外科学总论2009课件.ppt

1、外科学总论 医学史 Hippocrates(公圆前460-370)has been recognized as the father of modern medicine Aristotle(BC270-?)has been called the father of biology William Harvey(17世纪)阐明了血液循环机制 Edward Jenner(18世纪末)发现smallpox vaccine一、现代外科学的发展 Development of Modern Surgery1.解剖学解剖学 AnatomyJohn Hunter(1728-1793),the father

2、of experimental surgery and a superb anatomist and teacher.2.麻醉麻醉 AnesthesiaWillam t.G.Morton(1819-1868),a Boston dentist whose successful demonstration of ether anesthesia on October 16,1846,at the Massachusetts Gneeral Hospital was a landmark in the history of surgery3.抗菌术抗菌术 AntisepsisJoseph List

3、er(1827-1912),the originator of antiseptic surgery4.输血输血 Blood transfusionRichard Lewisohn(1875-1961),a surgeon at the Mount Sinai Hospital,introduced the modern technique of blood transfusion,developed from his discovery of a method of preventing coagulation of the blood outside the body.Karl Lands

4、teiner(1868-1943),one of the first scientists to study the physical processes of immunity.He is best known for his identification and characterization of the human blood groups,A,B,and O.Theodor Kocher(1841-1917),professor of surgery at the University of Berne and pioneer in the development of surge

5、ry of the thyoid.He received the Nobel Prize in 1909.Theodor Billroth(1829-1894),professor at the University of Vienna and pioneer abdominal surgeon,Billroth was one of the most influential teachers of his time.Innovators&Pioneers in SurgeryJohn H.Gibbon(1903-1973),pioneer cardiothoracic surgeon who

6、 developed extracorporeal circulation.Alexis Carrel(1873-1944),an experimental surgeon interested in wound healing,tissue culture,organ transplantation,and blood vessel anastomosis.He was awarded the Nobel Prize in 1912.傅培彬傅培彬(1912-1989),瑞金医院外科创始人瑞金医院外科创始人1954 二尖瓣分离 Commissurotomy of mitral stenosis

7、1958 大面积灼伤 Severe Burn1963 断肢再植 Replantation of cut limb1977 肝移植 The 1st case of Liver transplantation 1978 心脏移植 The 1st case of Heart transplantation1990s-二医外科全面发展 灼伤外科、消化外科、胆胰外科 Burn surg,Digestive S.,P.Biliary 口腔外科、整形外科、小儿心脏外科 Stomatological S.Plastic S.Pediatric Cardio S.The role of SSMU in the

8、development of surgery in China二、外科学范畴二、外科学范畴Category of Surgery1.外科疾病分类外科疾病分类Classification of Surgical Diseases1)损伤损伤 Trauma mechanical thermal chemical electrical2)感染感染 Infection3)肿瘤肿瘤 Neoplasia Benign,alignant4)畸形畸形 Anatomical abnormalities Congenital,Acquired5)内分泌功能失调内分泌功能失调 Metabolic&Hormonal

9、disorder6)梗塞与缺血梗塞与缺血 Infarction&Ischamia7)其它其它 Others梗阻梗阻Obstruction寄生虫病寄生虫病Parasite diseases静脉曲张静脉曲张Vein varicose2.外科专业发展外科专业发展 Development of Surgical Specialties1)工作对象和性质工作对象和性质实验外科实验外科 Eexperimental Surgery临床外科临床外科 Clinical Surgery2)人体解剖系统骨科 Arthrosteopedic surgery颌面外科Dentofacial surgery心胸外科Card

10、iothoracic surgery泌尿外科Urologic surgery神经外科Neurosurgery普通外科General surgery(腹部外科)Abdominal surgery3)性病性质 肿瘤外科Neoplastic surgery急症外科Emergency surgery创伤外科Trauma surgery烧伤外科Burn surgery4)手术方式整复外科Plastic surgery显微外科Microsurgery移植外科Transplantation微创外科Minimally invasive surgery5)年龄 小儿外科Pediatric Surgery 成人外

11、科Adult Surgery6)专业 妇科Gynecology 耳鼻喉科Otolaryngology 眼科Ophthalmology3.外科总论与各论外科总论与各论 General Surgery&Special Surgery 外科学总论外科学总论 General Surgery 各临床外科共同的专业基础各临床外科共同的专业基础 基础医学与临床外科学的桥梁基础医学与临床外科学的桥梁外科学各论外科学各论Special Surgery 论述各系统、各脏器论述各系统、各脏器 外科疾病的病因、病理、诊断与治疗外科疾病的病因、病理、诊断与治疗 外科分子生物学外科分子生物学 Surgical molec

12、ular biology 外科免疫学外科免疫学 Surgical immunology 无菌术无菌术 Aseptic technique 外科水、电解质和酸碱平衡外科水、电解质和酸碱平衡 Fluid and electrolyte management and acid-base balance 输血输血 Blood transfusion外科休克外科休克Surgical shock外科营养外科营养Surgical nutrition多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征Multiple organ dysfunction syndrome,MODS麻醉麻醉Anesthesia外科重症监测治

13、疗外科重症监测治疗Surgical intensive care心肺脑复苏心肺脑复苏 Brain-cardiopulmonary Resuscitation疼痛治疗疼痛治疗Pain management&Analgesia围手术期处理围手术期处理Perioperative management门诊外科门诊外科Outpatient surgery外科感染外科感染Surgical infection肿瘤肿瘤Neoplasma创伤创伤Trauma烧伤与冷伤烧伤与冷伤Burns&Cold injury显微外科显微外科Microsurgery器官移植器官移植Organ transplantation组织

14、工程组织工程Tissue engineering腔镜外科腔镜外科Laparoscopic&thorascopic surgery内镜外科内镜外科Endoscopic surgery外科介入治疗外科介入治疗 Surgical intervention treatment三、如何学习外科How to learn surgery外科医师的职业道德外科医师的职业道德 Moral Character理论联系实践理论联系实践 Theory and Practice外科基础外科基础Basic theoryBasic knowledgeBasic techniqueSpunk of tiger 胆大形象化的要

15、求形象化的要求Some figure of speech about the basic demandsEyes of eagle 眼明眼明Hands of women 手巧手巧Heart of mother 心细心细学 问-Learn to find questions-Learn to ask questions-Learn to solve questionsBooks are your best teachersLibrary is your best schoolNow,you may have a good start-why to learn-how to learnWell b

16、egun,half done.良好的开端，成功的一半。良好的开端，成功的一半。目标已明，努力干吧！目标已明，努力干吧！结语要想学好外科，必须勤奋学习，刻苦钻要想学好外科，必须勤奋学习，刻苦钻研，努力实践研，努力实践 要想成为一名好医师要想成为一名好医师,必须具有扎实的基必须具有扎实的基础知识，基础理论和熟练操作技能础知识，基础理论和熟练操作技能 要想成为一位名医，除了具备一名好医要想成为一位名医，除了具备一名好医师的条件外，还应具有高尚的医德师的条件外，还应具有高尚的医德 现代外科奠基于19世纪40年代 手术疼痛,伤口感染,止血和输血是当时外科难题。Louis Pasteur 的细菌学理论是1

17、9世纪生物界对医学界最大贡献 Morton首先用乙醚麻醉帮助Warren手术 Semmelweis在1846年首先提出用漂白粉洗手使产妇死亡率由10%-1%Lister(1867)用石炭酸消毒 奠定了抗菌术的基本原则 Bergmann(1877)采用蒸汽灭菌,建立了无菌术 Halsted(1890)倡议戴橡皮手套 Fleming(1929)发现青霉素 Domagk(1935)采用百浪多息（磺胺）手术出血也是妨碍外科发展的重要因素 Wells(1872)介绍止血钳应该、（英国）Esmarch(1873)推荐止血带（德国）Landsteiner(1901)发现血型（美国）Lewisohn(1915

18、)提出用枸橼酸钠抗凝,加上血库的建立,解决了输血问题无菌术 无菌术是针对微生物及感染途径传统采取的一系列预防措施.无菌术的内容包括无菌.消毒法.操作规则及管理制度 灭菌是指杀灭一切活的微生物（通常用物理方法）消毒是杀灭病原微生物和其他洋后有害微生物（通常用化学方法）灭菌法 1.高压蒸气法 压力15-20ibf/in 温度121-126 30分钟 2.煮沸法 100 15-20分钟杀灭一般细菌 芽孢菌需1小时 海拔增高300米 延长2分钟 火烧法 用于金属器具消毒 药物浸泡法 甲醛蒸汽熏蒸法手术人员的术前准备1.一般准备2.手臂消毒法3.穿无菌手术衣和戴手套的方法病人手术区的准备 2.5%-3%

19、碘酊 加70%酒精两遍 2%碘伏三遍注意事项皮肤消毒应由中心向四周涂擦 感染伤口由外向内皮肤消毒范围包括手术切口周围15cm 手术进行中的无菌原则 手术室的管理外科病人的体液失调 水的平衡 Total Body Water Body Weight(%)Total 60 Intracellular 40 Extracellular 20 Intravascular 5 Interstitial 15 体液平衡 Plasma Intracellular Fluid Na 140 12 K 4 150 Ca 5 10 Mg 2 7 Cl 103 3 HCO3 24 10 HPO4 2 116 Pro

20、tein 16 40体液平衡及渗透压的调节 体液正常渗透压由下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持 血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统 血容量比渗透压对机体更重要 在血容量 锐减时优先恢复血容量 保证重要器官灌流电解质平衡 细胞内液阳离子以钾为主，细胞外阳离子以钠为主，这些电解质维持细胞内外的渗透压（290310mosm)。钠泵的功能：使细胞储钾排钠 3K 2Na+1H钠的功用 钠90%存在于细胞外，正常值142mmol/L 日需59g0.9%GNS5001000ml 由肾调节，多摄多排，少吃少排，不吃不排 钠参与维持调节细胞外液渗透压 钠维持体液的容量（尤其是血容量）钠维持调节

21、酸碱平衡钾的功用 钾 98%存在于细胞内，正常值3.55.5mmol/L 日需3g 肾对钾的保留功能较差，多吃多排，少吃少排，不吃亦排。钾是细胞内的主要成分（维持渗透压）参与细胞的新陈代谢 参与维持酸碱平衡的调节作用，细胞外液的钾对保护神经肌肉兴奋性有重要作用镁的功用 镁主要在细胞内 正常值0.742mmol/L 其功用与钙相似，缺镁可引起神经肌肉兴奋性升高 在与神经的生化系结合时，镁与钙竞争结合点，故镁中毒时可用大量钙拮抗其毒性 反之，缺镁如误用钙剂治疗，症状反而加重 氯和碳酸根的功用 氯和碳酸根是细胞外液的主要阴离子 正常值 103mmol/L 27mmol/L 其功用主要是影响酸碱平衡，

22、在酸碱平衡一节中细述钙的功用 正常值 2.5mmol/L 大部分钙以磷酸钙和碳酸钙的形式储存于骨骼中 血清钙45%为离子化钙，起着维持神经肌肉的稳定性作用，pH值降低可使离子化钙增加，外科病人极少发生钙紊乱体液代谢的失调 一.水和钠的代谢紊乱 水钠的关系密切，缺水缺钠常并存（一）等渗性缺水 因体液快速丧失，水和钠成比例丢失，是外科最常见的缺水 病因：1消化 液的急性丧失 2.体液丧失在感染区或软组织内 临床表现 1.病人恶心、厌食、乏力等，皮肤干燥，眼球凹陷，舌干燥。2.脉搏加快，血压下降，收缩压下降，脉压差缩小，肢端湿冷，体温下降 3.体位性低血压 4.尿量减少诊断根据病史和临床表现可得出诊

23、断：实验室检查可发现有血液浓缩现象，包括红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高。血清钠、氯等一般无明显降低。尿比重增高。作动脉血血气分析可判断是否有酸（碱）中毒存在治疗：补平衡液（1）扩容（2）控制血液稀释作用，对DIC病人改善微循环（3）补充钠（4）纠酸 含乳酸钠，NaHCO3（二）低渗性缺水 是慢性.继发性缺水 失钠失水 血清钠低于正常 病因：1 胃肠道消化 液持续丢失 2 大创面的慢性渗液 3 应用排钠利尿剂后未补钠 4等渗性缺水治疗补水过多临床表现 常见症状有恶心.呕吐.头晕.视觉模糊.起立时容易晕倒 轻度 血清钠135mmol/L 病人感疲乏.头晕.手足麻木.尿钠减少 中度 血

24、清钠130mmol/L 除上述症状外 恶心.呕吐.脉搏加快.血压下降.脉压变小.浅静脉萎缩.视力模糊.站立性晕倒 尿量少.尿中几不含钠和氯 重度 血清钠120mmol/L 病人神志不清肌痉挛性抽痛.腱反射减弱或消失.昏迷.休克 诊断 病史+临床表现 进一步检查包括 1尿液检查 尿比重1.010 尿钠.氯减少 2 血清钠测定 血清钠缺钠 血清钠高于正常范围。细胞外液的渗透压升高。严重的缺水导致细胞内、外液量都有减少。脑细胞缺水可导致脑功能障碍 病因 1 摄入水分不够 2 水分丧失过多 临床表现 轻度 除口渴外无症状，缺水2%-4%中度 有乏力、尿少、尿比重增高。唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。

25、常有烦躁不安，缺水4%-6%重度 除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水超过6%诊断 病史+临床表现 进一步检查包括 1 尿比重高 2 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高 3 血清钠浓度升高 150mmol/L 治疗 解除病因。无法口服者，静注5%的葡萄糖溶液或低渗0.45%氯化钠溶液。补充液体量的估计方法 1 根据临床表现估计丧失水量占体重的 百分比。每丧失1%需补液400500ml 2 根据钠的浓度计算。补水量（ml)=血钠测得值（mmol/L)-血钠的正常值(mmol)体重（kg)4（四）水中毒 又称稀释性低血钠。病因 1 各种原因所致ADH分泌过多 2 肾功能不全，

26、排尿能力下降 3 机体摄入水分过多或输液过多 临床表现 急性水中毒发病急骤。脑水肿可造成颅内压升高，引起一系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、谵妄，昏迷。发生脑疝则出现相应的神经定位体征。慢性水中毒的症状往往被原发病症状所掩盖。有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡。体重增加、皮肤苍白。有时唾液、泪液增多。实验室检查 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低。红细胞平均容积增加，红细胞平均血红蛋白降低。治疗 水中毒一经诊断，立即停止水分摄入。轻者机体排出多余水分后自愈。重者除禁水外还需利尿剂促进水分排出 对于水中毒预防比治疗更重要。体内钾的异常（一）低钾血症 血钾3.5 mmol/L 原

27、因：1 长期进食不足 2 应用利尿剂、肾小管性酸中毒、肾衰多尿期，醛固酮增多，使钾排出过多 3 补液病人钾补充不够 4 呕吐、胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丢失 5 钾向组织内转移临床表现 1 神经肌肉系统：肌无力为最早表现，可延及躯干和呼吸肌致呼吸困难和窒息 钾5.5mmol/L 原因：1 摄入过多 2 肾排钾功能减退 3 细胞内钾移出临床表现 高钾血症临床表现无特异性。可有神志模糊，感觉异常和肢体软弱无力。严重者有微循环障碍之临床表现。常有心律不齐。高血钾可致心跳骤停。典型的心电图改变：早期T波高而尖，QT间期延长，后有QRS增宽，PR延长诊断 上述病因，出现原发病不能解释的临床表现应考虑

28、有高钾血症的可能 血钾5.5mmol/L即可确诊 心电图有辅助诊断价值治疗 1 停用一切含钾药物或溶液 2 降低血清浓度 （1）促使钾转入细胞内 a 输注碳酸氢钠 b 输注葡萄糖溶液及胰岛素 c 肾功能不全，不能输液过多者用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%葡萄糖400ml、加入胰岛素20U，24小时缓慢滴入 （2）阳离子交换树脂的应用 （3）透析疗法 3 对抗心律失常 钙与钾有对抗作用酸碱平衡的失调酸碱平衡血液pH值为7.35-7.45，平均7.4机体通过三个途径维持体液酸碱平衡 1 血液缓冲系统 2 肺 排出二氧化碳，调节血液中呼吸性成分 3 肾 是调节酸碱平衡的

29、重要器官 主要作用（1）排氢保钠（2）排出碳酸氢盐（3）排出氯离子和其他阴离子 一.代谢性酸中毒 由HCO3原发性减少，使HCO3/H2CO320/1阴离子间隙：Na-（Cl+HCO3）正常值812 根据阴离子间隙分为两类：一种代谢性酸中毒的阴离子间隙正常，而另一种代谢性酸中毒的阴离子间隙增加。如果由于HCO3丢失或H2CO3 增加引起的酸中毒，其阴离子间隙正常。相反，由于有机酸产生增加或硫酸、磷酸等滞留引起的酸中毒，阴离子间隙增加。病因 1 碱性物质丢失过多 见于腹泻、肠瘘、胰瘘等 2 酸性物质产生过多 如失血性感染性休克、糖尿病等 3 肾功能不全 肾小管功能障碍，内生性H不能排出体外或HC

30、O3吸收减少代谢性酸中毒的代偿 任何原因所致的酸中毒均使HCO3减少，血浆中H2CO3相对增多 H2CO3CO2+H2O 肾小管增加H和NH3的生成.H和NH3形成NH4后排出.使H的排出增加 HCO3/H2CO3的比值重新接近20/1而保持pH值在正常范围。此为代偿性代谢性酸中毒临床表现 轻度代谢性酸中毒可无明显症状 重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁 最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼 吸肌收缩明显。呼出的气体带有铜味。病人面部潮红，心率加快，血压偏低；腱反射减弱、神志不清或昏迷诊断 病史+临床表现即应怀疑有代谢性酸中毒 血气分析可明确诊断 pH HCO3 Paco2 治疗去除病因，轻者可

31、自行纠正 对血浆HCO3低于10mmol/L的重症酸中立即输液和用碱剂治疗。常用NaHCO3 NaHCO3 Na+HCO3 +H2CO3 CO2+H2O H 从而减少体内氢使酸中毒得以改善，Na留在体内可提高细胞外液渗透压和增加血容量。补充NaHCO3公式：HCO3（mmol)=HCO3正常值（mmol)HCO3测得值（mmol)体重(kg)0.4 二、代谢性碱中毒体内HCO3原发性增多 HCO3/H2CO320/1病因：胃液丧失过多碱性物质摄入过多缺钾利尿剂的作用 代谢性碱中毒的代偿受血浆H浓度下降的影响，呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，Paco2升高，HCO3/H2CO3 比值可望接近而保持pH值在正常范围肾的代偿使排H增加和NH3生成减少。HCO3的再吸收减少，经尿排出，使血HCO3减少临床表现和诊断根据病史可作出初步诊断一般无明显症状，可有呼吸变浅变慢，嗜睡、精神错乱、谵妄等。可以有低钾血症和缺水的临床表现。严重时可发生昏迷。血气分析可确定诊断pH HCO3 Paco2治疗：原发病应予积极治疗。对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输等渗盐水，既恢复了细胞外液量又补充了氯离子，可将轻症低氯性碱中毒纠正。碱中毒时几乎同时存在低钾血症，故需同时补充钾。治疗严重碱中毒时（pH7.65）为迅速中和细胞外液中过多的碳酸，可应用稀盐酸溶液。