房颤(1104学习班)课件.ppt
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- 房颤 1104 学习班 课件
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1、心房颤动的急性治疗心房颤动的急性治疗阜外心血管病医院阜外心血管病医院 朱俊朱俊中国心血管病报告中国心血管病报告20052005心房颤动流行病学心房颤动流行病学有关房颤指南 ACC/AHA/ESC2006年房颤指南年房颤指南 ESC2010年房颤指南年房颤指南 我国房颤专家共识我国房颤专家共识背景背景 2006年年ACC/AHA/ESC指南已经指南已经4年年 新的循证医学进展新的循证医学进展 非药物治疗方法的出现和不断成熟非药物治疗方法的出现和不断成熟 2006年指南遗留了一些问题:年指南遗留了一些问题:如何掌握节律与室率控制如何掌握节律与室率控制 抗凝治疗中的问题:抗凝治疗中的问题:CHADS
2、2评分评分1分分 特殊人群的处理特殊人群的处理 .2010ESC房颤指南的特点房颤指南的特点 ESC指南的特点:接受所有有价值的新指南的特点:接受所有有价值的新的循证医学材料的循证医学材料 强调了房颤处理的整体观念强调了房颤处理的整体观念 明确了一些疑问的思路明确了一些疑问的思路 回答了回答了2006年指南后临床一直存在的一年指南后临床一直存在的一些问题些问题ESC2010房颤指南比较贴近临床房颤指南比较贴近临床房颤的自然进程和处理房颤的自然进程和处理 初诊房颤:初次出现房颤,初诊房颤:初次出现房颤,无论持续时间和房颤症状无论持续时间和房颤症状 是否出现及严重性是否出现及严重性 阵发性房颤:通
3、常持续阵发性房颤:通常持续 48小时,自发终止小时,自发终止 持续性房颤:持续超过持续性房颤:持续超过7天天 或要求转复(药物或或要求转复(药物或DCC)长期持续性房颤:采用节律长期持续性房颤:采用节律 控制时,持续超过控制时,持续超过1年年 永久性房颤:房颤被患者和永久性房颤:房颤被患者和 医生接受,不采用节律控制治疗;医生接受,不采用节律控制治疗;房颤类型房颤类型ESC2010房颤指南房颤指南心房颤动的症状心房颤动的症状EHRA分级分级I级:无症状级:无症状II级:轻度症状;日常活级:轻度症状;日常活动不受影响动不受影响III级:严重症状;日常活级:严重症状;日常活动受限动受限IV级:级:
4、“致残症状致残症状”;不;不能进行任何日常活动能进行任何日常活动急诊房颤 急性肺水肿患者中房颤的发生率为急性肺水肿患者中房颤的发生率为24.3,14.6为阵发房颤为阵发房颤 在左室在左室EF正常或基本正常的心衰患者中正常或基本正常的心衰患者中阵发房颤比左室阵发房颤比左室EF降低者更常见(降低者更常见(21.3 vs 9.7%)急性心肌梗死时发生房颤偶见,但在急性心肌梗死时发生房颤偶见,但在Killip III或或IV级者超过级者超过12小时后发生房小时后发生房颤者较多颤者较多房颤与心功能不全房颤与心功能不全 房室顺序消失,心室充盈减少房室顺序消失,心室充盈减少 快速心室率增加心肌氧耗,降低冠脉
5、血流快速心室率增加心肌氧耗,降低冠脉血流 快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降快速心室率使心肌的收缩和舒张功能下降 快速心室率可使原有心肌损害加重,可在原来快速心室率可使原有心肌损害加重,可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病正常的心脏造成心动过速性心肌病 快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失快速心室率造成的危害远大于房室顺序的消失2010AHA心肺复苏指南关于心肺复苏指南关于急性心房颤动的建议急性心房颤动的建议 处理应集中于心室率的控制(室率控制)处理应集中于心室率的控制(室率控制)或转复血流动力学不稳定房颤(节律控或转复血流动力学不稳定房颤(节律控制)制)持续超过持续超过48小时的房颤
6、血栓栓塞事件的小时的房颤血栓栓塞事件的危险增加,在节律控制前必须进行抗凝危险增加,在节律控制前必须进行抗凝治疗治疗ESC房颤指南处理流程房颤指南处理流程急性房颤治疗策略选择急性房颤治疗策略选择2010 ESC指南重要更新指南重要更新 急性期治疗:首要措施急性期治疗:首要措施1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 根据症状确定室率或节律控制:根据症状确定室率或节律控制:1.1.转复节律(对于症状比较严重的患者)转复节律(对于症状比较严重的患者)2.2.紧急控制心室率(对于大多数患者)紧急控制心室率(对于大多数患者)急诊房颤的血栓栓塞预防急诊房颤的血
7、栓栓塞预防 考虑复律时考虑复律时 使用有可能复律的抗心律失常药控制室率使用有可能复律的抗心律失常药控制室率(如胺碘酮)(如胺碘酮)有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者关于非瓣膜病房颤的危险分层关于非瓣膜病房颤的危险分层 继续沿用了继续沿用了CHADS2评分评分 提出了新的提出了新的CHA2DS2-VASc评分评分 提出了主要危险因素和临床相关的非主提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念要危险因素的概念 CHA2DS2-VASc评分主要用于补充评分主要用于补充CHADS2评分中评分中1分(中危)的分层分(中危)的分层房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓
8、塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病(非瓣膜性心脏病(CHADS2评分评分)充血性心衰(充血性心衰(CHF)1分分高血压(高血压(Hypertension)1分分年龄年龄 75 岁(岁(Age)1分分糖尿病(糖尿病(DM)1分分既往卒中或既往卒中或TIA(Stroke)2分分19ScoreStroke rate01.9(1.2-3.0)12.8(2.0-3.8)24.0(3.1-5.1)35.9(4.6-7.3)48.5(6.3-11.1)512.5(8.2-17.5)618.2(10.5-17.4)高危高危中危中危低危低危Gage et al.JAMA 2001;285:286
9、4-2870.房颤与卒中:房颤与卒中:危险分层危险分层 评分越高,血栓评分越高,血栓栓塞的危险愈大栓塞的危险愈大 不同危险分层的不同危险分层的患者处理不同患者处理不同 低危患者可给予低危患者可给予阿司匹林阿司匹林 高危患者需使用高危患者需使用华法林华法林 中危可用华法林中危可用华法林或阿司匹林?或阿司匹林?ESC房颤指南血栓栓塞危险分层房颤指南血栓栓塞危险分层CHA2DS2评分评分 主要危险因素:既往卒中,主要危险因素:既往卒中,TIA,体循环栓塞,年龄,体循环栓塞,年龄75岁岁 临床相关非主要危险因素:临床相关非主要危险因素:心衰或中重度左室收缩功心衰或中重度左室收缩功能不全(能不全(EF4
10、0%),高血,高血压,糖尿病,女性,年龄压,糖尿病,女性,年龄65-74岁,血管疾病岁,血管疾病 根据新的分层,根据新的分层,ESC提出提出了新的抗凝治疗策略了新的抗凝治疗策略房颤病人中风预防处理流程房颤病人中风预防处理流程血栓栓塞预防血栓栓塞预防 基本措施:华法林抗凝治疗和阿司匹林基本措施:华法林抗凝治疗和阿司匹林 华法林:在国际标准化比值指导下调整剂量:华法林:在国际标准化比值指导下调整剂量:2.0-3.0 阿司匹林使用于低危患者,现主张小剂量,不超阿司匹林使用于低危患者,现主张小剂量,不超过过100mg/日日HAS-BLED 出血危险评分出血危险评分对对3分者,无论使用华法林还是阿司匹林
11、,都分者,无论使用华法林还是阿司匹林,都要谨慎且密切随访要谨慎且密切随访房颤行房颤行PCI时抗凝策略时抗凝策略(可参见(可参见ESC,EHRA,ESPCI专家共识)专家共识)房颤行房颤行PCI时抗凝策略时抗凝策略提出了明确的思路,并首次对介入医生提出了要求:提出了明确的思路,并首次对介入医生提出了要求:术前必须对患者进行出血的危险分层术前必须对患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者,避免使用药物涂层支架对需要抗凝的房颤患者,避免使用药物涂层支架(限用于长病变,小血管和糖尿病)(限用于长病变,小血管和糖尿病)(IIa C)对对ACS和出血风险和出血风险3分者,建议使金属裸支架分者,建议使金
12、属裸支架 尽量使用挠动脉途径尽量使用挠动脉途径 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者,建对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者,建议不要停用,保持议不要停用,保持INR2-3(IIa C),没有推荐用),没有推荐用肝素或肝素或LMWH桥接桥接 房颤行房颤行PCI时抗凝策略(续)时抗凝策略(续)术后按不同病情,不同支架进行短时间的三联术后按不同病情,不同支架进行短时间的三联和二联治疗和二联治疗 远期(远期(1年以上)若无年以上)若无MACE,建议单用华法,建议单用华法林治疗(林治疗(IIb C)在二联以上治疗时,在二联以上治疗时,INR控制在控制在2.0-2.5 在二联治疗时,倾向于选择华
13、法林和氯比格雷在二联治疗时,倾向于选择华法林和氯比格雷(也可选择阿司匹林)(也可选择阿司匹林)心房颤动高危患者抗凝治疗情况心房颤动高危患者抗凝治疗情况 欧洲心脏调查欧洲心脏调查阜外心血管病医院阜外心血管病医院急诊房颤患者横断面调查急诊房颤患者横断面调查(2007)N华法林华法林()()阿司匹林阿司匹林()()未用任何抗未用任何抗凝治疗()凝治疗()瓣膜性房颤瓣膜性房颤322160(48.2)73(22.6)89(27.6)非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤61243(7.1)226(36.9)343(56.0)既往有血栓栓塞史既往有血栓栓塞史7923(29.1)34(27.9)16(20.3)75岁以上
14、有血栓栓岁以上有血栓栓塞史塞史153(20)11(73.3)1(6.7)中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况中国不同危险的急诊房颤患者抗凝治疗情况3组患者华组患者华法林使用法林使用情况情况 已进入临床评价的新型抗凝药物已进入临床评价的新型抗凝药物利伐沙班利伐沙班阿派沙班阿派沙班EdoxabanXimelagatran达比加群达比加群口服制剂口服制剂静脉制剂静脉制剂XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAdapted from Weitz&Bates,J Thromb Haemost 2005Idraparinux 急重症房颤患者的抗凝治疗情
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