心肌梗死课件(同名441).ppt

1、.1第二章 循环系统疾病 二、心肌梗死二、心肌梗死（myocardial infarction，MI）广州中医药大学第二临床医学院潘光明.2。教学目的教学目的 掌握：急性心肌梗死的抢救。n了解：中医病因病机和治疗以及本病的西医病因和发病机制.3 定义定义 心肌心肌持续而严重的急性持续而严重的急性缺血缺血导致的心肌导致的心肌坏死坏死。临床表现为持久的熊骨头后剧烈疼痛，急性循环临床表现为持久的熊骨头后剧烈疼痛，急性循环功能障碍，心律失常，血清心肌坏死标记物增高功能障碍，心律失常，血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变以及心电图进行性改变概述：概述：冠心病的严重类型冠心病的严重类型 发病率逐年上

2、升发病率逐年上升 死亡率极高死亡率极高.4基本病因：冠脉基本病因：冠脉ASAS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达20-30min20-30min以上以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。急性冠急性冠脉综合征的共同发病机制。脉综合征的共同发病机制。病因和发病机制病因和发病机制其它病因：冠状动脉栓塞，主动脉夹层累及冠状动脉，冠其它病因：冠状动脉栓塞，主动脉夹层累及冠状动脉，冠 状动脉炎，冠

3、状动脉先天崎形状动脉炎，冠状动脉先天崎形.5促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时，交感活性增加时，HRHR、BPBPl饱餐后（脂肪餐），血粘度饱餐后（脂肪餐），血粘度l重体力活动，情绪激动或用力大便时重体力活动，情绪激动或用力大便时l休克、脱水、出血、手术严重心律失常等、休克、脱水、出血、手术严重心律失常等、COCOAMIAMI也可发生在无心绞痛病史的患者也可发生在无心绞痛病史的患者.6（一）冠状动脉病变（一）冠状动脉病变 AS+AS+闭塞性血栓（闭塞性血栓（95%95%）病病 理理.7STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死

4、不稳定心绞痛及非不稳定心绞痛及非ST段段抬高型心肌梗死抬高型心肌梗死CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI 或者不升高或者不升高UA.8 （二）心肌病变（二）心肌病变 冠脉闭塞后：冠脉闭塞后：202030min30min少数坏死，少数坏死，1 12 2小时绝大部分呈凝固小时绝大部分呈凝固性坏死，肌溶解性坏死，肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死/透壁性心梗透壁性心梗:累及心室壁的全程或大部分，常见累及心室壁的全程或大部分，常见 非非Q Q波心肌梗死：波心肌梗死：STST，无，无Q Q波，小范围心梗，灶性分布，不波，小范围心梗，灶性分布

5、，不完全闭塞或早期再通完全闭塞或早期再通 NSTEM:STNSTEM:ST，坏死标志物，坏死标志物，仅累及心内膜下，仅累及心内膜下 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演变病理演变.9急性心肌梗死急性心肌梗死分类演变分类演变:80 80年代以前年代以前 透壁透壁/非透壁（心内膜下）非透壁（心内膜下）80-9080-90年代年代 Q-Q-波波/非非Q Q波波9090年代以后年代以后 STST段抬高段抬高/非非STST段抬高段抬高.10血流动力学变化：血流动力学变化：左心室舒张和收

6、缩功能障碍左心室舒张和收缩功能障碍,取决于梗死部位、程度、范围取决于梗死部位、程度、范围 EFEF值值 、SV SV、CO CO、Bp Bp、心律失常、心律失常 泵衰竭泵衰竭 （KillipKillip分级分级 ）：）：级级 无明显心衰无明显心衰 级级 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音5050肺野肺野 级级 有急性肺水肿有急性肺水肿 级级 有心源性休克（死亡率高）有心源性休克（死亡率高）心室重构：心室重构：心腔扩大、心壁变薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克心腔扩大、心壁变薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克病理生理病理生理.11中医认识n属“真心痛”、“厥心痛”、“卒心痛”范

7、畴。n病因n年老体衰、情志内伤、饮食不节、寒邪内侵n病机n正虚：气虚、阳虚、阴虚，以心气虚为主n邪实：寒凝、气滞、血瘀、痰阻，以血瘀为主n病位在心，与肝、脾、肾相关n病情凶险，易生危变.12 先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状症状 1.1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、烦躁、出程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、烦躁、出汗、濒死感汗、濒死感 2.2.全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速 3.3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.4.心律失常心律失常:24h24h内最

8、多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞内最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.5.低血压和休克低血压和休克:休克约休克约20%,20%,主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死40%40%，心排血，心排血量急剧下降所致量急剧下降所致 6.6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可发生肺。严重者可发生肺水肿。右室水肿。右室MIMI右心衰右心衰临床表现临床表现.13AMI临床表现n典型：典型：n中年以上男性，绝经以后女性；中年以上男性，绝经以后女性；n严重长时间胸痛或不适严重长时间胸痛或不适压迫、紧压、重压、压迫、紧压、重压、挤压、带状紧缩、烧灼。挤压

9、、带状紧缩、烧灼。n部位：胸骨后，放射至心前区、颈、下颌、上部位：胸骨后，放射至心前区、颈、下颌、上腹、肩胛间区、肩部、上臂腹、肩胛间区、肩部、上臂 n伴随症状：恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、伴随症状：恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑、末日感觉。焦虑、末日感觉。.14AMI临床表现n不典型：不典型：n胸外疼痛：臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹；胸外疼痛：臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹；n胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、烧心；多见于下壁胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、烧心；多见于下壁AMIAMIn心悸、眩晕、晕厥；心悸、眩晕、晕厥；n突发急性左心衰、肺水肿、休克；突发急性左心衰、肺水肿、休克；n脑梗塞、

10、肢体栓塞；脑梗塞、肢体栓塞；n急性神志不清、精神症状；急性神志不清、精神症状；n显著乏力、虚弱、焦虑、神经质；显著乏力、虚弱、焦虑、神经质；n无症状无症状特别是老年、特别是老年、DMDM、女性、围手术期病人。女性、围手术期病人。.15 体征体征 心脏体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；S1S1减弱；奔马律；减弱；奔马律；2-32-3天时心包摩擦音；心尖区天时心包摩擦音；心尖区SMSM 血血 压压:一般都降低，高血压者且可能不再恢复一般都降低，高血压者且可能不再恢复 其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失

11、常、休克或心力衰竭有关的其他体征AMIAMI临床表现临床表现.16n乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%，二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂心脏破裂 13030minmin,伴出汗、面色苍白，含伴出汗、面色苍白，含NTG 1-2NTG 1-2不缓解，不缓解，ECGECG前壁（前壁（V1-6V1-6）、下壁（）、下壁（IIII、IIIIII、AVFAVF、V7-9V7-9）导联）导联STST 或或CLBBBCLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECGECG改变难以判断时，方依赖酶改变

12、难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。学的支持来确诊。急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断.39AMI心功能分级（心功能分级（Killip分级）分级）分级分级临床表现临床表现发病率发病率(%)住院死亡率住院死亡率(%)级级无心衰表现无心衰表现404050506 6 级级肺淤血，肺部啰音肺淤血，肺部啰音5050肺野肺野303040401717 级级急性肺水肿，肺部急性肺水肿，肺部啰音啰音5050肺野肺野101015153838 级级心源性休克心源性休克5 510108181.40 心绞痛心绞痛 急性主动脉夹层急性主动脉夹层 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 急腹症急腹症 急性心包炎急性心包炎心肌梗死鉴别诊

13、断心肌梗死鉴别诊断.41AMI治疗历程治疗历程n院前：心律失常（院前：心律失常（VFVF）死亡为主，）死亡为主，3040%3040%n1960s1960s以前以前 保守治疗，住院死亡率可高达保守治疗，住院死亡率可高达3030n1960s CCU 1960s CCU 有效治疗心律失常，有效治疗心律失常，住院死亡率住院死亡率约为约为1515n1980s 1980s 冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率10%10%左右左右n1990s 1990s 直接直接PTCAPTCA及及/或支架置入，住院死亡率或支架置入，住院死亡率5 5左右左右.42挽救濒死的心肌，防止梗死扩大

14、挽救濒死的心肌，防止梗死扩大保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症并发症防止猝死防止猝死心肌梗死心肌梗死治疗治疗原则原则.43n监护和一般治疗监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通路、休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通路、阿司匹林阿司匹林150-300mg150-300mgn解除疼痛解除疼痛:度冷丁度冷丁/吗啡；硝酸制剂吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法再灌注疗法:90%:90%95%95%是由于冠脉内急性血栓形成是由于冠脉内急性血栓形成所致，而冠脉急性闭塞

15、至心肌透壁性坏死有一时所致，而冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，大约为间窗，大约为6h6h。3 36h6h内内,疗效最佳，最多疗效最佳，最多12h12h治治 疗疗.44心肌梗死的再灌注治疗心肌梗死的再灌注治疗 原则：原则：尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 “时间就是心肌，时间就是生命！时间就是心肌，时间就是生命！”.45 STEMI STEMI再灌注方法再灌注方法.46 术前术前术后术后直接直接PCIPCI.47直接直接PCIPCI优点优点n梗死相关血管开通率高，约梗死相关血管开通率高

16、，约9090；nTIMI 3TIMI 3级血流率高达级血流率高达8585以上；以上；n残余狭窄轻、缺血复发和再闭塞率低残余狭窄轻、缺血复发和再闭塞率低n禁忌症很少，至少适合禁忌症很少，至少适合9090的患者的患者n能更好地保护左室功能能更好地保护左室功能n脑出血并发症减少脑出血并发症减少n明显降低病死率明显降低病死率.48适应证适应证:1 1、症状发生、症状发生12h12h或或12h12h但缺血症状持续（但缺血症状持续（I I类）类）要求：能在入院后要求：能在入院后90min90min球囊扩张；球囊扩张；术者每年独立术者每年独立PCIPCI3030例；例；医院每年医院每年PCIPCI10010

17、0例；例；有心外科条件有心外科条件2 2、AMIAMI并发心源性休克，年龄并发心源性休克，年龄7575岁，发病岁，发病36h36h，能在休克，能在休克 发生发生18h18h内能完成内能完成PCIPCI者（者（I I类）类）3 3、符合再灌注标准而溶栓禁忌者（、符合再灌注标准而溶栓禁忌者（IIaIIa类）类）直接直接PCI.49补救性补救性PCI PCI n补救性补救性PCI(rescue PCI):PCI(rescue PCI):溶栓失败者紧急溶栓失败者紧急行行PCIPCI，前壁梗死可能更有益，对无症状下壁，前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMIAMI者可能无益。者可能无益。.50溶栓治疗溶栓

18、治疗机制：机制：STEMISTEMI冠脉内新鲜血栓冠脉内新鲜血栓-红血栓急红血栓急性闭塞占性闭塞占90%90%95%95%，溶栓剂能溶解新鲜，溶栓剂能溶解新鲜纤维蛋白血栓纤维蛋白血栓(红血栓红血栓)已证实溶栓治疗能显著降低住院死亡率已证实溶栓治疗能显著降低住院死亡率（死亡率约（死亡率约8%8%10%10%）.51n国内已普及和推广；国内已普及和推广；n方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；n基层医院也可开展；基层医院也可开展；n再通率可达再通率可达50-8050-80。n有禁忌症；仅有禁忌症；仅33%-50%AMI33%-50%AMI患者适合并接受溶栓治疗，而

19、不能溶栓者病患者适合并接受溶栓治疗，而不能溶栓者病死率大大增加死率大大增加nTIMI 3TIMI 3级血流仅级血流仅353555%55%n缺血复发或冠脉再闭塞率达缺血复发或冠脉再闭塞率达15-30%15-30%n出血并发症，颅内出血出血并发症，颅内出血0.5-1.0%0.5-1.0%。n不能精确判断是否再通不能精确判断是否再通溶栓治疗溶栓治疗.52溶栓适应证溶栓适应证-class I-class I 典型胸痛持续典型胸痛持续3030分钟以上，含服硝甘无效；分钟以上，含服硝甘无效；两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联 STST抬高（肢导抬高（肢导0.1mv0.1mv，胸导，胸导 0.2m

20、v0.2mv），或提示），或提示AMIAMI病史伴病史伴LBBB(LBBB(影响影响STST分析分析)；发病发病12h12h；年龄年龄7575岁岁.53溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证-Class IIa-Class IIan 对发病12-24h，仍有缺血症状和至少两个胸导联或肢体导联ST段抬高0.1mv的患者也可溶栓治疗 年龄年龄 75 75 岁患者岁患者 ,AMI,AMI 死亡危险性增高死亡危险性增高,溶栓溶栓 获益相对降低。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。获益相对降低。慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗。.542.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证n绝对禁忌症：n既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性

21、脑卒中或脑血管事件；n颅内肿瘤；n近期有活动性内脏出血；n可疑主动脉夹层n相对禁忌症（必须评估利弊）：n入院时有严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或有慢性严重高血压病史；n正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；n近期创伤史；n近期外科大手术；n近期曾行不能压迫部位的大血管穿刺术；n活动性消化性溃疡.55溶栓剂分类溶栓剂分类第一代：第一代：尿激酶尿激酶(UK)(UK),链激酶链激酶(SK)(SK)n 第二代：第二代：重组组织型纤溶酶原激活剂重组组织型纤溶酶原激活剂（rtrtPAPA）n 第三代：第三代：t-PAt-PA衍生物如衍生物如r-PAr-PA（瑞替普酶）、（瑞替普酶）、n

22、-PAn-PA（兰替普酶）、（兰替普酶）、TNK-tPATNK-tPA（替耐普酶）（替耐普酶）目前国内临床使用只有三种溶栓药：目前国内临床使用只有三种溶栓药：UK、r-SK 和和 r-tPA.56尿激酶尿激酶(UK)(UK)：150-200150-200万万U 30min U 30min 内滴入，内滴入，6h6h后测后测APTT70SAPTT50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）具备上述具备上述

23、4 4项中项中2 2项或以上者考虑血管再通，但第项或以上者考虑血管再通，但第2 2、3 3两项两项组合不能判断为再通组合不能判断为再通。直接指征：直接指征：冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流.58n出血：出血：最常见并发症最常见并发症。n轻度出血轻度出血:皮肤、粘膜、血尿、或小量咯血、呕血等皮肤、粘膜、血尿、或小量咯血、呕血等；n重度出血重度出血:大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血压或休克大量咯血或消化道大出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。上消化道出血需要输血者。上消化道出血1-2；n危及生命部位的出血危及生命部位的出血:颅内出血颅

24、内出血0.4-1.2%；（；（SK：0.1-0.4%,tPA家族家族:0.6-1.2%，23倍于前者倍于前者）n过敏：过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹；n低血压低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。的再灌注所致。溶栓并发症溶栓并发症.59外科搭桥手术外科搭桥手术.60 药物治疗药物治疗 硝酸酯类硝酸酯类减轻心脏前后负荷，减轻心肌缺血、防治冠脉痉挛、保护心减轻心脏前后负荷，减轻心肌缺血、防治冠脉痉挛、保护心功能、抑制左室扩大和重构；功能、抑制左室扩大和重构；常用药物：硝酸甘油、异舒吉、爱倍等；常用药物：

25、硝酸甘油、异舒吉、爱倍等；硝酸甘油硝酸甘油 ivgtt 10-20ivgtt 10-20 g/min g/min 4848小时，同时用口服制剂小时，同时用口服制剂；对对AMI AMI 伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜压患者更为适宜副作用：头胀、头痛、反射性心动过速和低血压，右室心梗副作用：头胀、头痛、反射性心动过速和低血压，右室心梗时易发生。时易发生。禁忌证：禁忌证：AMI AMI 合并低血压合并低血压(收缩压收缩压90mmHg)90mmHg)或心动过速或心动过速(心心率率 100 100 次次/min),/min),下

26、壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。用。.61 抗血小板治疗抗血小板治疗n抗血小板治疗已成为抗血小板治疗已成为AMI AMI 的常规治疗的常规治疗n阿司匹林（阿司匹林（ASAASA）：）：所有患者都应使用；急性期所有患者都应使用；急性期150150300mg300mg 3 3天，天，再改再改757510100 0mg Qd mg Qd 终身服用；终身服用；n氯吡格雷：新型氯吡格雷：新型ADP ADP 受体拮抗剂，在阿司匹林的基础上推荐口服氯受体拮抗剂，在阿司匹林的基础上推荐口服氯吡格雷吡格雷75 mg/d75 mg/d。建议口服负荷量的氯吡格雷。建议口服负荷量

27、的氯吡格雷300 mg300 mg。.62抗凝抗凝治疗治疗n抗凝（肝素、抗凝（肝素、LWMHLWMH）可预防静脉血栓形）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有助于成和脑栓塞，有助于IRCAIRCA再通或保持通再通或保持通畅，应常规使用。畅，应常规使用。n肝素作为肝素作为AMI AMI 溶栓治疗的辅助治疗溶栓治疗的辅助治疗,随溶随溶栓制剂不同用法亦有不同栓制剂不同用法亦有不同n常用药物：依诺肝素常用药物：依诺肝素.63他汀类药物他汀类药物n1.1.稳定斑块稳定斑块n2.2.降低胆固醇降低胆固醇n3.3.抗炎抗炎n阿托伐他汀阿托伐他汀n瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀n普伐他汀普伐他汀n氟伐他汀氟伐他汀.64 -受体

28、阻滞剂受体阻滞剂使使HRHR、SBPSBP和心肌耗氧量和心肌耗氧量；缩小梗塞面积；减少室性心律失常；缩小梗塞面积；减少室性心律失常；降低急性期病死率；降低急性期病死率；无禁忌症，无禁忌症，必须使用必须使用，可口服或，可口服或IVIV（根据具体情况而定），剂量（根据具体情况而定），剂量需个体化；需个体化；常用药物：美托洛尔、阿替洛尔等；常用药物：美托洛尔、阿替洛尔等；副作用；窦缓、副作用；窦缓、AVBAVB、使心衰加重。、使心衰加重。禁忌症：心率禁忌症：心率 60 60 次次/min;/min;收缩压收缩压 100mm Hg;0.24s;0.24s;严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘严重慢性阻塞性肺部

29、疾病或哮喘;末梢末梢循环灌注不良。相对禁忌证为循环灌注不良。相对禁忌证为:哮喘病史哮喘病史;周围血管疾病周围血管疾病;胰岛素依赖性糖尿病。胰岛素依赖性糖尿病。.65 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):(ACEI):减轻减轻AMIAMI后的心室扩张和重构，减少心衰发生；后的心室扩张和重构，减少心衰发生；AMI AMI 早期早期使用使用ACEI ACEI 能降低死亡率能降低死亡率,而前壁心肌梗死伴有左心室功而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。能不全的患者获益最大。AMIAMI无禁忌证者，血压稳定后即可开始使用；用量宜从小无禁忌证者，血压稳定后即可开始使用；用量宜

30、从小到大，逐渐增加到目的剂量；到大，逐渐增加到目的剂量；常用药物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；常用药物：卡托普利、依那普利、雷米普利等；副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害；副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害；禁忌证禁忌证:AMI AMI 急性期动脉收缩压急性期动脉收缩压 90mm Hg;265mol/L);265mol/L);有双侧肾有双侧肾动脉狭窄病史者动脉狭窄病史者;对对ACEI ACEI 制剂过敏者制剂过敏者;妊娠、哺乳妇妊娠、哺乳妇女等。女等。.66血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBSARBS）血管紧张素受体血管紧张素受体1 1（AT1AT1）阻滞剂）阻滞剂在受体水平阻

31、断在受体水平阻断Ang IIAng II的作用，能完全阻断的作用，能完全阻断RAARAA系统，能减少系统，能减少AMIAMI的左室重塑的左室重塑常用药物：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米常用药物：氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦等沙坦和坎地沙坦等无咳嗽副作用无咳嗽副作用临床上可作为临床上可作为ACEIACEI的替代品，用于不能耐受的替代品，用于不能耐受ACEIACEI患者的治疗患者的治疗.67钙拮抗剂在钙拮抗剂在AMI AMI 治疗中不作为一线用药治疗中不作为一线用药反射性增加心率反射性增加心率，抑制心脏收缩力和降低血压，抑制心脏收缩力和降低血压AMI AMI 并发心房颤动伴快速心室

32、率并发心房颤动伴快速心室率,且且无严重左心功能障碍的患者无严重左心功能障碍的患者,可使用静脉可使用静脉,对于对于AMI AMI 合并左心室功能不全、房室传导合并左心室功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压阻滞、严重窦性心动过缓及低血压(90mm Hg)90mm Hg)者，者，为禁忌。为禁忌。.68n消除心律失常 必须及时消除，以免引起猝死 VPBs/VT：Lidocaine 立即iv Vf:非同步直流电除颤 缓慢性心律失常:Atropine/起搏 n控制休克 补液/升压药/IABP+PTCA or CABG n治疗心力衰竭其他治疗其他治疗.69R on TR on T室性早搏室性早搏

33、.70n右心室心肌梗死和功能不全右心室心肌梗死和功能不全n并发症的处理并发症的处理n非非STST段抬高的段抬高的AMIAMI的危险分层及处理的危险分层及处理其他治疗其他治疗.71中医治疗中医治疗n辨证论治n（1）气滞血瘀：n症见：胸中痛甚，胸闷气促，烦躁易怒，心悸不宁，脘腹胀满，唇甲青紫，舌质紫暗，或有瘀斑，脉沉弦涩或结代。n治法：活血化瘀，通络止痛n方药：血府逐瘀汤加减（桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、枳壳、桔梗、牛膝、川芎、柴胡、甘草）.72n（2）寒凝心脉：n症见：胸痛掣背，心痛如绞，胸闷憋气，形寒畏冷，四肢不温，冷汗自出，心悸短气，舌质紫暗，苔薄白，脉沉细或沉紧。n治法：散寒宣痹，芳香

34、温通n方药：当归四逆汤合苏合香丸加减（当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣）.73n（3）痰瘀互结：n症见：胸痛剧烈，如割如刺，胸闷如窒，气短痰多，心悸不宁，腹胀纳呆，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉滑。n治法：豁痰活血，理气止痛n方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减（瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、当归、熟地黄、白芍药、川芎）.74n（4）气虚血瘀：n症见：胸闷心痛，动辄加重，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌体胖大，有齿痕，舌质暗淡，苔薄白，脉细弱无力或结n治法：益气活血，祛瘀止痛n方药：补阳还五汤加减（黄芪、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、地龙）.75n（5）气阴两虚：n症见：胸闷心痛，心悸不宁，气

35、短乏力，心烦少寐，自汗盗汗，口干耳鸣，腰膝酸软，舌红，苔少或剥脱，脉细数或结代。n治法：益气养阴，通脉止痛n方药：生脉散合左归饮加减（人参、麦冬、五味子、熟地、山药、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸）.76n（6）阳虚水泛：n症见：胸痛胸闷，喘促心悸，气短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮肿，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔腻，脉沉细。n治法：温阳利水，通脉止痛n方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减（茯苓、芍药、白术、炮附子、生姜、葶苈子、大枣）.77n（7）心阳欲脱：n症见：胸闷憋气，心痛频发，四肢厥逆，大汗淋漓，面色苍白，口唇发绀，手足青至节，虚烦不安，甚至神志淡漠，或突然昏厥，舌质青紫，脉微欲

36、绝。n治法：回阳救逆，益气固脱n方药：参附龙牡汤加减（人参、炮附子、龙骨、牡蛎）.78二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面：A A Aspirin Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷）AntiAntianginals anginals 抗心绞痛硝酸类制剂抗心绞痛硝酸类制剂 B B Betaloe Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pressure Blood pressure 控制好血压控制好血

37、压 C C Cholesterol Cholesterol 控制血脂水平控制血脂水平 Cigarette Cigarette 戒烟戒烟 D D Diet Diet 控制饮食控制饮食 Diabetes Diabetes 治疗糖尿病治疗糖尿病 E E Education Education 普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼鼓励有计划、适当的运动锻炼.79复习思考题复习思考题1、急性心肌梗死应如何诊断与分型？2、急性心肌梗死的处理措施。3、溶栓治疗的指征、禁忌证和疗效判断。.80谢谢.81NoImage.82NoImage谢谢您的观看！