第二十四章 利尿药和脱水药课件.ppt

1、第二十四章第二十四章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药n目的要求目的要求n1掌握掌握呋塞米、氢氯噻嗪的作用、用途、不呋塞米、氢氯噻嗪的作用、用途、不良反应及其防治良反应及其防治，甘露醇的作用、用途和用甘露醇的作用、用途和用药注意事项药注意事项。n2熟悉熟悉螺内酯、氨苯蝶啶的作用、用途、不螺内酯、氨苯蝶啶的作用、用途、不良反应良反应。n3了解利尿药的分类及作用部位，依他尼酸、了解利尿药的分类及作用部位，依他尼酸、布美他尼与呋塞米的异同点，山梨醇、葡萄布美他尼与呋塞米的异同点，山梨醇、葡萄糖脱水作用的特点及应用。糖脱水作用的特点及应用。第一节第一节 利尿药利尿药n 概述概述 n利尿药是一类作用于肾脏，

2、增加电解质和水利尿药是一类作用于肾脏，增加电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于的排泄，使尿量增多的药物。临床主要用于治疗各种原因引起的水肿。也可用于高血压、治疗各种原因引起的水肿。也可用于高血压、尿路结石等非水肿性疾病的治疗。尿路结石等非水肿性疾病的治疗。一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础一、利尿药作用的肾泌尿生理学基础n尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管重吸尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管重吸收及分泌而实现的（图收及分泌而实现的（图26-1）。现在临床上）。现在临床上应用的利尿药主要影响后两者，尤其对肾小应用的利尿药主要影响后两者，尤其对肾小管重吸收影响最大。管重吸收影响最大。图

3、图26-1图图 26-2 肾的血液循环肾的血液循环一）肾小球滤过一）肾小球滤过n血液流经肾小球、除蛋白质和血细胞外，其血液流经肾小球、除蛋白质和血细胞外，其他成分均可滤过而形成原尿。他成分均可滤过而形成原尿。n原尿原尿(180L/日日)终尿终尿(12L/日日)n提示单纯增加肾小球滤过的药物临床实际意提示单纯增加肾小球滤过的药物临床实际意义不大。义不大。99%肾小管重吸收肾小管重吸收二）肾小管和集合管的重吸收与分泌二）肾小管和集合管的重吸收与分泌n1近曲小管近曲小管 重吸收重吸收Na+量占原尿量占原尿Na+量的量的60%70%，H2O、Cl-随随Na+被动重吸收被动重吸收n 钠泵钠泵n此段内尚有

4、丰富的此段内尚有丰富的碳酸酐酶碳酸酐酶，可生成，可生成H+和和HCO3-，通过通过H+-Na+交换，交换，Na+重吸收重吸收肾小管细胞分泌肾小管细胞分泌在肾小管细胞内在肾小管细胞内+HCO3-NaHCO3入血入血nH2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-碳酸酐酶碳酸酐酶利尿作用利尿作用 但利尿作但利尿作用弱，且又排出用弱，且又排出HCO3而致代谢性酸中毒，故而致代谢性酸中毒，故现已少用。现已少用。Na+乙酰唑胺乙酰唑胺（-）n目前尚无高效的作用于近曲小管的利尿药，目前尚无高效的作用于近曲小管的利尿药，原因是药物抑制了近曲小管原因是药物抑制了近曲小管Na+的重吸收后，的重吸收后，使近曲小管腔内

5、原尿增多，小管有所扩张，使近曲小管腔内原尿增多，小管有所扩张，原尿吸收面积增大，尿流速度减慢而停留时原尿吸收面积增大，尿流速度减慢而停留时间延长，从而近曲小管本身出现代偿性重吸间延长，从而近曲小管本身出现代偿性重吸收，同时近曲小管以下各段肾小管也出现代收，同时近曲小管以下各段肾小管也出现代偿性重吸收增多现象。偿性重吸收增多现象。n2、髓袢、髓袢n 降支降支n 细段细段n 升支升支n n 粗段粗段 与利尿药作用关系密切与利尿药作用关系密切n 髓袢升支粗段髓质部和皮质部重吸收髓袢升支粗段髓质部和皮质部重吸收Na+量量n 占原尿占原尿Na+量的量的30%35%n Na+-K+-2Cl-同向转运系统同

6、向转运系统图图26-3Ca2+、Mg2+本转运系统可将本转运系统可将2个个Cl-，1个个Na+和和1个个K+同向由肾小管转运到同向由肾小管转运到细胞内，其驱动力来细胞内，其驱动力来自间液侧自间液侧Na+、K+-ATP 酶对酶对Na+的泵出的泵出作用所造成的作用所造成的Na+浓浓度差的势能。进入细度差的势能。进入细胞内的胞内的Cl-，通过间液，通过间液侧离开细胞，侧离开细胞，K+则沿则沿着腔膜侧的钾通道进着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成入小管腔内，形成K+的再循环。的再循环。n Na+、Cl-主动重吸收主动重吸收 H2O通透性极低通透性极低 当尿液流经髓袢当尿液流经髓袢 升支时，随着升支时，随

7、着NaCl的重吸的重吸收，管腔内尿液收，管腔内尿液 逐渐由高渗变为低渗逐渐由高渗变为低渗低渗尿（低渗尿（尿的稀释过程尿的稀释过程）肾对尿液的稀释功能肾对尿液的稀释功能n同时，同时，NaCl被重吸收到髓质间质，对维持被重吸收到髓质间质，对维持髓髓质间质质间质的的高渗状态高渗状态十分重要，这将直接影响十分重要，这将直接影响髓质部位的集合管在抗利尿激素（髓质部位的集合管在抗利尿激素（ADH）作）作用下对水的重吸收。（正常集合管在用下对水的重吸收。（正常集合管在ADH作作用下，经髓质时，由于管腔内液体与高渗髓用下，经髓质时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差，水就能按管内、外渗质间存在着渗透压差

8、，水就能按管内、外渗透压差而扩散出集合管，大量水被重吸收，透压差而扩散出集合管，大量水被重吸收，这就是这就是肾对尿液的浓缩功能肾对尿液的浓缩功能。）。）n综上所述，当髓袢升支粗段髓质部和皮质部综上所述，当髓袢升支粗段髓质部和皮质部对对NaCl的重吸收被抑制时，肾的稀释功能与的重吸收被抑制时，肾的稀释功能与浓缩功能都降低，可排出大量渗透压较正常浓缩功能都降低，可排出大量渗透压较正常尿为低的尿液。尿为低的尿液。高效能利尿药高效能利尿药呋塞米等抑制呋塞米等抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na+-K+-2Cl-同同向转运系统，向转运系统，NaCl的重吸收，的重吸收，肾的稀释功肾

9、的稀释功能与浓缩功能，产生强大的利尿作用。能与浓缩功能，产生强大的利尿作用。n3远曲小管及集合管远曲小管及集合管 n重吸收重吸收Na+量占原尿量占原尿Na+量的量的5%10%。n远曲小管初段远曲小管初段n Na+-Cl-同向转运系统同向转运系统n H2O通透性低通透性低n远曲小管远段和集合管远曲小管远段和集合管 n H+-Na+交换交换 碳酸酐酶碳酸酐酶n K+-Na+交换交换 醛固酮调节醛固酮调节n中效能利尿药中效能利尿药噻嗪类等作用于远曲小管初段，噻嗪类等作用于远曲小管初段，（-）Na+-Cl-同向转运系统，同向转运系统，NaCl的重吸收，的重吸收，肾的稀释功能而产生利尿作用。肾的稀释功能

10、而产生利尿作用。n低效能利尿药低效能利尿药作用于远曲小管远段和集合管，作用于远曲小管远段和集合管，通过拮抗醛固酮作用（如螺内酯）或直接抑通过拮抗醛固酮作用（如螺内酯）或直接抑制制K+-Na+交换（如氨苯蝶啶等），引起保钾交换（如氨苯蝶啶等），引起保钾排钠而利尿。排钠而利尿。n常用利尿药按它们的利尿效能分为三类：常用利尿药按它们的利尿效能分为三类：n1高效能利尿药高效能利尿药 主要作用于髓袢升支粗段主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，排髓质部和皮质部，排Na+量达原尿的量达原尿的20%以上。以上。有呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。有呋塞米、依他尼酸、布美他尼等。n2中效能利尿药中效能利尿药 主要

11、作用于远曲小管初段主要作用于远曲小管初段（皮质部），排（皮质部），排Na+量达原尿的量达原尿的5%10%。包。包括噻嗪类及氯噻酮等。括噻嗪类及氯噻酮等。n3低效能利尿药低效能利尿药 主要作用于远曲小管和集主要作用于远曲小管和集合管，排钠合管，排钠Na+量为原尿的量为原尿的5%以下。包以下。包 括螺内酯、氨苯蝶啶及阿米洛利等。括螺内酯、氨苯蝶啶及阿米洛利等。二、利尿药的分类二、利尿药的分类三三、常用的利尿药、常用的利尿药n一）高效能利尿药一）高效能利尿药n呋塞米（呋塞米（furosemide，速尿），速尿）n体内过程体内过程n口服口服易吸收，生物利用度易吸收，生物利用度50%70%，约，约2h血

12、血药浓度可达高峰，维持药浓度可达高峰，维持68h；静注静注约约5min起起效，效，30min可达高峰，维持可达高峰，维持 46h。约。约98%与与血浆蛋白结合，大部分以原形通过肾小球滤过血浆蛋白结合，大部分以原形通过肾小球滤过和近曲小管分泌排泄。因排泄较快，和近曲小管分泌排泄。因排泄较快，反复给药反复给药不易在体内蓄积不易在体内蓄积。n药理作用药理作用n 利尿作用利尿作用迅速、强大而短暂迅速、强大而短暂n作用机制作用机制：通过：通过抑制髓袢升支粗段髓质部和皮抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部质部Na+-K+-2Cl-同向转运系统同向转运系统，NaCl 的重的重吸收，吸收，肾对尿液的肾对尿液的稀释稀

13、释和和浓缩浓缩功能而发挥利功能而发挥利尿作用。尿作用。n增加增加K+的排泄的排泄（远曲小管（远曲小管K+-Na+交换交换）n增加肾血流量增加肾血流量 i.v.可可肾血流量肾血流量30%n临床应用临床应用n1严重心、肝、肾性水肿严重心、肝、肾性水肿 一般不作首选药，一般不作首选药，用于其他利尿药无效的严重水肿用于其他利尿药无效的严重水肿。n2急性肺水肿急性肺水肿和和脑水肿脑水肿强大利尿强大利尿回心血量回心血量减轻左心前负荷减轻左心前负荷 扩张血管（小扩张血管（小V、A）外周阻力外周阻力减轻左减轻左心心 后负荷后负荷 呋塞米的强大利尿作用，使血液浓缩，血浆渗呋塞米的强大利尿作用，使血液浓缩，血浆渗

14、透压增高，有助于消除脑水肿。透压增高，有助于消除脑水肿。+甘露醇甘露醇n3肾功能衰竭肾功能衰竭n 强大、迅速利尿作用强大、迅速利尿作用使阻塞的肾小管不断使阻塞的肾小管不断得到冲洗，从而防止肾小管萎缩、坏死；得到冲洗，从而防止肾小管萎缩、坏死；n 扩张肾血管，扩张肾血管，血管阻力血管阻力肾血流量肾血流量改善改善肾缺血。肾缺血。n对其他药无效的对其他药无效的慢性肾衰竭慢性肾衰竭，近年来用大剂量，近年来用大剂量呋塞米静滴治疗取得较好疗效，可使尿量增加，呋塞米静滴治疗取得较好疗效，可使尿量增加，水肿减轻。水肿减轻。n 急性急性少尿性少尿性肾肾功能功能衰衰竭竭早期早期，静注呋塞米有较好的防治作用。静注呋

15、塞米有较好的防治作用。n4加速毒物排泄加速毒物排泄 配合输液可加速毒物随尿配合输液可加速毒物随尿排出。常用于经肾排泄的长效巴比妥类、水排出。常用于经肾排泄的长效巴比妥类、水杨酸类等药物中毒时的抢救。杨酸类等药物中毒时的抢救。n5其他其他 可用于高钾血症、高钙血症、高血可用于高钾血症、高钙血症、高血压危象等。压危象等。n不良反应不良反应n1水和电解质紊乱水和电解质紊乱 过度利尿引起，最常见过度利尿引起，最常见n主要表现为主要表现为低血容量低血容量、低血钾低血钾、低血钠低血钠、低氯低氯性碱血症性碱血症。其中。其中低血钾症最为多见低血钾症最为多见，应注意及，应注意及时补钾或与留钾利尿药合用防治之。长

16、期应用时补钾或与留钾利尿药合用防治之。长期应用也可引起低血镁。也可引起低血镁。n2耳毒性耳毒性 大量快速大量快速i.v.可引起眩晕、耳可引起眩晕、耳鸣、听力鸣、听力或暂时性耳聋。或暂时性耳聋。n3胃肠反应胃肠反应 常见有恶心、呕吐、上腹部不常见有恶心、呕吐、上腹部不适及胃肠出血等，宜饭后服用。适及胃肠出血等，宜饭后服用。这可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变，这可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变，使耳蜗管内基底膜毛细胞受损有关。使耳蜗管内基底膜毛细胞受损有关。适量适量 i.v.不要太快不要太快 避免与避免与氨基苷类抗氨基苷类抗生素生素等合用等合用。n4高尿酸血症高尿酸血症 由于利尿后血容

17、量由于利尿后血容量，使尿，使尿酸经近曲小管的重吸收酸经近曲小管的重吸收，同时呋塞米经近曲，同时呋塞米经近曲小管分泌排泄时，可竞争性抑制尿酸的排泄，小管分泌排泄时，可竞争性抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症。痛风病人慎用。引起高尿酸血症。痛风病人慎用。n5其他其他 少数人可发生少数人可发生粒细胞粒细胞、血小板、血小板、溶血性贫血、过敏间质性肾炎溶血性贫血、过敏间质性肾炎等。久用尚可等。久用尚可引起引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎高血糖、高血脂、急性胰腺炎等。糖尿等。糖尿病、高脂血症、冠心病患者及早孕妇女慎用。病、高脂血症、冠心病患者及早孕妇女慎用。n布美他尼（布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）

18、，丁苯氧酸）n本品与呋塞米均为磺胺类利尿药，本品与呋塞米均为磺胺类利尿药，具有高效、具有高效、速效、短效和低毒速效、短效和低毒的的特点特点。利尿强度为呋塞米。利尿强度为呋塞米的的 4060倍倍。用于各种顽固性水肿及急性肺水。用于各种顽固性水肿及急性肺水肿等；对急、慢性肾功能衰竭尤为适宜；对用肿等；对急、慢性肾功能衰竭尤为适宜；对用呋塞米无效的病例仍有效。不良反应似呋塞米呋塞米无效的病例仍有效。不良反应似呋塞米但较小。但较小。n依他尼酸（依他尼酸（etacrynic acid，利尿酸），利尿酸）n利尿作用、临床应用与呋塞米类似。但由于利尿作用、临床应用与呋塞米类似。但由于毒性较大毒性较大，临床现

19、已少用临床现已少用。但对磺胺类利尿。但对磺胺类利尿药过敏者，可选用本品。药过敏者，可选用本品。n二）中效能利尿药二）中效能利尿药n包括包括噻嗪类和氯噻酮噻嗪类和氯噻酮。噻嗪类利尿药是临床。噻嗪类利尿药是临床上常用的一类利尿药，本类药物有氯噻嗪、上常用的一类利尿药，本类药物有氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪。氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪。本类药物作用相似，效能相同。其主要区别本类药物作用相似，效能相同。其主要区别是作用开始时间、峰值时间和维持时间不同，是作用开始时间、峰值时间和维持时间不同，其中以其中以氢氯噻嗪氢氯噻嗪最为常用最为常用。氯噻酮虽不属噻。氯噻酮虽不属噻嗪类，

20、但其药理作用等均与噻嗪类相似。嗪类，但其药理作用等均与噻嗪类相似。n氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双，双氢克尿噻）氢克尿噻）n体内过程体内过程 n口服口服吸收良好，吸收良好，12h出现利尿作用，出现利尿作用，46h血血中浓度达高峰，可维持中浓度达高峰，可维持612h。药物分布以肾。药物分布以肾最多，肝次之，易透过胎盘进入胎儿体内。最多，肝次之，易透过胎盘进入胎儿体内。大部分以原形通过近曲小管分泌及肾小球滤大部分以原形通过近曲小管分泌及肾小球滤过而排泄。过而排泄。n作用、用途作用、用途n1利尿作用利尿作用 抑制远曲小管初段（髓袢升支粗抑制远曲小管初段（髓袢升支粗段皮

21、质部）段皮质部）Na+-Cl-同向转运系统同向转运系统，NaCl的重的重吸收而产生利尿作用。吸收而产生利尿作用。n 远曲小管远曲小管K+-Na+交换交换n 增加增加K+的排泄的排泄n （-）碳酸酐酶）碳酸酐酶 H+-Na+交换交换n用于各种水肿用于各种水肿 对心性水肿疗效较好，可对心性水肿疗效较好，可作作轻、中度心性水肿的轻、中度心性水肿的首选药首选药。对肾性水肿。对肾性水肿的疗效与肾功能损害程度有关，损害轻者疗的疗效与肾功能损害程度有关，损害轻者疗效较好，重者较差。当与强心苷合用治疗心效较好，重者较差。当与强心苷合用治疗心性水肿时，应注意补充钾盐。性水肿时，应注意补充钾盐。n2抗利尿作用抗利

22、尿作用 尿崩症（肾性尿崩症及加尿崩症（肾性尿崩症及加n 压素无效的中枢性尿崩症）压素无效的中枢性尿崩症）n 对正常人无效对正常人无效n作用机制：作用机制：可能是通过（可能是通过（-）磷酸二酯酶，）磷酸二酯酶，远曲远曲小管和集合管细胞内小管和集合管细胞内cAMP的含量，从而的含量，从而远曲远曲小管及集合管对水的通透性，使水重吸收小管及集合管对水的通透性，使水重吸收。同。同时由于排时由于排Na+，血浆渗透压，血浆渗透压，病人口渴感而使病人口渴感而使饮水量饮水量，从而使尿量，从而使尿量。n3降压作用降压作用 通过排钠利尿，既使血容量通过排钠利尿，既使血容量，又使外周血管阻力又使外周血管阻力，从而发挥

23、温和而持久的，从而发挥温和而持久的降压作用（详见抗高血压药）降压作用（详见抗高血压药）n 临床常作临床常作基础降压药基础降压药n4特发性高尿钙伴肾结石特发性高尿钙伴肾结石 远曲小管对远曲小管对Ca2+重吸收，尿重吸收，尿Ca2+排出排出n可用于原发性甲状旁腺功能亢进和高尿可用于原发性甲状旁腺功能亢进和高尿n 钙引起的肾结石钙引起的肾结石n不良反应不良反应n1电解质紊乱电解质紊乱 如低血钾、低血镁、低氯性碱血如低血钾、低血镁、低氯性碱血症等。以症等。以低血钾最常见低血钾最常见。应适当补充钾盐或合用。应适当补充钾盐或合用保钾利尿药防治之。保钾利尿药防治之。n2升高血糖升高血糖（-）胰岛素原转变为胰

24、岛素，使胰）胰岛素原转变为胰岛素，使胰岛素分泌岛素分泌；（；（-）肝细胞内磷酸二酯酶，使）肝细胞内磷酸二酯酶，使cAMP中介的糖原分解中介的糖原分解有关。糖尿病患者慎用。有关。糖尿病患者慎用。n3高尿酸血症高尿酸血症 因利尿后血容量因利尿后血容量，使尿酸经，使尿酸经近曲小管的重吸收近曲小管的重吸收，同时本品经近曲小管分，同时本品经近曲小管分泌排泄时，可竞争性抑制尿酸的排泄导致血中泌排泄时，可竞争性抑制尿酸的排泄导致血中尿酸浓度尿酸浓度。痛风患者慎用，宜与促进尿酸排。痛风患者慎用，宜与促进尿酸排泄的氨苯蝶啶合用。泄的氨苯蝶啶合用。n4其他其他 长期应用可引起长期应用可引起高脂血症高脂血症。因促进

25、远。因促进远曲小管对曲小管对Ca2+的重吸收，久用偶致的重吸收，久用偶致高血钙高血钙。偶致皮疹、光敏性皮炎等偶致皮疹、光敏性皮炎等过敏反应过敏反应。三）低效能利尿药三）低效能利尿药n螺内酯（螺内酯（spironolactone，安体舒通），安体舒通）n作用、用途作用、用途n利尿作用利尿作用缓慢缓慢、弱弱而而持久持久n机制：机制：醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂n与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞内醛固酮与醛固酮竞争远曲小管和集合管细胞内醛固酮受体，拮抗醛固酮发挥受体，拮抗醛固酮发挥保钾排钠保钾排钠而利尿而利尿n常与噻嗪类合用于常与噻嗪类合用于伴醛固酮增高伴醛固酮增高的的顽固性顽固性水肿水肿，如肝硬化腹水

26、、肾病综合症等，如肝硬化腹水、肾病综合症等口服口服1天天开始显效，开始显效，23天天达高峰，停药后可持续达高峰，停药后可持续23天天n不良反应不良反应 n久用久用高血钾高血钾，尤肾功能不全时易发生，尤肾功能不全时易发生，故故肾功能不全及血钾偏高者禁用肾功能不全及血钾偏高者禁用。n还有还有性激素样副作用性激素样副作用，可引起男性乳房增大、，可引起男性乳房增大、性功能障碍，以及女性多毛、月经紊乱等，性功能障碍，以及女性多毛、月经紊乱等，停药后可自行消失。停药后可自行消失。n氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterene，三氨蝶呤），三氨蝶呤）n作用、用途作用、用途n 利尿作用利尿作用较螺内酯快、短而略

27、强较螺内酯快、短而略强n机制机制：n通过直接（通过直接（-）远曲小管和集合管的）远曲小管和集合管的Na+-K+交交换，产生换，产生保钾排钠保钾排钠的利尿作用的利尿作用n常与中效或强效能利尿药合用于常与中效或强效能利尿药合用于各种顽各种顽固性水肿或腹水固性水肿或腹水。尤适用于伴有痛风病人的尤适用于伴有痛风病人的利尿利尿口服后口服后12h起效，起效，46h达峰，持续达峰，持续1216h因能促进尿酸排泄因能促进尿酸排泄n不良反应不良反应n 久用可致高血钾久用可致高血钾，故，故肾功能不全或有高血钾肾功能不全或有高血钾倾向者禁用倾向者禁用。偶有恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、。偶有恶心、呕吐、腹泻、嗜睡、乏力、

28、皮疹等。乏力、皮疹等。n阿米洛利（阿米洛利（amiloride，氨氯吡咪），氨氯吡咪）n作用、用途及不良反应均与氨苯蝶啶相似。作用、用途及不良反应均与氨苯蝶啶相似。其保钾排钠作用强度为氨苯蝶啶的其保钾排钠作用强度为氨苯蝶啶的5倍，利尿倍，利尿作用可持续作用可持续2224h。n乙酰唑胺（乙酰唑胺（acetazolamide）n主要通过抑制碳酸酐酶活性而抑制近曲小管主要通过抑制碳酸酐酶活性而抑制近曲小管的的H+-Na+交换及约交换及约85%的的HCO3-的重吸收，由的重吸收，由于于Na+在近曲小管与在近曲小管与HCO3-结合而排出，因此，结合而排出，因此，可减少近曲小管内可减少近曲小管内Na+的重

29、吸收。但是，集合的重吸收。但是，集合管内管内K+-Na+交换增多，因此只产生弱的利尿交换增多，因此只产生弱的利尿作用。目前临床已较少作为利尿药用。因其作用。目前临床已较少作为利尿药用。因其对眼睫状肌碳酸酐酶亦有抑制作用，使对眼睫状肌碳酸酐酶亦有抑制作用，使HCO3-生成减少，房水生成减少，降低眼压，生成减少，房水生成减少，降低眼压，n临床上主要用其治疗青光眼。此外，还作用临床上主要用其治疗青光眼。此外，还作用于脉络丛，减少脑脊液生成，可减轻高山反于脉络丛，减少脑脊液生成，可减轻高山反应中的脑水肿。近年有报道用于癫痫小发作。应中的脑水肿。近年有报道用于癫痫小发作。n常见不良反应有嗜睡，面部和四肢

30、麻木感。常见不良反应有嗜睡，面部和四肢麻木感。长期应用可发生低钾血症、代谢性酸中毒，长期应用可发生低钾血症、代谢性酸中毒，并容易形成肾结石，偶有粒细胞缺乏及过敏并容易形成肾结石，偶有粒细胞缺乏及过敏反应。肝、肾功能不全者慎用。反应。肝、肾功能不全者慎用。第二节第二节 脱水药脱水药n概述概述n脱水药是一类静脉给药后能迅速提高血浆渗脱水药是一类静脉给药后能迅速提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。由于有渗透利尿透压而使组织脱水的药物。由于有渗透利尿作用，又称渗透性利尿药。其作用，又称渗透性利尿药。其共同特点共同特点是：是：在体内不被或少被代谢；不易从血管透在体内不被或少被代谢；不易从血管透入组织液中；

31、易经肾小球滤过；不易被入组织液中；易经肾小球滤过；不易被肾小管重吸收。常用的有：肾小管重吸收。常用的有：甘露醇甘露醇、山梨醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。高渗葡萄糖等。n甘露醇（甘露醇（mannitol）n甘露醇为一种己六醇，临床用其甘露醇为一种己六醇，临床用其20%的高渗溶的高渗溶液。液。n作用、用途作用、用途 快速静脉给药快速静脉给药n 降低颅内压降低颅内压 脑组织脑组织n1脱水作用脱水作用 血血n 降低眼内压降低眼内压 房水房水 H2On脑水肿脑水肿 对颅脑损伤、脑肿瘤、脑组织缺氧对颅脑损伤、脑肿瘤、脑组织缺氧所致的脑水肿，所致的脑水肿，甘露醇是甘露醇是安全有效安全有效的的首选药首选药。n 青

32、光眼青光眼 青光眼术前应用，或作为急性青光青光眼术前应用，或作为急性青光眼的应急治疗。眼的应急治疗。n2利尿作用利尿作用 本品静脉给药后，一般在本品静脉给药后，一般在10min左右起效，左右起效，23h可达高峰。其可达高峰。其作用机制作用机制可能是：可能是：经肾小球滤过而不被肾小管重吸收，使经肾小球滤过而不被肾小管重吸收，使肾小肾小管腔液中渗透压管腔液中渗透压，阻止水的重吸收；，阻止水的重吸收；血容血容量，既使量，既使肾血流量和肾小球滤过率肾血流量和肾小球滤过率，又可反射，又可反射性抑制加压素的分泌；抑制髓袢升支对性抑制加压素的分泌；抑制髓袢升支对Na+的重吸收，的重吸收，髓质高渗区的渗透压，

33、进而抑制集髓质高渗区的渗透压，进而抑制集合管水的重吸收；扩张肾血管，合管水的重吸收；扩张肾血管，肾髓质血流肾髓质血流量，加速髓质间液中的量，加速髓质间液中的Na+和和n尿素随血流移走尿素随血流移走，从而，从而髓质高渗区的渗透压，髓质高渗区的渗透压，集合管内水分的重吸收而利尿。集合管内水分的重吸收而利尿。n预防急性肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭 本品应用后，本品应用后，能在肾小管液中发生渗透效应，阻止水分重能在肾小管液中发生渗透效应，阻止水分重吸收，维持足够的尿流量，使肾小管充盈，吸收，维持足够的尿流量，使肾小管充盈，稀释管内有害物质，保护肾小管；稀释管内有害物质，保护肾小管；通过扩通过扩张肾血管

34、，张肾血管，肾血流量，改善肾实质的缺血缺肾血流量，改善肾实质的缺血缺氧状态；氧状态；通过脱水作用，减轻肾间质水肿。通过脱水作用，减轻肾间质水肿。故可用于预防急性肾功能衰竭。故可用于预防急性肾功能衰竭。n3消除自由基消除自由基 脑细胞在缺氧条件下，可产脑细胞在缺氧条件下，可产生大量自由基，自由基与不饱和脂肪酸发生生大量自由基，自由基与不饱和脂肪酸发生反应，可生成过氧脂质物，引起细胞膜损伤。反应，可生成过氧脂质物，引起细胞膜损伤。甘露醇作为自由基清除剂，对防治细胞性脑甘露醇作为自由基清除剂，对防治细胞性脑水肿有效。水肿有效。n应用注意应用注意n1静脉给药不能过快静脉给药不能过快可致一过性头痛、可致

35、一过性头痛、眩晕、视力模糊眩晕、视力模糊n2慢性心功能不全者禁用慢性心功能不全者禁用n 活动性颅内出血者禁用（除开颅手术或危活动性颅内出血者禁用（除开颅手术或危及生命时）及生命时）因组织脱水过快，血容量因组织脱水过快，血容量迅速迅速，血压增高所致，血压增高所致快速静脉给药，可快速静脉给药，可因血容量突然因血容量突然，加重心脏负荷加重心脏负荷因颅内压因颅内压而加重出血而加重出血n山梨醇（山梨醇（sorbitol）25%n是甘露醇的同分异构体是甘露醇的同分异构体n作用、用途与甘露醇相似作用、用途与甘露醇相似n作用较弱作用较弱 但因其溶解度较大，且价格便宜，但因其溶解度较大，且价格便宜，临床常作为甘

36、露醇的代用品而广泛应用。不临床常作为甘露醇的代用品而广泛应用。不良反应轻。良反应轻。由于进入体内后，部分被转化为果糖而失由于进入体内后，部分被转化为果糖而失去渗透性脱水作用，故在相同浓度和剂量去渗透性脱水作用，故在相同浓度和剂量时，作用和疗效略逊于甘露醇时，作用和疗效略逊于甘露醇n50%葡萄糖（葡萄糖（glucose）n静注静注50%葡萄糖葡萄糖脱水脱水n 渗透性利尿渗透性利尿n作用较弱作用较弱而而不持久不持久n易通过血脑屏障易通过血脑屏障反跳现象反跳现象n用于治疗脑水肿用于治疗脑水肿 不单独应用不单独应用n 应与甘露醇交替使用应与甘露醇交替使用因葡萄糖可部分地从血管弥因葡萄糖可部分地从血管弥

37、散到组织中，且易被代谢散到组织中，且易被代谢带入水分至脑组织及脑脊液而使颅带入水分至脑组织及脑脊液而使颅内压回升，甚至超过治疗前水平内压回升，甚至超过治疗前水平教学病例教学病例n1男，男，20岁，因刀伤致股动脉断裂大出血，岁，因刀伤致股动脉断裂大出血，就诊时血压测不到，立即补充血容量并急症就诊时血压测不到，立即补充血容量并急症行股动脉吻合术，经积极扩容及升压治疗后，行股动脉吻合术，经积极扩容及升压治疗后，血压升至血压升至80/50mmHg，术后持续导尿监测，术后持续导尿监测2小时尿量不足小时尿量不足20ml。此时宜选用哪种利尿药？。此时宜选用哪种利尿药？n2男，男，36岁，手指、足趾关节红肿疼

38、痛岁，手指、足趾关节红肿疼痛5年年夜间尤甚，时好时坏，关节部有小的硬节，夜间尤甚，时好时坏，关节部有小的硬节，X光检查发现有肾结石，血尿酸检查高于光检查发现有肾结石，血尿酸检查高于6mg/dL，不正确的治疗措施是，不正确的治疗措施是nA强的松秋水仙碱强的松秋水仙碱 B地塞米松别嘌地塞米松别嘌呤醇呤醇 C氢化可的松丙磺舒氢化可的松丙磺舒 D氢化可氢化可的松别嘌呤醇的松别嘌呤醇 E曲安西龙呋塞米曲安西龙呋塞米n3男，男，48岁，门诊以岁，门诊以“流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎”收收入院。经抗感染、降颅压及对症治疗入院。经抗感染、降颅压及对症治疗2天后，天后，症状逐渐减轻。症状逐渐减轻。4天后，患者出

39、现烦躁、多饮、天后，患者出现烦躁、多饮、多尿，每日饮水量及尿量均在多尿，每日饮水量及尿量均在25003000ml，查血糖查血糖4.5mmol/L，尿糖（，尿糖（-），尿比重），尿比重1.003，限制饮水后尿量仍不减，尿比重仍为限制饮水后尿量仍不减，尿比重仍为1.003。对此继发性疾病可用何种药物治疗？对此继发性疾病可用何种药物治疗？n4男性，男性，30岁。高烧，畏寒，咽痛后岁。高烧，畏寒，咽痛后2周，周，出现颜面浮肿，随后波及全身，肉眼血尿来出现颜面浮肿，随后波及全身，肉眼血尿来院 就 诊。体 检：血 压院 就 诊。体 检：血 压 2 1.3/1 2 k P a（160/90mmHg）。尿常规：蛋白（），）。尿常规：蛋白（），红细胞满视野，少量白细胞。诊断：急性链红细胞满视野，少量白细胞。诊断：急性链球菌感染后肾炎。该病人除给予休息、饮食球菌感染后肾炎。该病人除给予休息、饮食指导和治疗感染灶外，还宜用下述何种药物指导和治疗感染灶外，还宜用下述何种药物治疗治疗nA螺内酯螺内酯 B氨苯蝶啶氨苯蝶啶 C氢氯噻嗪氢氯噻嗪 D普萘洛尔普萘洛尔 E可乐定可乐定n5某婴儿出生后不久发现脑袋较常人大，而某婴儿出生后不久发现脑袋较常人大，而且该婴儿总是啼哭不止，后确诊为大脑积水，且该婴儿总是啼哭不止，后确诊为大脑积水，那么哪种药可作为首选？那么哪种药可作为首选？