意图皮下血肿示意图Dr

11、 Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 18/112 头皮血肿处理程序头皮血肿处理程序l头皮擦伤头皮擦伤 剪发剪发 清创消毒清创消毒 包扎包扎头皮头皮血肿血肿头皮下血肿头皮下血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜骨膜 下下 血血 肿肿血肿一般较大血肿一般较大触诊有波动感触诊有波动感穿刺抽血穿刺抽血 局部加压包扎局部加压包扎不需特殊处理不需特殊处理 Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 19/112 头皮血肿的处理头皮血肿的处理l小血肿小血肿：12周自行吸收，无需特殊处理。周自行吸收，无需特殊处理。l较大血肿较

12、大血肿：穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血：穿刺抽血加压迫包扎。穿刺无效，血肿不消或增大，切开清除血肿并止血。肿不消或增大，切开清除血肿并止血。l儿童巨大血肿儿童巨大血肿：致贫血者，应输血。：致贫血者，应输血。l警惕颅内血肿警惕颅内血肿：头皮血肿，特别是合并颅骨骨折：头皮血肿，特别是合并颅骨骨折的血肿，要注意并发颅内血肿的可能。的血肿，要注意并发颅内血肿的可能。l血肿感染血肿感染：需切开引流。：需切开引流。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 20/112 头皮裂伤头皮裂伤(scalp laceration)l多由锐器伤所致，裂口大小、深浅不一多由锐

13、器伤所致，裂口大小、深浅不一(与帽状与帽状腱膜层是否破裂有关腱膜层是否破裂有关)。l头皮血供丰富，出血较多，容易休克。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。l按裂伤形态分为按裂伤形态分为:单纯头皮裂伤单纯头皮裂伤复杂头皮裂伤复杂头皮裂伤头皮撕裂伤头皮撕裂伤Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 21/112 头皮裂伤处理头皮裂伤处理l头皮裂伤头皮裂伤剪发剪发消毒清创消毒清创全层缝合头皮全层缝合头皮l处理处理:急救止血急救止血：加压包扎。：加压包扎。清创缝合清创缝合:F争取争取2 24 4小时内清创。小时内清创。F头皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣。头

14、皮缺损可减张缝合、皮下松解或转移皮瓣。F术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。防治感染防治感染：TAT 、抗生素、抗生素Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 22/112 皮下松解术皮下松解术Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 23/112 皮下松解术皮下松解术Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 24/112 头皮撕脱伤头皮撕脱伤(scalp avulsion)l头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤 。l

15、多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。l剧烈疼痛及大量出血，易发生休克，但较少剧烈疼痛及大量出血，易发生休克，但较少合并颅骨骨折或脑损伤。合并颅骨骨折或脑损伤。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 25/112 头皮撕脱伤的头皮撕脱伤的处理处理l急救急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。保留撕脱头皮。l争取争取6 68 8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮

16、再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。l骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。生长后再植皮。l防治感染：防治感染：TAT、抗生素。、抗生素。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 26/112 护理诊断护理诊断/问题问题l疼痛疼痛：与头皮血肿及裂伤有关。：与头皮血肿及裂伤有关。l焦虑焦虑/恐惧恐惧：与头皮损伤及出血有关。：与头皮损伤及出血有关。l皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与头皮裂伤有关。：与头皮裂伤有关。l潜在并发症潜在并发症：感染、休克：感染、休克 。D

17、r Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 27/112 护理目标护理目标l疼痛减轻，不适感逐渐消失。疼痛减轻，不适感逐渐消失。l损伤得到修复，感染得到预防。损伤得到修复，感染得到预防。l精神放松，情绪稳定，能安心接受治疗。精神放松，情绪稳定，能安心接受治疗。l血容量保持相对稳定。血容量保持相对稳定。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 28/112 护理措施护理措施l病情观察病情观察:密切观察密切观察BP、P、R、尿量和神志变化。尿量和神志变化。l伤口护理伤口护理：注意创面有无渗血、有无皮瓣坏死和：注意创面有

18、无渗血、有无皮瓣坏死和感染。感染。l预防感染预防感染：严格无菌操作，观察有无感染征象，：严格无菌操作，观察有无感染征象，遵医嘱应用抗生素、遵医嘱应用抗生素、TATTAT。l心理护理心理护理：给予精神和心理支持，介绍相关医学：给予精神和心理支持，介绍相关医学知识。知识。l对症处理对症处理：必要时给予镇静和镇痛剂，合并脑伤：必要时给予镇静和镇痛剂，合并脑伤者禁用吗啡类药物。者禁用吗啡类药物。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 29/112 第二节第二节颅颅 骨骨 骨骨 折折(skull fracture)Dr Brainnet2023年年2月月10日

19、星期五日星期五Head injury 30/112 颅骨骨折颅骨骨折(skull fracture)l颅骨骨折颅骨骨折(fracture of the skull)是指受暴力作用所是指受暴力作用所致颅骨结构改变致颅骨结构改变 。l临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、临床意义不在颅骨本身，而主要在于并发脑膜、血管、脑和颅神经损伤。血管、脑和颅神经损伤。l分类分类:按部位分按部位分：颅盖骨折和颅底骨折。比例：颅盖骨折和颅底骨折。比例4:14:1按骨折形态分按骨折形态分：线形、凹陷性和粉粹性骨折：线形、凹陷性和粉粹性骨折按骨折是否与外界相通分按骨折是否与外界相通分：开放性与闭合性骨折：开放性与

20、闭合性骨折Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 31/112 颅骨骨折形成机制颅骨骨折形成机制Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 32/112 凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折机理（图示）Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 33/112 颅骨骨折分类（图示）颅骨骨折分类（图示）Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 34/112 凹陷性骨折凹陷性骨折图示图示Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日

21、星期五Head injury 35/112 颅盖骨折颅盖骨折(fracture of skull vault)l线性骨折线性骨折:发生率最高，可单发或多发。发生率最高，可单发或多发。局部压痛、肿胀。局部压痛、肿胀。X X线摄片确诊。线摄片确诊。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。膜外血肿。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。l凹陷骨折凹陷骨折:可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫可触知凹陷区，压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位病征。痫等定位病征。确诊常须

22、确诊常须X X线摄片或线摄片或CTCT。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 36/112 凹陷骨折手术处理凹陷骨折手术处理l原则是手术复位。原则是手术复位。l手术指征手术指征:合并脑损伤或骨折直径合并脑损伤或骨折直径5cm5cm致颅高压致颅高压骨折压迫脑功能区引起神经功能障碍骨折压迫脑功能区引起神经功能障碍非功能区骨折凹陷深度非功能区骨折凹陷深度1cm1cm(小儿小儿0.5cm)开放性粉碎性凹陷骨折开放性粉碎性凹陷骨折静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准静脉窦的骨折手术应谨慎，作好大出血输血准备备Dr Brainnet2023年年2月月10日

23、星期五日星期五Head injury 37/112 凹陷骨折的修复凹陷骨折的修复 l手术操作手术操作:骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。骨折片完整、边缘无重叠者手术整复。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。婴幼儿凹陷骨折，可用胎头吸引器复位。凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，凹陷骨折呈碎片无法复位或碎片刺入脑内者，行碎骨片摘除。行碎骨片摘除。骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时骨折片刺入脑内者，应切开硬脑膜探查，同时将硬脑膜缝合。将硬脑膜缝合。颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术。颅骨缺损者伤后半年作颅骨成形术。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head inju

24、ry 38/112 凹陷骨折的整复凹陷骨折的整复 骨片重叠处钻孔骨片重叠处钻孔 咬除重叠处的骨缘咬除重叠处的骨缘用骨膜起子整复用骨膜起子整复 复位后复位后 骨瓣取骨瓣取下整复下整复Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 39/112 凹陷性骨折手术示意图凹陷性骨折手术示意图Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 40/112 凹陷性骨折手术示意图凹陷性骨折手术示意图Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 41/112 Dr Brainnet2023年年2月月10日

25、星期五日星期五Head injury 42/112 颅底骨折颅底骨折(fracture of skull base)l多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。多间接暴力所致，常为线形骨折，个别凹陷。l硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏而成开放性骨折，可确诊。成开放性骨折，可确诊。l分为分为：颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅后窝骨折Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 43/112 颅底线型骨折示意颅底线型骨折示意 颅底线型骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸多为颅盖骨折延伸到颅底。到

26、颅底。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 44/112 颅前窝骨折颅前窝骨折(fracture of anterior fossa)l骨折累及眶顶及筛骨。骨折累及眶顶及筛骨。l脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦额窦或筛窦)。l眶周皮下及球结膜下淤血引起眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼熊猫眼”征。征。l颅神经损伤颅神经损伤(嗅神经、嗅神经、视神经视神经)。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 45/112 Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五

27、Head injury 46/112 颅中窝骨折颅中窝骨折(fracture of middle fossa)l脑脊液耳漏脑脊液耳漏(累及颞骨岩部累及颞骨岩部)。l鼻出血或脑脊夜鼻漏鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦骨折累及蝶骨，经蝶窦)l颈内动脉海锦窦漏颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。或耳出血。l乳突区乳突区(Battle征征)淤血。淤血。l颅神经损伤颅神经损伤(-):面、面、听。听。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 47/112 颅中窝骨折示意图颅中窝骨折示意图Dr Brainnet20

28、23年年2月月10日星期五日星期五Head injury 48/112 颅后窝骨折颅后窝骨折(fracture of posterior fossa)l颞骨岩部骨折出现颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕征或咽后壁、枕部皮下瘀血部皮下瘀血l枕骨大孔骨折可出现枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤颅神经损伤(少见，少见，、)Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 49/112 小结小结：颅底骨折特点颅底骨折特点颅底各部位骨折特点颅底各部位骨折特点骨折部位骨折部位 迟发淤血斑迟发淤血斑 脑脊液漏脑脊液漏 颅颅N损伤损伤 脑损伤脑损伤 颅前窝颅前窝 眼睑、球结

29、膜下眼睑、球结膜下 鼻漏鼻漏 、额叶底面额叶底面 （熊猫眼征）（熊猫眼征）颅中窝颅中窝 颞部、耳后皮下颞部、耳后皮下 鼻漏鼻漏/耳漏耳漏 、颞极及颞叶颞极及颞叶 底面底面 颅后窝颅后窝 乳突部、枕后皮乳突部、枕后皮 少见少见 、延髓延髓 下、咽后壁下、咽后壁 、Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 50/112 鉴别脑脊液与血液鉴别脑脊液与血液l将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月晕样将血样液体滴于白色滤纸上，血迹外周有月晕样淡红色浸渍圈为脑脊液漏。淡红色浸渍圈为脑脊液漏。l进行血样液体进行血样液体RBC计数并与外周血计数并与外周血RBC比较。比

30、较。l脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试纸测脑脊液含糖而鼻腔分泌物不含糖，用尿糖试纸测定。定。l颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破但鼓颅底骨折伤及颞骨岩部，且骨膜及脑膜已破但鼓膜完整，膜完整，CSF经耳咽管流至咽部而咽下有腥味的经耳咽管流至咽部而咽下有腥味的液体。液体。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 51/112 颅神经损伤的机制颅神经损伤的机制l骨折线通过颅底骨孔，使孔内的神经产生挤压或骨折线通过颅底骨孔，使孔内的神经产生挤压或断裂。断裂。l在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕断，在脑的运动过程中，颅神经遭受牵拉甚或撕断，或与颅骨

31、内面发生摩擦而挫伤。或与颅骨内面发生摩擦而挫伤。l神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时动眼神经在血管之间受压，见于小脑幕切迹疝时动眼神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉之间形成神经被挤压在大脑后动脉和小脑上动脉之间形成的损伤。的损伤。l外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血而发外伤使供应神经的血管损伤，致使神经缺血而发生功能障碍。生功能障碍。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 52/112 颅底骨折的诊断及治疗颅底骨折的诊断及治疗l诊断诊断：主要依据临床表现确诊，：主要依据临床表现确诊，X X线、线、CTCT协助诊断。协助诊断。l治疗治疗:颅底骨

32、折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、CSF CSF 漏。漏。CSFCSF漏漏1 12 2周自愈，周自愈，44周应手术修补硬脑膜。周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及耳鼻出血及CSFCSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。伴伴CSFCSF漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、漏的颅底骨折属于开放伤，均需给予抗生素、TATTAT。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。碎骨片压迫视神经或面神经，应手术去除骨片。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 53/112 护理评估护理评

33、估l健康史健康史：受伤过程：受伤过程暴力性质、大小、方向、着暴力性质、大小、方向、着力点及身体状况，当时有无意识障碍及口鼻流血、力点及身体状况，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等，有无合并伤。流液等，有无合并伤。l身体状况身体状况：症状、体征，注意有无脑脊液漏。：症状、体征，注意有无脑脊液漏。l诊断检查诊断检查：线、：线、CTCT，对脑脊液漏，对脑脊液漏(CSF leak)有有疑问时疑问时,可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。可收集流出液作葡萄糖定量检测来确定。l心理心理-社会状况社会状况：病人对疾病的心理反应，家属：病人对疾病的心理反应，家属对疾病的认识和对患者的关心支持程度。对疾病的认识和

34、对患者的关心支持程度。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 54/112 护理诊断护理诊断/问题问题l疼痛疼痛:与损伤和颅内压增高有关。与损伤和颅内压增高有关。l知识缺乏知识缺乏:缺乏脑脊液外漏护理知识。缺乏脑脊液外漏护理知识。l感知改变感知改变:与颅神经损伤有关。与颅神经损伤有关。l焦虑焦虑/恐惧恐惧:与颅脑损伤和担心治疗效果有关。与颅脑损伤和担心治疗效果有关。l潜在并发症潜在并发症:颅内压增高、颅内低压综合症、颅内颅内压增高、颅内低压综合症、颅内出血、感染等。出血、感染等。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head i

35、njury 55/112 护理目标护理目标l病人疼痛和不适得到减轻。病人疼痛和不适得到减轻。l使病人及家属了解脑脊液外漏的相关护理知识。使病人及家属了解脑脊液外漏的相关护理知识。l病人感知功能障碍得到改善。病人感知功能障碍得到改善。l病人情绪稳定，能配合治疗和护理。病人情绪稳定，能配合治疗和护理。l并发症未发生或发生后得到及时发现和处理。并发症未发生或发生后得到及时发现和处理。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 56/112 护理措施护理措施l观察病情观察病情：意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高：意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高症状、肢体活动情况症

36、状、肢体活动情况l协助做好辅助检查协助做好辅助检查l预防性应用抗生素、预防性应用抗生素、TATTATl疼痛护理疼痛护理：遵医嘱应用镇静、止痛剂：遵医嘱应用镇静、止痛剂l心理护理心理护理Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 57/112 脑脊液外漏的护理脑脊液外漏的护理l维持特定体位：前窝骨折神志清醒者半坐位，昏迷维持特定体位：前窝骨折神志清醒者半坐位，昏迷者抬高床头者抬高床头30cm患侧卧位，中、后窝骨折卧于患侧，患侧卧位，中、后窝骨折卧于患侧，直至停止漏夜后直至停止漏夜后3日。日。l及时清洁外耳道或鼻前庭，每日酒精消毒及时清洁外耳道或鼻前庭，每日

37、酒精消毒23次。次。l鼻、耳不可填塞、冲洗或注入药物。鼻、耳不可填塞、冲洗或注入药物。l禁忌挖耳、抠鼻、从鼻腔吸痰或插胃管禁忌挖耳、抠鼻、从鼻腔吸痰或插胃管,禁忌腰穿。禁忌腰穿。l避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕及用力排便。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤涕及用力排便。l观察和记录脑脊液流出量及有无颅内感染征象。观察和记录脑脊液流出量及有无颅内感染征象。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 58/112 护理评价护理评价l病人疼痛是否得到缓解。病人疼痛是否得到缓解。l能否正确对待损伤所致的反应。能否正确对待损伤所致的反应。l感知功能障碍是否得到改善。感知功能障碍

38、是否得到改善。l能否配合治疗和护理，遵从指导。能否配合治疗和护理，遵从指导。l并发症的发生是否被及时发现和处理。并发症的发生是否被及时发现和处理。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 59/112 健康教育健康教育l指导正确卧位预防颅内感染。指导正确卧位预防颅内感染。l颅骨折骨性愈合需要较长时间：线形骨折，成人颅骨折骨性愈合需要较长时间：线形骨折，成人需需2 25 5年，小儿需年，小儿需1 1年。年。l颅骨缺损，伤后半年左右可作颅骨成形术。颅骨缺损，伤后半年左右可作颅骨成形术。l颅骨缺损注意局部避免碰撞。颅骨缺损注意局部避免碰撞。Dr Brainn

39、et2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 60/112 第三节第三节脑脑 损损 伤伤（brain injury）Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 61/112 病因和分类病因和分类l脑损伤脑损伤(brain injury)：脑膜、脑组织、脑血管及：脑膜、脑组织、脑血管及脑神经受外力作用后所发生的损伤。脑神经受外力作用后所发生的损伤。l病因和分类：病因和分类：根据脑损伤病理改变的先后分根据脑损伤病理改变的先后分F原发性脑损伤原发性脑损伤(primary brain injury)F继发性脑损伤继发性脑损伤(secondar

40、y brain injury)根据伤后脑组织伤后是否与外界相通分根据伤后脑组织伤后是否与外界相通分F开放性脑损伤开放性脑损伤(open brain injury)F闭合性脑损伤闭合性脑损伤(closed brain injury)原发性脑损伤原发性脑损伤:指暴力作用于头部时立即指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤等。伤、原发性脑干损伤等。继发性脑损伤：继发性脑损伤：是指受伤一定时间后是指受伤一定时间后在原发伤的基础上出现的脑受损病变，在原发伤的基础上出现的脑受损病变，主要有脑水肿、颅内血肿。主要有脑水肿、颅内血肿。锐器或火

41、器所致，锐器或火器所致，常伴头皮裂伤、常伴头皮裂伤、颅骨骨折，硬脑颅骨骨折，硬脑膜破裂，有脑脊膜破裂，有脑脊液漏。液漏。钝性物体或间接钝性物体或间接暴力所致，硬脑暴力所致，硬脑膜完整，无脑脊膜完整，无脑脊液漏。液漏。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 62/112 闭合性脑损伤闭合性脑损伤l原因原因：多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所多为交通事故，跌倒，坠落等意外伤及产伤所致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。致。战时见于工事倒压或爆炸冲击伤。l方式方式:直接损伤直接损伤:加速损伤加速损伤 减速损伤减速损伤 挤压伤。挤压伤。间接损伤间接损伤:传

42、递性损伤传递性损伤:如坠落时以臀部或双如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤 甩鞭式甩鞭式损伤损伤 胸部挤压伤时并发的脑损伤。胸部挤压伤时并发的脑损伤。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 63/112 开放性脑损伤开放性脑损伤 l分火器伤与非火器分火器伤与非火器伤两类。伤两类。l火器伤道形状分类火器伤道形状分类 1.1.切线伤切线伤 2.2.盲管伤盲管伤 3.3.颅内反跳伤颅内反跳伤 4.4.颅外反跳伤颅外反跳伤 5.5.贯通伤贯通伤Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head

43、injury 64/112 脑脑损伤机理损伤机理l颅脑损伤通常是多种应力作用的结果颅脑损伤通常是多种应力作用的结果。依暴力作用于头。依暴力作用于头部的方式可分为：直接损伤、间接损伤和旋转损伤。部的方式可分为：直接损伤、间接损伤和旋转损伤。直接损伤直接损伤：外力导致颅骨变形，并使头颅产生加速或减：外力导致颅骨变形，并使头颅产生加速或减速运动，亦可产生直线性或旋转性运动，使脑组织受到速运动，亦可产生直线性或旋转性运动，使脑组织受到压迫、牵拉、滑动及负压吸附等多种应力产生的损伤。压迫、牵拉、滑动及负压吸附等多种应力产生的损伤。间接损伤间接损伤：暴力作用于身体其他部位然后传导致头部造：暴力作用于身体其

44、他部位然后传导致头部造成的脑损伤。成的脑损伤。旋转损伤旋转损伤：外力作用方向没有通过头部轴心，使头颅沿：外力作用方向没有通过头部轴心，使头颅沿其他轴线做旋转，颅底蝶骨嵴、大脑镰、小脑幕的锐利其他轴线做旋转，颅底蝶骨嵴、大脑镰、小脑幕的锐利边缘等导致脑损伤。边缘等导致脑损伤。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 65/112 脑受伤机制脑受伤机制外外力力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力加速性损伤加速性损伤减速性损伤减速性损伤挤压性损伤挤压性损伤挥鞭样损伤挥鞭样损伤传递性损伤传递性损伤胸部挤压伤胸部挤压伤又称创伤性窒息又称创伤性窒息Dr Brainne

45、t2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 66/112 加速性损伤加速性损伤(injury of acceleration)l运动着的物体撞击于运动着的物体撞击于静止状态的头部所发静止状态的头部所发生的脑损伤。生的脑损伤。l如棍棒或石块击伤。如棍棒或石块击伤。l冲击伤冲击伤(impact lesion)受力侧脑损伤。受力侧脑损伤。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 67/112 Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 68/112 减速性损伤减速性损伤(injury of dece

46、leration)l运动着的头部碰到静运动着的头部碰到静止的物体而致伤，如止的物体而致伤，如坠落和跌伤。坠落和跌伤。l除着力部位产生冲击除着力部位产生冲击伤外，常造成着力的伤外，常造成着力的对侧损伤对侧损伤对冲伤对冲伤(contre-coup lesion)Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 69/112 减速运动脑损伤减速运动脑损伤 l粗箭头表示头部粗箭头表示头部运动的方向，细运动的方向，细箭头表示头部受箭头表示头部受到外界物体的抵到外界物体的抵抗抗 Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 70/11

47、2 Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 71/112 Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 72/112 挤压性损伤挤压性损伤(crush injury)l两个不同方向的外力两个不同方向的外力同时作用于头部，使同时作用于头部，使颅骨变形致伤。颅骨变形致伤。l头颅变形引起颅内出头颅变形引起颅内出血。血。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 73/112 挥鞭性损伤挥鞭性损伤(Whiplash injury)l当外力作用于躯干某当外力作用于躯干某部使之急骤加速

48、运动部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交损伤常发生在颅颈交界处。界处。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 74/112 创伤性窒息创伤性窒息(Traumatic asphyxia)l胸部挤压伤，因胸部挤压伤，因胸部胸部受到猛烈的挤压，胸受到猛烈的挤压，胸内压骤然升高，内压骤然升高，上腔上腔静脉逆流入颅，导致静脉逆流入颅，导致脑淤血水肿、点状出脑淤血水肿、点状出血、小血管破裂等。血、小血管破裂等。Dr Brainnet2023年年2月月10日

49、星期五日星期五Head injury 75/112 创伤性窒息创伤性窒息Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 76/112 脑损伤好发部位脑损伤好发部位1.1.前额受力所致的额颞叶伤灶前额受力所致的额颞叶伤灶2.2.颞部受力所致的对侧颞叶伤颞部受力所致的对侧颞叶伤灶灶3.3.枕部受力所致的额颞叶伤灶枕部受力所致的额颞叶伤灶4.4.枕部受力所致的额颞叶伤灶枕部受力所致的额颞叶伤灶 5.5.顶盖部受力所致的颞枕部叶顶盖部受力所致的颞枕部叶内侧伤灶内侧伤灶 Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 77/112

50、脑脑 震震 荡荡(cerebral concussion)头部外伤后出现一过性脑功能障头部外伤后出现一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但碍，无肉眼可见的神经病理改变，但显微镜下可见神经组织结构紊乱。是显微镜下可见神经组织结构紊乱。是最常见的轻度原发性脑损伤。最常见的轻度原发性脑损伤。Dr Brainnet2023年年2月月10日星期五日星期五Head injury 78/112 临床表现临床表现l短暂意识障碍短暂意识障碍：昏迷：昏迷30min 30min l逆行性遗忘逆行性遗忘(retrograde amnesia)：清醒后不能回忆受伤前：清醒后不能回忆受伤前及受伤时的情况。及受伤时