胰岛素泵剂量的调整课件.ppt

1、胰岛素泵应用方法北京军区总医院武晋晓如何算胰岛素泵使用者的基础量和餐前量？1、一直在用胰岛素的患者改用泵2、从未注射过胰岛素的患者改用泵已用胰岛素患者用量计算方法 用泵前总量 75%用泵总量 50%50%基础量总量 餐前量总量 1/24 1/3 1/3 1/3 基础量 早餐 午餐 晚餐泵入胰岛素的分配泵入胰岛素的分配2 2（未用过胰岛素）（未用过胰岛素）n全天胰岛素的总量 =0.44*实际体重（kg）n全天基础量=全天餐前量方法1与方法2计算的基础量不同时，选择较低的那个数值。泵入胰岛素的分配泵入胰岛素的分配2 2（未用过胰岛素）（未用过胰岛素）n血糖水平n胰岛细胞功能n胰岛素抵抗n病史及既往

2、用药n全天所需总量基础量的建立和调整Basal Ratesn调节空腹状态脂肪、碳水化合物、蛋白质的合成和利用n约占体内分泌胰岛素全天总量的40-50%（正常人）n60%患者需要在黎明时增加胰岛素用量n青春期前的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于bolus，40%用于basal rates。胰岛素泵治疗的基础率 四个基础率四个基础率 四四 五基础率五基础率n0Am-3Am 0Am-3Am0Am-3Am 0Am-3Amn3Am-8Am 3Am-8Am3Am-8Am 3Am-8Amn8Am-9Pm 8Am-5Pm8Am-9Pm 8Am-5Pm 9Pm-0Am 9Pm-0Am 5Pm-9

3、Pm 5Pm-9Pm 9Pm-0Am 9Pm-0Amn60%60%患者需要在黎明时增加胰岛素用量患者需要在黎明时增加胰岛素用量调整基础量的原则调整基础量的原则n在血糖之前23小时调整n每次0.1u/hrn黎明现象明显时，可将基础量加倍，特别是5Am7Amn常从划分4个时间段开始以下情况需要调整基础量以下情况需要调整基础量n体重的显著变化:增加或下降5-10%以上n活动量的显著变化n低热量饮食(减肥):basal rates10%-30%n妊娠:3Am basal rates；黎明时23倍（与3Am basal rates 比较）n生病或感染期间：通常需要增加basal ratesn月经：月经前

4、basal rates，月经后可能 basal ratesn合并其他用药：强的松 增加basal rates餐前大剂量和追加量的给予n开始泵治疗时，40-50%basal rates 50-60%bolus 三餐前平均分配；依据餐后2小时血糖调整；餐前血糖受basal rates和bolus的共同影响。碳水化合物碳水化合物/胰岛素比例胰岛素比例n计算公式计算公式 每天碳水化合物（克数）全天胰岛素总量每天碳水化合物（克数）全天胰岛素总量n含义：含义：1u1u胰岛素所利用的碳水化合物的克数胰岛素所利用的碳水化合物的克数n由每个人的胰岛素敏感性决定由每个人的胰岛素敏感性决定n一般为一般为10-15g

5、/1u10-15g/1u，超重或肥胖可达，超重或肥胖可达5g/1u5g/1u，消瘦者，消瘦者为为20g/1u20g/1u胰岛素降血糖系数胰岛素降血糖系数n计算公式计算公式1500/1500/全天全天InsIns总量总量n意义：每意义：每1u1u胰岛素大约可降低的血糖（胰岛素大约可降低的血糖（mg/dlmg/dl）n受以下因素影响：受以下因素影响：DKADKA、肾功能衰竭、使用糖、肾功能衰竭、使用糖皮质激素、体重的显著变化、体力活动皮质激素、体重的显著变化、体力活动Skyler JS et，Diabetes Care 1982低：1u20mg/dl75u/day中：1u30mg/dl50u/da

6、y高：1u60mg/dl25u/dayIns敏感指数Ins用量胰岛素追加剂量n计算公式（实际血糖-目标血糖mg/dl）胰岛素降血糖系数n应用：调节餐前过高或过低血糖时的Bolus；纠正餐后的高血糖胰岛素泵治疗的餐前给药胰岛素泵治疗的餐前给药n 血糖血糖(mmol/lmmol/l)给药时间给药时间 4.0 11.0 11.0 餐前餐前6060分给予分给予特殊问题n食物消化和吸收的速度不同 对血糖的影响也不相同n正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定n高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后1-2小时血糖，下次餐前或睡前血糖恢复正常为了减少高血糖指数的食物对血糖的为了减少高血糖指数的食

7、物对血糖的影响影响n选择低的血糖指数的食物n高血糖指数的食物与脂肪同服n生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收n用Bolus后延长进餐时间早餐后血糖升高早餐后血糖升高适当bolus，并且给予bolus后至少30分钟或更长时间以后进餐早餐含碳水化合物的食物过多basal ratesIns/C比值，bolus黎明现象：升糖激素 Ins抵抗解决方法原因零食后的零食后的bolusbolus过量过量n零食的组成以脂肪、蛋白质为主n其中的碳水化合物没有想象的那么多n一般只需要2.53.5u的额外bolus饮酒饮酒n纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需要额外的bolusn饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精

8、时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。n饮酒时小心计算bolus用量运动时的剂量调整运动时的剂量调整不必调整Ins用量短时间的剧烈活动bolus如果餐后1-3小时内运动停泵超过2-4小时，需要额外皮下注射胰岛素如果暂时停泵，时间不要超过2小时50%basal rates（有时在运动前30-60分钟前开始如果在早餐前或者正餐前4-6小时运动对策情况冬季运动注意事项冬季运动注意事项n保证胰岛素泵的适当温度n冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身n适当减少basal rates 和 bolusn患者女性，患者女性，7070岁，岁，2 2型糖尿病型糖尿病8 8年。年。入院前口服

9、格华止入院前口服格华止0.50.5g 3/g 3/日，达美日，达美康康 80 80mg 3/mg 3/日，拜糖平日，拜糖平 50 50mg 3/mg 3/日日,血血糖空腹糖空腹13.113.1mmolmmol/L/L，餐后餐后2 2小时小时16.5 16.5 mmol/Lmmol/L，HbAlcHbAlc 9.0%9.0%。身高身高175cm175cm，体重体重81kg81kg。病例病例1 12.2.带泵计算带泵计算:根据用泵前的用量计算（血根据用泵前的用量计算（血糖控制可）糖控制可）一日总量体重一日总量体重X0.44X0.44=35.635.636iu36iu 1)1)起始基础量一日总量起始

10、基础量一日总量5050=18iu18iu2)2)餐前大剂量餐前大剂量一日总量一日总量5050=18iu18iu 基础分四段：基础分四段：n0:00-30:00-3:00,0.6u:00,0.6un3:00-8:003:00-8:00；1.0u1.0un8:00-21:00 0.8u8:00-21:00 0.8un21:00-0:0021:00-0:00；0.6u0.6u基础总量基础总量18.4iu18.4iun餐前大剂量餐前大剂量 n 早餐前大剂量早餐前大剂量6 6iu iun 中餐前大剂量中餐前大剂量6 6iu iun 晚餐前大剂量6 6iu iun3.3.要求测八次血糖要求测八次血糖 n

11、早餐前早餐前BG BG 早餐后早餐后2 2小时小时BGBGn 中餐前中餐前BG BG 中餐后中餐后2 2小时小时BGBGn 晚餐前晚餐前BG BG 晚餐后晚餐后2 2小时小时BGBGn 睡前睡前 3 3AmAmn4.4.调整基础量的原则调整基础量的原则-1-1n1)1)基础率的调整应在血糖波动之前基础率的调整应在血糖波动之前2 23 3小时（短效胰岛素）或小时（短效胰岛素）或1 1小时小时（超短效胰岛素）（超短效胰岛素）n2)2)每次调整基础率应增加或减少每次调整基础率应增加或减少0.10.1u/u/小时（尤其对小时（尤其对1 1型病人）型病人）n5.5.调整基础量的原则调整基础量的原则-2-

12、2n6060患者会出现黎明现象，若有该现患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是象时，可将基础量加倍，特别是5 5amam7am7amn临床上基础率常从临床上基础率常从3 35 5段开始段开始 6.胰岛素泵治疗血糖调节胰岛素泵治疗血糖调节n1)调整基础率：调整基础率：n 每餐前每餐前BGBG与前一餐餐后与前一餐餐后2 2小时小时BGBG相相比（睡前比（睡前vsvs晚餐后晚餐后2 2小时、小时、3 3am am vsvs 睡睡前、早餐前前、早餐前 vsvs 3am 3am）n 改变超过改变超过2 2mmolmmol/L/L以上，提前以上，提前2 2到到3 3小时开始增加或减少基础

13、率，以小时开始增加或减少基础率，以0.10.1单位单位/小时增减小时增减n 2天后晚餐后2小时BG为6mmol/L8pm，睡前为10.5mmol/L10pm，凌晨为8.0mmol/L 3am，第二天空腹为5.6mol/L6Am n则8pm-9pm：增加0.2单位/小时；n9pm-0am：不变；n0am-3am：减低0.1单位/小时；n3am-5am：减少0.1单位/小时。n2)2)调整餐前大剂量：调整餐前大剂量：n 取每餐后取每餐后2 2小时小时BGBG与同一餐前与同一餐前BGBG相相n 比较以调整餐前大剂量比较以调整餐前大剂量n 增高增高 加餐前量加餐前量n 平衡平衡 不调整不调整n 减低减

14、低 减餐前量减餐前量 早餐前5.6mmol/l，早餐后2小时10.4mmol/l中餐前9.8mmol/l 中餐后2小时10.0mmol/l晚餐前9.9mmol/l，晚餐后2小时 6.0mmol/ln早餐前 增加 1iun午餐前 不变n晚餐前 减少 1iu入院后情况：时间 1-19 1-21 1-24 1-27 2-5 治疗 格华止 泵 泵 泵 格华止 达美康 36.4iu 40.2iu 46iu 拜糖平 拜糖平 诺和灵N10FBG 13.1 10.8 7.5 5.6 4.9 PBG 16.5 13.2 8.7 7.2 7.2 病例病例2 2n患者男性，65岁。体重65kg,身高175cm,BM

15、I 21.2。糖尿病病程11年,一直口服降糖药治疗.入院时口服拜糖平 50mg 3/日,格列吡嗪 5mg 3/日,空腹血糖控制于7-9mmol/l,餐后2小时血糖控制于9.2-11.0mmol/l.此次因糖尿病合并外科疾病需手术治疗 n入院后即改为三餐前及睡前皮下注射诺和灵R和诺和灵N n用量为:诺和灵R 10iu早餐前皮下注射 诺和灵R 6iu午餐前皮下注射 诺和灵R 8iu晚餐前皮下注射 诺和灵N 4iu早餐前皮下注射监测血糖值:空腹血糖控制于7.6-11.5mmol/l,餐后2小时血糖控制于10.5-15.0mmol/l左右.因患者血糖控制欠佳及术中、术后不能进食故改为胰岛素泵治疗n术中

16、及术后未进食阶段只予小剂量输入基础值胰岛素。比较用泵前后患者血糖控制情况:空腹空腹 早餐后早餐后2 2h h 午餐前午餐前 午餐后午餐后2 2h h 晚餐前晚餐前 晚餐后晚餐后2 2h h 睡前睡前用泵前用泵前 9.0 9.0 14.5 14.5 12.412.4 15.1 10.8 13.1 10.5 15.1 10.8 13.1 10.5 用泵后用泵后 6.5 7.1 4.8 6.9 4.9 7.0 5.4 6.5 7.1 4.8 6.9 4.9 7.0 5.4 应用胰岛素泵前应用胰岛素泵前3 36 69 914141616191921213 36 69 91414161619192121

17、0 04 48 8121216162020时间时间血糖血糖4.34.3 用胰岛素泵后用胰岛素泵后3 36 69 914141616191921213 36 69 914141616191921210 04 48 8121216162020时间时间血糖血糖4.34.3病例病例3 3n王某,18岁，男性，1型糖尿病，使用CSII治疗 他的碳水化合物系数为10克/1单位胰岛素敏感系数为30 mg/dL/1单位目标血糖值120 mg/dLn在自助餐上，他预估可能摄入的碳水化合物为100克，因此他给了10个单位的餐前大剂量（正常波）胰岛素累积胰岛素累积n结果2小时后测血糖为 240 mg/dLn根据胰岛

18、素敏感系数及目标血糖计算:他的补充剂量应该为(240-120)/30=120/30=4 单位0 05050100100150150200200250250餐前餐前餐后2h餐后2h餐后3h餐后3h下餐前下餐前血糖(mg/dl)血糖(mg/dl)10u4u36mg/dl012345678胰岛素剩余胰岛素剩余%2040608010002小时后，王某还有小时后，王某还有63%的胰岛素未发挥作为的胰岛素未发挥作为;10单位单位X0.63=6.3单位单位剩余剩余.如果如果1单位胰岛素能降低单位胰岛素能降低30mg/dL血糖血糖,6.3单位胰岛素可降低他的血糖单位胰岛素可降低他的血糖189mg/dL.如果没

19、有额外的胰岛素，小王的最终血糖将会是如果没有额外的胰岛素，小王的最终血糖将会是240189=51mg/dL.时间：小时处理处理:改为超短效胰岛素改为超短效胰岛素0 05050100100150150200200250250餐前餐前餐后2h餐后2h餐后3h餐后3h下餐前下餐前血糖(mg/dl)血糖(mg/dl)超短效胰岛素超短效胰岛素胰岛素累积胰岛素累积n因此，小王本来已经多给了胰岛素了，补充剂量会更快导致低血糖。n我们之所以没有遇到那么多低血糖的原因是往往在所有胰岛素发挥作用之前我们又进餐了或是吃零食了。病例病例4 4 刘某，女性，50岁，糖尿病史10年，身高166cm,体重85kg,体重指数

20、30.1,入院前诺和灵30R 24iu、22iu,早晚皮下注射,血糖10-16mmol/l。0 03 36 69 914141616191921210 04 48 8121216162020时间时间血糖血糖血糖血糖采用胰岛素泵基础胰岛素总量23.8iu8iu8iu8iu停用胰岛素泵停用胰岛素泵n先停用餐前量,改用拜糖平50mg,口服,血糖平稳n3天后,改为来得时,与基础同等剂量24iu,皮下注射,1/晚n(具体见下图)0 03 36 69 914141616191921210 04 48 8121216162020时间时间血糖血糖血糖血糖拜糖平50mg 3/日来得时来得时24iu停用胰岛素泵病

21、例病例5 5n郭某，男性，82岁，糖尿病史20年，脑梗塞。呛咳，鼻饲胃肠道营养：瑞素1500ml/天，8时-22时持续鼻饲。0 03 36 69 914141616191921210 04 48 8121216162020时间时间血糖血糖血糖血糖n开始给予诺和灵N，皮下注射，40iu，1/早（6：00）诺和灵N鼻鼻 饲饲0 03 36 69 914141616191921210 04 48 8121216162020时间时间血糖血糖血糖血糖采用胰岛素泵采用胰岛素泵基础胰岛素,总量36iu鼻鼻 饲饲病例病例6 6 赵某，女性，50岁，糖尿病史12年，入院前诺和灵30R 40iu、36iu,早晚皮

22、下注射,格华止500mg 3/日口服,空腹血糖12-14mmol/l。应用胰岛素泵前应用胰岛素泵前0 03 36 69 914141616191921210 04 48 8121216162020时间时间血糖血糖血糖血糖0 03 36 69 914141616191921210 04 48 8121216162020时间时间血糖血糖血糖血糖采用胰岛素泵采用胰岛素泵基础胰岛素总量42iu,三餐前各14iu6iu病例病例7 7女，4.5岁，1型糖尿病1年基础：12.6iu餐前：早 中 晚 4iu 3iu 4iu 病例病例8 8 男，58岁，2型糖尿病4年，胃癌，胃大部切除术后予以静脉高营养（3L袋）维持，血糖16.2mmoL/L 袋内以糖：胰岛素=3：1加胰岛素。应用胰岛素泵：只给基础，不加餐前量 调整2天后患者血糖波动在4-7mmoL/L