完整版ICU查房课件.ppt

1、一例脑出血患者的护理查房 皖南医学院第六组 蒋媛媛 王珊珊 王平 李韦 丁燕妮 一般情况 病区：ICU患者：储茂林 床号：5 床性别：男 职业：农民年龄：59 岁现病史 患者系“右侧肢体活动不灵伴神志不清右侧肢体活动不灵伴神志不清5天天”入院，患者因左侧丘脑脑出血，在当地医院行脱水等对症支持治疗后意识状态有所恢复，今家人为求进一步治疗转入我院，门诊拟”左侧丘脑脑出血破入脑室左侧丘脑脑出血破入脑室，高血压高血压病病，肺部感染肺部感染”,收治。患者既往有高血压病史五年，平素未规律服药控制，血压水平不详，本次病程中有发热。既往史 慢性病：平素健康状况良好，高血压病高血压病史五年史五年 手术史：腹部手

2、术史，具体不详个人史 否认吸烟、饮酒，否认有寄生虫疫水接触史家族史 家族中否认有类似病史体格检查及阳性体征生命体征T:36.5R:18次/分BP:152/99 HgP:82次/分 神志模糊模糊，反应淡漠 双瞳孔等大等圆，直径2mm,对光反应灵敏 右肢肌力右肢肌力0级级，左肢正常；四肢肌张力正常 右肢活动不灵右肢活动不灵，左肢可遵嘱运动，颈稍亢神志意识瞳孔肌力及肌张力肢体活动辅助检查 2013.11.1我院头颅CT提示“左侧丘脑脑出左侧丘脑脑出血破入脑室血破入脑室”。当地医院肺部CT提示双下肺炎症双下肺炎症辅助检查11.01血常规血常规白细胞总数10.17410109/L中性粒细胞百分比86.7

3、5075红细胞总数3.874.05.51012/L血红蛋白浓度119120160g/LC反应蛋白反应蛋白超敏c-反应蛋白5.00.1-1.0mg/L常规c-反应蛋白179.7010mg/L辅助检查11.01生化血清生化血清谷丙转氨酶67040IU/L谷草转氨酶135040IU/L总蛋白57.56080g/L白蛋白27.53555g/L白/球0.921.22.5尿素氮14.452.867.14mmol/L血糖11.03.96.0mmol/L尿常规尿常规尿蛋白（Pro）（）目前治疗 脱水、降颅压-甘露醇 125ml Q8h 营养脑神经 -脑苷肌肽 Qd 保肝 -古拉定1.2g Qd 消炎 -乐灵2

4、.25g Bid 营养支持 -Vc+Vb6+复合辅酶护理措施护理措施脑出血疾病相关知识脑出血疾病相关知识定义定义病因病因机制机制临床临床表现表现辅助辅助检查检查治疗治疗要点要点定义定义脑出血脑出血 是指原发性非外伤性脑实质内出血或脑是指原发性非外伤性脑实质内出血或脑室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引室内出血，可由动脉、静脉或毛细血管破裂引起。（其中起。（其中动脉破裂出血动脉破裂出血最为常见）最为常见）病因与机制病因与机制脑出血最常见原因脑出血最常见原因主要为先天性，血流漩涡和主要为先天性，血流漩涡和血压冲击，顶端增大、破裂血压冲击，顶端增大、破裂血管壁发育异常，易出血管壁发育异常，易出血

5、血高血压并发细高血压并发细小动脉硬化小动脉硬化颅内动脉瘤颅内动脉瘤脑动静脉畸形脑动静脉畸形病因与机制病因与机制血管壁病变血管壁病变脑动脉结构脑动脉结构高血压性脑出血高血压性脑出血（基底节区最多基底节区最多见见）诱 因l不按规律服用抗高血压药物,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素；l疲劳及情绪激动；l慢性呼吸道感染及慢性便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使脑压一过性增高,也可能诱发脑出血；l换季。临床表现临床表现高血压性脑出血高血压性脑出血1234冬春季易发冬春季易发，5070岁岁常无预感，常无预感，少数有头痛少数有头痛头晕头晕肢体麻木肢体麻木情绪紧张情绪紧张兴奋兴奋排便排便头痛头痛呕吐呕吐偏

6、瘫失语偏瘫失语意识障碍意识障碍大小便失禁大小便失禁起病突然，起病突然，血压常明显血压常明显增高增高临床表现临床表现壳核出血壳核出血最常见，累及内囊，出现最常见，累及内囊，出现“三偏三偏”（偏瘫，（偏瘫，偏身感觉障碍及偏盲）偏身感觉障碍及偏盲）脑干出血脑干出血剧烈头痛，眩晕，表现为交叉性瘫痪，头剧烈头痛，眩晕，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈和眼转向非出血侧，呈“凝视瘫肢凝视瘫肢”状状小脑出血小脑出血齿状核处出血最多。齿状核处出血最多。壳核出血壳核出血瞳孔变小，光反应迟钝，偏身感觉障碍瞳孔变小，光反应迟钝，偏身感觉障碍脑叶出血脑叶出血小脑出血小脑出血桥脑出血桥脑出血双侧壳核出血双侧壳核出

7、血2010/09/头颅头颅CTCT或或MRIMRI（首选检查项目）（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。脑血管造影脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化血常规、尿常规、血生化辅助检查辅助检查l 50岁岁以上高血压患者以上高血压患者l 体力活动或情绪激动时突然发病体力活动或情绪激动时突然发病l 迅速出现局灶定位症状和全脑症状迅速出现局灶定位症状和全脑症状l 头颅头颅CT或或MRI呈现高密度影像呈现高密度影像诊断要点诊断

8、要点控制脑水肿控制脑水肿常用的药物有：常用的药物有：20%甘露醇、甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用激素的应激性溃疡作用防止再出血防止再出血应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用凝血障碍性疾病所致必须应用降低颅内压降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术手术开颅血肿清除术.脑室引流脑室引流术等术等控制血压控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压随颅内压

9、下降亦降低，血压血压高于高于220/120mmHg时进行时进行降压处理常用的降压处理常用的硝普钠、尼莫硝普钠、尼莫地平、速尿地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重急性期血压骤降提示病情危重 一般一般治疗治疗治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。外科手术治疗外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术适应症1.出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。2.出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征3.意识障碍：神志清

10、醒的患者多不考虑手术。4.其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前术前意识状况，有无意识障碍及其程度意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。手术适应症脑出血后意识状况的分级分级 意识状态 主要体征级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/或失语级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/或失语级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大级 昏迷偏瘫 瞳孔等大或不等级 深昏迷 去脑强直或四肢软瘫，单或双侧瞳孔散大 术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况

11、。术前意识状况，有无意识障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或受损情况。基于分级的手术指征级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大（30ml）时也可考虑血肿清除，以加速或有利于恢复。级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑级患者最适宜手术治疗级 级患者绝大多数也适于手术，但级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可考虑手术 手术禁忌症1.出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的2.发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者3.脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者4

12、.脑干出血者手术时机早期或超早期（6 6小时内小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的。手术方法开颅血肿清除术开颅血肿清除术穿刺吸除血肿穿刺吸除血肿锁孔微创技术锁孔微创技术显微外科显微外科2010/09/26 护理诊断低效型低效型呼吸形态呼吸形态自理能力自理能力缺陷缺陷脑组织脑组织灌注异常灌注异常有再出血有再出血的危险的危险有深静脉血栓有深静脉血栓形成的危险形成的危险营养失调营养失调有脑疝有脑疝的危险的危险清理呼吸道低效有皮肤完整性受损的危险应激性溃疡护理诊断、措施、评价P:I:O:患者生命体征平稳，患者生命体征平稳，glasgow评分评分10

13、分，神志模糊，分，神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mml密切观察并记录神志、瞳孔变化及密切观察并记录神志、瞳孔变化及glasgow评分。评分。l密切观察生命体征、血气分析及尿量变化。密切观察生命体征、血气分析及尿量变化。l有病情变化时及时通知医生处理。有病情变化时及时通知医生处理。脑组织灌注异常脑组织灌注异常 与脑出血所致的大脑功能障碍有关护理诊断、措施、评价P:I:O:患者鼻导管给氧，呼吸道通畅，血氧正常患者鼻导管给氧，呼吸道通畅，血氧正常 l密切观察呼吸、血氧情况及血气结果；密切观察呼吸、血氧情况及血气结果；l及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；及时清理呼吸道

14、分泌物，保持呼吸道通畅；l给予氧气给予氧气4L/min吸入。吸入。低效型呼吸形态低效型呼吸形态与脑出血、脑损伤有关与脑出血、脑损伤有关护理诊断、措施、评价P:I:O:患者呼吸道通畅，血氧正常患者呼吸道通畅，血氧正常 l密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音；l及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；l按时翻身拍背，抬高床头按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动病情允许可以适当振动 排痰，保持适宜的病室温湿度；雾化吸入排痰，保持适宜的病室温湿度；雾化吸入Q8h.清理呼吸道低效清理呼吸道低效与意识障

15、碍不能自主咳痰有关与意识障碍不能自主咳痰有关 护理诊断、措施、评价P:I:O:ADL评分评分0分，满足患者住院期间所有身心需求分，满足患者住院期间所有身心需求lADL评分评分0分；分；l特级护理，重症监护；特级护理，重症监护；l按时翻身拍背按时翻身拍背Q2h，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；防止坠床；l完成生活护理和基础护理。完成生活护理和基础护理。自理能力缺陷自理能力缺陷与原发病致肢体偏瘫有关与原发病致肢体偏瘫有关 护理诊断、措施、评价P:I:O:患者目前营养状况尚可患者目前营养状况尚可l给予高热量、高蛋白、高维生素饮食；给予高热量、高蛋白、高维生素饮食

16、；l正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作；正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作；l定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出 调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；l监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。营养失调营养失调与意识障碍不能进食有关与意识障碍不能进食有关 护理诊断、措施、评价P:I:O:患者入我科后未出现脑疝患者入我科后未出现脑疝l密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，24h监护，监护，发现意识加深等颅内压升高

17、及时通知医生处理；发现意识加深等颅内压升高及时通知医生处理；l按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察按时遵医嘱使用脱水利尿及降颅压药，并注意观察 药物疗效及副作用，药物疗效及副作用，l控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；控制液体入量和输液速度，准确记录出入量；l嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高嘱绝对卧床休息，搬动病人时动作要轻，床头抬高30ol保持病室安静，减少陪客。保持病室安静，减少陪客。有脑疝的危险有脑疝的危险与原发病高血压脑出血有关与原发病高血压脑出血有关 2010/09/26护理诊断、措施、评价P:I:O:患者入我科后未出现颅内再出血患者入我科后未出现颅内再出血l

18、密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；l遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效；l遵医嘱及时行遵医嘱及时行CT检查；检查；l保持病室内安静，无噪音。保持病室内安静，无噪音。有再出血的可能有再出血的可能与原发病和外界刺激有关与原发病和外界刺激有关 护理诊断、措施、评价P:I:O:Braden评分评分14分，患者皮肤未发生压疮分，患

19、者皮肤未发生压疮l保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；l使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水 擦浴；擦浴；l加强营养，提高机体抵抗力；加强营养，提高机体抵抗力；l进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免 局部长期受压；局部长期受压；l保持床单位清洁平整干燥，保持床单位清洁平整干燥，有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体偏瘫有关与长期卧床、肢体偏瘫有关 护理诊断、措施、评价P:I:O:患者目前未发生应激性溃疡患者目前未发生应激性溃疡

20、l观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、观察病人有无呃逆、上腹部饱胀不适、尿量减少等症状和体征；尿量减少等症状和体征；l回抽胃液，观察胃液的颜色，观察大便的颜色，回抽胃液，观察胃液的颜色，观察大便的颜色，如有出血症状需汇报医生，并估计出血量，如有出血症状需汇报医生，并估计出血量，检测休克的发生检测休克的发生潜在并发症：应激性溃疡潜在并发症：应激性溃疡健康教育1.疾病知识和康复指导2.避免诱因3.合理控制血压4.合理饮食5.日常生活指导6.预防复发一一.疾病知识和康复指导疾病知识和康复指导n 指导病人和家属了解本病的相关知识n 帮助病人和家属消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划n 鼓励病人树立信心

21、，坚持锻炼，循序渐进n 康复过程中经常和康复治疗师联系，以便及时调整方案n 家属多给予病人心灵安慰，但不要养成病人依赖的心理二二.避免诱因避免诱因n 保持情绪稳定和心态平和，避免过分喜悦，愤怒等不良心理和惊吓刺激n 建立健康的生活方式，保证充足的睡眠n 适当运动，避免体力和脑力的过度劳累和突然的用力过猛n 养成定时排便的习惯，避免用力排便n 戒烟酒总之，就是尽量避免任何使血压骤然升高的各种因素！总之，就是尽量避免任何使血压骤然升高的各种因素！三三.合理控制血压合理控制血压n 遵医嘱正确规律服用降压药n 合理安排运动，控制体重n 合理饮食，戒烟酒n 定期监测血压四.合理饮食n 限制钠盐的摄入，每天6gn 保证充足的钾，钙摄入，多食绿色蔬菜，水果n 减少脂肪的摄入，补充适当的蛋白质n 增加粗纤维食物的摄入，预防便秘n 控制总热量摄入五.日常生活指导n 改变不良生活方式，适当运动n 日常生活不要依赖家人，做力所能及的家务n 体位转换（起床，坐起等）时动作宜慢n 洗澡时间不宜过长，平时外出有人陪n 气候变化时注意保暖，防止感冒六.预防复发n 定期门诊检查n 当病人出现头晕，头痛，一侧肢体麻木无力，讲话吐词不清或呛咳时，家属应及时协助就诊