泌尿男生殖系统肿瘤CJ课件.ppt

1、泌尿男生殖系统肿瘤泌尿男生殖系统肿瘤南昌大学第一附属医院外科教研室陈 捷 概述泌尿及男生殖系统肿瘤在我国肿瘤了病率中并不占最重要地位，但在泌尿外科中为最常疾病之一，且有增长趋势。泌尿及男生殖系统肿瘤在各部均可发生，膀胱癌最常见，其次为肾肿瘤。肾肿瘤（tumor of kidney）泌尿系统较常见的肿瘤之一，多为恶性，发病率仅次于膀胱癌。临床上较常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤，仅占2%3%，其中绝大部分是肾癌，肾盂癌较少见。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤，发病率占20%以上。肾癌病理：透明细胞癌、颗粒细胞癌、梭形

2、细胞癌，其中透明细胞癌最常见，梭形细胞癌恶性程度高。肾癌可突破肾包膜，侵犯邻近脏器，进入肾静脉形成癌栓，甚至入右心房。远处可经淋巴、血液转移，最早为肾蒂淋巴结，后肺、脑、骨、肝等。肾癌病理学临床表现肾癌高发年龄5070岁。男：女为2:1。约有30%50%肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。1、血尿、疼痛和肿块、血尿、疼痛和肿块 间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近脏器所致；血块通过输尿管时可发生肾绞痛。肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。多数患者仅出现上述症状的一项或两项，三项都出现者仅占10%左

3、右，出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。2.副瘤综合征副瘤综合征 10%40%肾癌病人可出现副瘤综合征，容易与其他全身性疾病症状相混淆，必须注意鉴别。常见有发热、高血压、血沉增快等。发热可能因肿瘤坏死、出血、毒性物质吸收所引起；近来研究发现，肿瘤能异位分泌白细胞介素-6，可能为内生致热源。高血压可能因瘤体内动-静脉瘘或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致。其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。同侧阴囊内可发现精索静脉曲张，平卧位不消失，提示肾静脉或下腔静脉内癌栓形成。3.转移症状转移症状 临床上约有25%30%的病人因转移症状，如病

4、理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。晚期：消瘦、贫血、虚弱、病理性骨折等 FindingIncidence(%)Anemia30Hypertension25Fever20Hypercalcemia10Abnormal LFT findings5Erythrocytosis5LFT,liver function test.Paraneoplastic syndromes in renal cell carcinomaIn general,paraneoplastic findings imply a worse prognosis.Paraneoplastic findings

5、 that independently predict poor prognosis include hypoalbuminemia,weight loss,anorexia,and malaise.Although symptomatic treatment may be indicated,the most effective treatment of paraneoplastic findings in patients with localized disease is a nephrectomy.诊断 间歇性无痛性血尿，须想到肾癌。X线及静脉尿路造影（IVP）：肾外形增大，壳状钙化，

6、肾盂变形、狭窄、拉长、充盈缺损。B超，CT，MRI。肾静脉癌栓CT、MRI选择性肾血管造影治疗 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。切口可以经11肋间或经腹途径等，须充分暴露，首先结扎肾蒂血管可减少出血和癌细胞的扩散。近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术，具有创伤小、术后恢复快等优点。切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。肿瘤体积较大，术前作肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。对位于肾上、下极直径小于3cm的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术。应用生物制剂干扰素-（INF-）、白细胞介素-2（

7、IL-2）等免疫治疗，对预防和治疗转移癌有一定疗效。肾癌具有多药物耐药基因，对放射治疗及化学治疗不敏感。肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%24%。90%在7岁以前发病，诊断时年龄15岁占75%，偶见于成人与新生儿。双侧者约占5%。诊断：虚弱婴幼儿腹部有巨大包块。B超、X线检查、CT及MRI对诊断有决定意义。治疗：肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存率。综合治疗2年生存率可达60%94%，23年无复发应认为已治愈。双侧肾母细胞瘤可配合上述辅助治

8、疗行双侧肿瘤切除。虚弱婴幼儿腹部有巨大包块CT、IVU造影肾盂肿瘤 泌尿系统从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆移形上皮，发生肿瘤的病因、病理相似。肾盂肿瘤（tumor of renal pelvis）约占尿路上皮肿瘤5%，其中90%以上为移行上皮肿瘤。肾盂肌层薄，周围淋巴组织丰富，常有早期淋巴转移。多发于40-70岁，男：女2：1临床表现以间歇性无痛性肉眼血尿为主，血块可引起肾绞痛。诊断：尿脱落细胞检查，IVP（表现肾盂内充盈缺损、变形），膀胱镜，输尿管软镜，B超，CT，MRI。治疗：标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。IVU造影、逆行造影检查输尿管硬镜

9、/软镜检查治疗膀胱肿瘤(tumor of bladder)泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90%以上为移行上皮肿瘤。病因：1、长期接触某些致癌物联苯胺、-萘胺、4-氨基双联苯、染料、橡胶塑料、油漆等。潜伏期 2、吸烟 3、膀胱慢性感染与异物长期刺激 4其他 如癌基因激活和抑癌基因缺失、基因组突变 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。病理：组织类型组织类型 95%以上为上皮性肿瘤，其中绝大多数为移行细胞乳头状癌，鳞癌和腺癌各占2%3%。近1/3的膀胱癌为多发性肿瘤。A移行上皮乳头状肿瘤 B鳞癌 C腺癌 D非上皮性

10、肿瘤膀胱肿瘤病理分化程度 级 分化良好，低度恶性。级 两者之间。级 分化不良，高度恶性。生长方式 分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌。、原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润基底膜现象。移形细胞癌多为乳头状，低分化者常有浸润。鳞癌和腺癌为浸润性癌。不同生长方式可单独或同时存在。浸润深度浸润深度 是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据。癌浸润膀胱壁的深度（乳头状瘤除外），多采用TNM分期标准分为：表浅膀胱肿瘤表浅膀胱肿瘤 Tis原位癌；Ta无浸润的乳头状癌；T浸润粘膜固有层；浸润膀胱肿瘤浸润膀胱肿瘤 T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），Tb浸润深肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胱周围脂

11、肪组织，又分为T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织；T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织；T4浸润前列腺、子宫、阴道及盆壁等邻近器官。临床上习惯将Tis、Ta、和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。病理分期（P）同临床分期（T）。级 级III 级浸润深度Tis 原位癌Ta 乳头状无浸润T1 限于固有层T2 浸润浅肌层T3 浸润深肌层或已穿透膀胱壁T4 浸润前列腺或膀胱邻近组织临床表现好发于50-70岁，男：女为4：1表浅的乳头状肿瘤最为常见间歇性无痛性血尿，偶有以尿频、尿急、尿痛，排尿困难，尿潴留，下腹部肿块，多属晚期。鳞癌，腺癌恶性程度高，病程短。少儿横纹肌肉瘤以排尿困难为主要症状。诊断无痛性血尿

12、尿脱落细胞膀胱镜检静脉尿路造影（IVP）B超，CT，MRI 尿脱落细胞（尿脱落细胞（+）多见于高级癌或）多见于高级癌或CIS，前者假（，前者假（+）1%-12%，假，假（-）20%。用新鲜尿或膀胱。用新鲜尿或膀胱NS冲冲洗液检查。洗液检查。FCM 二倍体多为低期、级，四二倍体多为低期、级，四倍体较差，三倍体或非整倍体更倍体较差，三倍体或非整倍体更差。差。S期期%与增生、进展有关，低与增生、进展有关，低级者假（级者假（-）高，）高，CIS或恶性高者或恶性高者80%-90%（+）膀胱充盈缺损膀胱充盈缺损TaT1T2T3膀胱镜检查1膀胱镜检查2治疗以手术治疗为主。根据肿瘤的临床分期、病理并结合病人全

13、身状况，选择合适的手术方式。原则上Ta、T及局限的、分化较好的T期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T期和T期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt)Ta，T1及局限T2期膀胱肿瘤。膀胱部分切除 膀胱全切保留膀胱：膀胱灌注化疗，定期膀胱镜复查。表浅肿瘤表浅肿瘤(Tis、a、1)的治疗的治疗 原位癌（Tis）位于膀胱粘膜层内，可单独存在或在膀胱癌旁。部分细胞分化良好，长期无发展，可行化疗药物或卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗，同时应密切随诊。原位癌细胞分化不良、癌旁原位癌或已有浸润并出现明现膀胱刺激症状时，应及早行膀胱全切除术。Ta、T

14、期肿瘤，以经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBt）为主。如无电切设备，可作膀胱开放手术。表浅肿瘤亦可用内镜激光或光动力学治疗。为预防肿瘤复发，术后可采用膀胱内药物灌注治疗。常用药物有丝裂霉素、阿霉素、羟基喜树碱及BCG等，每周灌注次，8次后改为每月灌注次，共12年。目前认为BCG效果最好，但不良反应如发热、膀胱刺激症状、出血性膀胱炎等发生率较高。保留膀胱的各种手术治疗，约50在2年内肿瘤可能复发，且常不在原来部位，实际上为新生肿瘤。约10%15%的复发肿瘤恶性程度有增加趋势，对复发肿瘤治疗及时仍有可能治愈。因此，任何保留膀胱手术后的病人都应密切随诊，每3个月作1次膀胱镜检查，2年无复发者，改为每半年

15、1次。浸润肿瘤（浸润肿瘤（T2、T3、T）的治疗）的治疗 T期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除术。T期肿瘤如分化良好、单个局限、如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术。切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁，如肿瘤累及输尿管口，切除后需作输尿管膀胱吻合术。缝合切口前使用无菌蒸馏水浸泡冲洗，可减少切口肿瘤种植。根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法，除切除全膀胱、盆腔淋巴结外，男性还应包括前列腺和精囊（必要时全尿道）；女性应包括尿道、子宫、宫颈、阴道前穹隆及卵巢等，同时行尿流改道。一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等，对年轻病人选择可控性尿流改道术，可提高术

16、后病人生活质量。年老体弱者可作输尿管皮肤造口术，手术简单，但输尿管口易发生狭窄。T3期浸润性癌膀胱全切术之前配合短程放射治疗（5次，2000cGy），有可能提高5年生存率。化学治疗多用于有转移的晚期病例，药物可选用氨甲喋呤、长春花碱、阿霉素、顺铂及5-氟尿嘧啶等，有一定疗效，但药物毒性反应较大。T期浸润性癌常失去根治性手术机会，平均生存10个月，采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状，延长生存时间。切割切割摆动摆动摆动切割摆动切割逆行切割逆行切割充盈过度充盈过度充盈不足充盈不足预预 防防对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施，但对密切接致癌物质的职业人员应加强劳动保护，嗜烟者及早戒除，可能防止或减

17、少肿瘤的发生。对保留膀胱的手术后病人，膀胱灌注化疗药物及BCG，可以预防或推迟肿瘤的复发。戒烟，持续吸烟者较戒烟者预后恶劣。吸烟多戒烟，持续吸烟者较戒烟者预后恶劣。吸烟多年后致年后致P53变异变异多饮水，多饮水，2531ml/日，比日，比1440ml/日发生膀胱癌日发生膀胱癌的相对危险为的相对危险为0.51阴茎癌病因：包茎或包皮过长。临床表现：阴茎部肿块，呈菜花状，表面坏死，腹股沟淋巴结肿大。诊断：阴茎部包块，活检。治疗：手术治疗（包皮环切，阴茎部分切除，阴茎全切，淋巴结清扫）放疗及化疗睾丸肿瘤病因：隐睾，化学致癌物，损伤等临床表现：精原细胞瘤30-50岁好发，胚胎癌、畸胎瘤好发于20-35岁

18、。主要表现为睾丸肿大，质硬，下坠感，隐睾恶变者下腹部或腹股沟区出现肿物。治疗：早期手术为主 放疗 化疗前列腺癌（carcinoma of prostate）男性老年人常见疾病，在欧美发病率极高，目前在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤。随着我国人均寿命的不断增长，饮食结构的改变及诊断技术的提高等，近年发病率迅速增加。临床表现：下尿路梗阻症状、邻近器官、受侵症状远处转移症状诊断：前列腺特异抗原（PSA）筛选，肛门指诊（DRE），B超，穿刺活检，CT，MRI，SPECT全身骨扫描。多采用TNM分期系统，分为4期，T1期分为T1a期：偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠

19、指诊正常；T1b期：偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%，直肠指诊正常；T1c期：单纯PSA升高，穿刺活检发现肿瘤，直肠指诊及经直肠B超正常。T2期分为T2a期：肿瘤局限于并单叶的1/2；T2b期：肿瘤局限于并单叶的1/2；T2c期：肿瘤侵犯两叶，但仍局限于前列腺内。T3期分为T3a期：肿瘤侵犯并突破前列腺一叶或两叶包膜；T3b期：肿瘤侵犯精囊。T4期：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、提肛肌和/或盆壁。治疗：前列腺癌的治疗应根据患者的年龄、全身状况、临床分期及病理分级等综合因素考虑。前列腺增生手术标本中偶然发现的局限性（T1a期）癌，一般病灶小，细胞分化好可以不作处理，严密观察随诊。局限在前列腺包膜以内（T1b、T2期）癌可以行根治性前列腺切除术，也是治疗前列腺癌的最佳方法，但仅适于年龄较轻，能耐受手术的患者。T3、T4期前列腺癌以内分泌治疗为主，TURSMRIX线、SPECT检查