患者入院评估课件讲义.ppt

1、 患者入院评估患者入院评估天津中医药大学第一附属医院天津中医药大学第一附属医院 李辉李辉 目的目的 为分析、判断和正确作出护理诊断提供依据。评估内容评估内容 入院评估表入院评估表 张某，男张某，男70岁；岁；2011年年12月月10日入院，由轮椅推入日入院，由轮椅推入病房，患者主诉周身乏力，病房，患者主诉周身乏力，双下肢水肿，尿中多泡沫，双下肢水肿，尿中多泡沫，夜尿频，偶发小便失禁，夜尿频，偶发小便失禁，大便干，有脑梗塞病史。大便干，有脑梗塞病史。入院时，作为责任护士应入院时，作为责任护士应该如何正确评估？该如何正确评估？病例分析病例分析患者潜在存在患者潜在存在皮肤问题皮肤问题安全问题安全问题

2、 皮肤评估皮肤评估潜在褥疮评估表潜在褥疮评估表 乏力乏力 水肿水肿 脑梗塞史脑梗塞史 项目项目 评评 分分 4 3 2 1责任护士责任护士 评分评分身体状况身体状况好好一般一般差差极差极差精神状态精神状态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷活动情况活动情况活动自如活动自如扶助行走扶助行走能坐轮椅能坐轮椅卧床不起卧床不起运动性运动性运动自如运动自如轻度受限轻度受限严重受限严重受限运动障碍运动障碍大小便失禁大小便失禁未发生未发生偶发生偶发生小便失禁小便失禁二便失禁二便失禁合计合计 诺顿评估表诺顿评估表 项目项目 评评 分分 4 3 2 1责任护士责任护士 评分评分身体状况身体状况好好一般一般差差极差极

3、差2精神状态精神状态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷4活动情况活动情况活动自如活动自如扶助行走扶助行走能坐轮椅能坐轮椅卧床不起卧床不起2运动性运动性运动自如运动自如轻度受限轻度受限严重受限严重受限运动障碍运动障碍3大小便失禁大小便失禁未发生未发生偶发生偶发生小便失禁小便失禁二便失禁二便失禁3合计合计14 诺顿评估表诺顿评估表项目项目 评评 分分责任护士责任护士 评分评分 4 3 2 1 体重体重正常正常略减轻略减轻严重减轻严重减轻恶病质恶病质年龄年龄80白蛋白白蛋白/Hb (g/L)正常值范正常值范围围白蛋白白蛋白35 Hb10-12白蛋白白蛋白30 Hb6-10白蛋白白蛋白20 Hb6饮食饮

4、食非素食非素食偶尔素食偶尔素食素食素食严格素食严格素食口腔口腔红润红润干燥干燥苔厚苔厚溃疡溃疡牙牙健康健康龋齿龋齿部分或全部分或全部假牙部假牙无牙或无无牙或无假牙假牙摄食能力摄食能力独立进食独立进食碎食碎食需喂食需喂食需胃管需胃管合计合计营养评估表营养评估表项目项目 评评 分分责任护士责任护士 评分评分 4 3 2 1体重体重正常正常略减轻略减轻严重减轻严重减轻恶病质恶病质4年龄年龄802白蛋白白蛋白/Hb (g/L)正常值范正常值范围围白蛋白白蛋白35 Hb10-12白蛋白白蛋白30 Hb6-10白蛋白白蛋白20 Hb63饮食饮食非素食非素食偶尔素食偶尔素食素食素食严格素食严格素食4口腔口腔

5、红润红润干燥干燥苔厚苔厚溃疡溃疡2牙牙健康健康龋齿龋齿部分或全部分或全部假牙部假牙无牙或无无牙或无假牙假牙2摄食能力摄食能力独立进食独立进食碎食碎食需喂食需喂食需胃管需胃管4合计合计21营养评估表营养评估表分数提示分数提示：25-28分分，提示患者不易患，提示患者不易患褥疮褥疮 19-25分分，提示较易患褥疮，提示较易患褥疮 18分分，提示极易患褥疮，提示极易患褥疮，需要进行连续性评估，每需要进行连续性评估，每周评估一次周评估一次 安全评估安全评估坠床坠床/跌倒危险因子评估表跌倒危险因子评估表 总分：总分：7分分患者总分患者总分4分，分，(1)(1)列为列为“高危性伤害高危性伤害/跌倒跌倒/坠床坠床”；(2)(2)制定制定“住院患者高危性伤害住院患者高危性伤害/跌倒跌倒/坠床护理措施坠床护理措施”；(3)(3)每周每周评估一次，并修订相应的防护措施评估一次，并修订相应的防护措施;(4)(4)该表格随病案该表格随病案归档归档保存。保存。住院患者高危性伤害住院患者高危性伤害/跌倒跌倒/坠床护理措施坠床护理措施制定制定护理护理措施措施