常用镇静药课件.ppt

1、常用镇静药的使用 临床药学室 赵桂宏 内容?ICU镇静镇痛指南2013?常用镇静药的特点?丙泊酚输注综合征 躁动 是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。躁动的原因 疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。ICU镇静镇痛指南镇静镇痛指南2013 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，镇

2、静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。除非存在禁忌症，推荐成年 ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。躁动与镇静躁动与镇静 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用SAS或RASS 分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔

3、除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令?恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）8 ICU镇静镇痛指南（2013）推荐 对于接受

4、机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮以改善临床预后(+1A)。既往指南推荐短期镇静可考虑使用苯二氮卓，而长时间镇静建议使用异丙酚 无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶 镇静药物的选择：苯二氮卓还是非苯二氮卓?2013年美国危重症医学会新发布的镇静、镇痛、谵妄治疗指南中指出，苯二氮卓类镇静药物的使用是ICU重症患者谵妄发生的独立危险因素，推荐ICU镇静优先采用非苯二氮卓类镇静药物以改善临床预后。?大量的研究表明，以右美托咪定为代表的非苯二氮卓类药物相比苯二

5、氮卓类镇静药，能明显缩短重症患者机械通气时间、ICU住院时间、减少ICU费用，并减少ICU谵妄的发生。?然而事物总有两面性，ICU镇静不只是单凭药物调整便能顺理成章完成的事情。相比依据指南盲从简单的停用某种药物，建立完整的疼痛、躁动、谵妄评估系统，制定个体化镇静计划，保证机械通气有效性显得更为重要。?赵振，姜利.ICU镇静药物的选择：苯二氮卓还是非苯二氮卓,J.医学与哲学,2013,34(491）：1012 理想的镇静药?无呼吸抑制?具有镇痛作用?镇静的同时保持定向力和可唤醒?抗焦虑?血液动力学平稳?起效快，可滴定，清除半衰期短?无药物之间的相互作用?反复使用无药物的蓄积?给药方便?价格便宜

6、镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 咪唑安定 丙泊酚 阿片类 右美托咪定 呼吸功能稳定 催眠 遗忘 抗焦虑 镇痛 镇静期间可唤醒 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 常用药物的负荷剂量与维持剂量参考 药物名称 负荷剂量（mg/kg）维持剂量（mgkg-1h-1）咪唑安定 0.030.30（0.1-0.2）0.040.20 安定 0.020.10 丙泊酚 1.003.00 0.504.00 吗啡 0.030.2 13mg/h 常用药物比较常用药物比较 药物 起效时间 峰值时间 持续时间 消除半衰期 苏醒时间 咪唑安定 2-3min 5-10min 30-120min 2-3h 137min

7、芬太尼 1min 5-15min 30-120min 3-7h 丙泊酚 30-60s 2-5min 10min 2.5min 23min 瑞芬太尼 30-60s 1-3min 3-10min 3-10min 14 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。镇静、镇痛常用药物 丙泊酚丙泊酚 最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。最大缺点

8、：呼吸循环抑制 用于颅脑损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒快，利于进行神经系统评估。经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg，维持于0.53.0 mg/kg.h 丙泊酚输注综合征?Bray在研究了在研究了18 例儿童病例后提出了“丙泊酚输注综合征”(propofol infusion syndrome，PRIS)这一概念，指长期大剂量应用丙泊酚而引发的以代谢性酸中毒、高脂血症、心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的综合征血症、心力衰竭伴肝脏肿大并最终导致死亡的综合征?PRIS的主要临床特

9、征是乳酸酸中毒、横纹肌溶解、心力衰竭、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心脏骤停 2。?2 Bordes J,Meaudre E,Asenci o Y,et al.Lacti c acidosis as sociated w ith p ropof ol during general anaesthesia f or neurosu rgery J.Ann Fr Anesth Reanim,2008,27(3):261-264.17 丙泊酚输注综合征?LioliosLiolios等等 1 报道了报道了1 1 例例42 42 岁男性患者,行脑干海绵状血管瘤手术时接受9 mg/(kg h)的丙泊

10、酚输注3 h,3 h,术后以2.3 mg(kg h)剂量输注20 h,20 h,同时接受了大剂量甲泼尼龙治疗后,患者出现了明显的乳酸血症和中度肾功能损害以及横纹肌溶解。?多发生于小儿或重症成年人患者,可能与患者的疾病危重程度、合用儿茶酚胺和糖皮质激素、大剂量的输注丙泊酚 2 等因素有关?1 Liolios A,Guerit JM,ScholtesJL,et al.Propof ol Infusion syndrome associated wi th short-term large-dose infusion during surgical anesthesia in an adult J.

11、Anesth Anal 2005,100:1804-1806.?2 Kang TM.Propofol infusion syndrome in cri tically ill patients J.Ann Pharmacother,2002,36(9):1453-1456.丙泊酚输注综合征的发生机制?干扰线粒体的呼吸链，线粒体ATP 生成减少,能量供需平衡失调,最终致心肌或外周肌肉坏死 11-12。?11 Wolf A,Weir P,S egar P,et al.Impai red f at ty acid oxidat ion in propofol infusion syndrome J

12、.Lancet,2001,357(9256):606-607.?12 Vasil e B,Rasul o F,Candiani A,et al.The path oph ysiology of propofol infusion syndrome:a simple name f or a complex syndrom e J.In tensive Care Med,2003,29(9):1417-1425.丙泊酚输注综合征的预防?Antonios Liolios,MD 10 研究表明PRIS 与丙泊酚使用呈现剂量相关性,故在临床上应慎重长时间大剂量使用丙泊酚。?对长时间使用丙泊酚的患者严密监

13、测其肌酸激酶、乳酸、电解质及血气分析结果,乳酸尿是丙泊酚输注综合征的早期症状,故一旦发现乳酸尿应该立即停止输注丙泊酚 12-13。?早期补充碳水化合物可有效预防PRIS 发生,成年人碳水化合物储备教儿童多,故发生PRIS 的几率较儿童低 16?PRIS 的发生与丙泊酚输注的速度、剂量和持续时间密切相关,所以临床上应避免大于4mg kg-1 h-1 速度持续超过48h 输注丙泊酚 17。?10 Li olios A,Gueri t JM,S cholt es JL,et al.Propofol Infusi on Syndrom e Associ at ed wi th Sh ort-Term

14、Large-Dose Infu sion During Surgical Anes th esia in an Adul t J.Anes th Analg,2005,100(6):1804-1806.?12 Vasil e B,Rasul o F,Candiani A,et al.The path oph ysiology of propofol infusion syndrome:a simple name f or a complex syndrom e J.In tensive Care Med,2003,29(9):1417-1425.?13 Chondrogiannis KD,Si

15、 on ti s GC,Koulou ras VP,et al.Acu te lung injury probab ly associat ed w ith infu sion of propofol emul sion J.Anaesthesia,2007,62(8):835-837?16 Plotz FB,Waalkens HJ,Verkade HJ,et al.Fat al side ef fect s of cont inuous propof ol in fu si on in chi ldren may b e relat ed t o malignan t hy pertherm

16、ia J.Anaesthesia and Int en sive Care,1996,24:724.?17 Kam PC,Card on e D.Propof ol infu sion sy ndrome J.Anaesthesia,2007,62(7):690-701 PRIS的治疗?首先停止丙泊酚的输注,?心肺联合治疗维持血流动力学稳定,纠正酸中毒,?通过血透或血液过滤增加丙泊酚及其代谢产物的排泄4。?4 C orb et t SM,Mon toya ID,Moore FA.Propof ol-related infusion syndrome in int ensive care pat

17、ient s J.Pharmacotherapy 2008,28(2):250-258.右美托咪定?高选择性 2:1=1620:1 起效快起效快 分布半衰期6 min，消除半衰期2hr 可唤醒?作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性 无呼吸抑制无呼吸抑制 抗交感抗交感?激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制 镇静、镇痛镇静、镇痛?激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用?激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 镇静、镇痛常用药物镇静、镇痛常用药物 持续静脉给药，使用时需要个体化

18、用药，逐步滴定以达到临床的要求 负荷剂量：0.5 1.0?g/kg，10 min 输注完成 维持剂量：0.2 0.7?g/kg/hr 起效时间：5 10 min 右美托咪定 规格：200微克/2ml 镇静镇痛的撤离 口服镇静药?氯丙嗪?奋乃静?氟哌啶醇?奥氮平 咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：生理盐水（40ml）+咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.05?0.15 mg/Kg/hr（2.5?7.5 mg/hr），满足泵注的速度 1ml/hr=1 mg/hr。咪达唑仑2?5 ml 微泵推注q5?15min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。咪达唑仑（10 mg/支）注射泵配置