医学精品课件：14泌尿系统结核、肿瘤.ppt

1、 浙江大学邵逸夫医院 泌尿外科 成晟 特异性感染，最常见的肺外结核病；病因：结核菌感染，一般经呼吸道进入体内，通过血行途径向全身播散（泌尿、生殖系统）。病理：结核的基本病理特征：肉芽肿性结节、干酪样坏死、干酪样脓肿（寒性脓肿）。早期随血行到肾实质，结核性炎症破坏肾实质；实质破坏进展，病变累及集合系统；肾实质破坏范围继续增大，集合系统病变沿尿路蔓延，导致全肾破坏、肾积脓、肾萎缩，输尿管病变导致输尿管壁增厚、僵硬、狭窄，严重时出现输尿管闭塞（肾自截），膀胱病变可造成结核性膀胱炎，严重时导致膀胱挛缩（结核性小膀胱）。膀胱刺激症状 脓尿、血尿 肾区疼痛和肿块 结核的全身表现 病史和查体 病原学检查：尿

2、找抗酸杆菌，结核菌培养 影像学检查：X线、CT、B超 膀胱镜检查 肾功能评价 免疫学检查：PPD试验 肾自截右肾中、上极结核右肾中、上极结核左肾结核伴广泛钙化左肾结核伴广泛钙化左肾结核（体积巨大，大量脓液）左肾结核（体积巨大，大量脓液）右肾结核伴腰大肌脓肿右肾结核伴腰大肌脓肿 药物治疗：异烟肼、利福平、乙胺丁醇或比嗪酰胺等，一般两药以上联用。手术治疗：患侧肾切除、病变输尿管切除，软组织脓肿切排；膀胱挛缩患侧需行膀胱扩大术或其他尿流改到术。手术治疗前需常规抗痨治疗两周，术后需抗痨治疗36月。肾肿瘤 尿路上皮肿瘤 前列腺肿瘤 睾丸肿瘤 良性：血管平滑肌脂肪瘤(错构瘤）、血管瘤 恶性：肾细胞癌（RC

3、C）、肾母细胞瘤、淋巴瘤等 肾癌三联征（血尿、腰痛、腹部肿块）肿瘤的全身表现 B超 静脉尿路造影 CT MRI 血管造影 手术治疗：根治性手术：肾周筋膜、肾周脂肪囊、患肾、同侧肾上腺（肿瘤位于上极），区域淋巴结清扫；保留肾单位手术：肿瘤剜出、肾部分切除 其他：冷冻、射频、肾动脉栓塞，免疫治疗，靶向药物治疗。良性：乳头状瘤 恶性：移行细胞癌、腺癌、鳞癌、混合性癌，肉瘤 根据发病部位可分为：膀胱、输尿管、肾盂 WHO/ISUP分级法：乳头状瘤、低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤、低分级和高分级尿路上皮癌。TNM分期法 非肌层浸润性膀胱癌（Tis,Ta,T1)：局限于黏膜和黏膜下；肌层浸润性膀胱癌（T2

4、以上）原位癌(Tis)虽然也属于非肌层浸润癌，但一般分化差，属于高度恶性肿瘤，向肌层浸润性进展的概率较高。血尿 尿路刺激症 膀胱出口梗阻症状 全身表现 症状、体征 实验室检查 影像学检查 细胞学检查 膀胱镜检查 尿肿瘤标记物的检测 浅表性肿瘤浅表性肿瘤 浸润性肿瘤浸润性肿瘤 手术治疗手术治疗 开放手术开放手术：膀胱部分切除膀胱部分切除 腔内手术腔内手术：电切电切 术后复查即后续治疗术后复查即后续治疗 膀胱腔内灌注化疗：术后单次灌注化疗膀胱腔内灌注化疗：术后单次灌注化疗 常规灌注化疗常规灌注化疗 术后复查：尿常规、术后复查：尿常规、BUS、膀胱镜、膀胱镜TURBt 手术治疗：根治性膀胱全切术+尿

5、流改道术 根治性膀胱全切：膀胱全切（男性包括精囊、前列腺）+盆腔淋巴清扫；尿流改道：输尿管皮肤造口 回肠膀胱术(Bricker)可控肠膀胱术 肠代膀胱术（原位肠膀胱术）放、化疗回肠原位新膀胱手术图回肠原位新膀胱手术图回肠膀胱手回肠膀胱手术示意图术示意图可控性回肠膀胱所取肠段示意图可控性回肠膀胱所取肠段示意图结肠代膀胱结肠代膀胱美国恶性肿瘤中前列腺癌发病率第一，死亡率第二Jemal A,Bray F,Center MM,et al.CA Cancer J Clin,2011 Feb 4(Epub)American Cancer Society.Cancer Facts&Figures 2011.

6、*排除基底细胞癌、鳞癌和原位癌（不包括膀胱癌）2011年美国男性癌症死亡排名（预估比例）（总计300,430例）*肺癌和支气管癌 前列腺癌 结肠癌和直肠癌 胰腺癌 肝癌和肝内胆管癌 白血病食管癌 膀胱癌 非何杰金氏淋巴瘤 肾癌和肾盂癌 28%(85.600)11%(33.720)8%(25.250)6%(19.360)4%(13.260)4%(12.740)4%(11.010)4%(10.670)3%(9750)3%(0270)2011年美国男性新增癌症病例排名（预估比例）（总计822,300例）*前列腺癌 肺癌和支气管癌 结肠癌和直肠癌 膀胱癌黑色素瘤 肾癌和肾盂癌 非何杰金氏淋巴瘤 口腔癌

7、和咽喉癌 白血病胰腺癌 29%(240.890)14%(115.060)9%(71.850)6%(62.020)5%(40.010)5%(37.120)4%(30.000)3%(27.710)3%(25.320)3%(22.050)0%10%20%30%40%50%0%10%20%30%40%50%2012年中国前列腺癌发病率中国前列腺癌的发病率低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势由于生活水品提高，饮食习惯改变，特别是一线城市发病率快速升高中国肿瘤登记学年报2012病例数未调整发病率(1/105)%中国年龄标化发病率ASR(1/105)全球年龄标化发病率ASR(1/105)累积发病率发病率428

8、73.1238594.034281.0218131.87死亡率15362.37全部城市农村全部城市农村2779.9213.313.004.195.301.940.864.345.571.471.581.860.896.258.002.172.583.061.380.660.870.220.170.200.12生物学特性：前列腺癌是一种雄激素依赖性癌症Huggins C,Hodges CV.Cancer Res.1941;1:293-297.Hoimes,C.J.,Ther Adv Med Oncol 2:107-1232011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.关键的雄激素 主要的雄激素 最初由睾

9、丸分泌 男性每天分泌7mg 睾酮的代谢产物 前列腺组织内的主要雄激素 （比睾酮浓度高6倍）雄激素受体（AR）的主要激活剂 与雄激素受体（AR）结合能 力 比睾酮高2-5倍 诱导雄激素受体（AR）信号的能力比睾酮大10 倍以上 由肾上腺合成 雌激素的主要前体物质 由肾上腺、睾丸和卵巢分泌 促性腺激素的主要调节物 只拥有较弱的促男性化效应睾酮5双氢睾酮(DHT)双氢睾酮(DHEA)雄烯二酮雄烯二醇雄酮其中：5双氢睾酮和睾酮活性最强正常男性肾上腺分泌的雄激素占循环雄激素的5%-10%大部分雄激素在睾丸合成（90%-95%)肾上腺睾 丸Montgomery RB,et al.Cancer Res.20

10、08;68(11):4447-4454.正常成年男性的雄激素有两个来源途径：睾丸，肾上腺前列腺癌患者多一个来源：肿瘤细胞的自分泌肿瘤本身可以产生雄激素，从而无需依赖于其它来源的睾酮。尽管接受了ADT治疗，CRPC患者肿瘤组织中的雄激素水平仍足以激活雄激素受体，促使疾病进展。Locke JA,et al.Cancer Res.2008;68(15):6407-6415.Mohler JL,et al.Clin Cancer Res.2004;10:440-448.Titus MA,et al.Clin Cancer Res.2005;11(13):4653-4657.StanbroughM,et

11、al.Cancer Res.2006;66(5):2815-2825.1、睾丸（内分泌）2、肾上腺（旁分泌）3、肿瘤组织细胞（自分泌）肾上腺前列腺肿瘤睾 丸Montgomery RB,et al.Cancer Res.2008;68(11):4447-4454.前列腺癌患者的雄激素来源于三相途径：前列腺癌患者的雄激素来源于三相途径：前列腺癌无特征性临床症状 直肠指检 前列腺特异性抗原 经直肠超声检查 前列腺穿刺活检 前列腺癌的影像学检查（MRI、CT、ECT骨扫描）潜在前列腺癌诊断标记物前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查 Gleason评分系统 前列腺癌组织被分为主要分级区和次要分

12、级区，每区的Gleason分值为15，Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加，形成癌组织分级常数。通过DRE、PSA、穿刺活检阳性针数和部位、骨扫描、CT、MRI以及淋巴结切除来明确分期。2002年AJCC的TNM分期系统 低危中危高危PSA(ng/ml)20Gleason评分 678临床分期T2aT2b T2c 等待观察治疗及主动监测 适应证：(1)主动监测：低危前列腺癌(PSA l0ngml，GS6，阳性活检数3，每条穿刺标本的肿瘤50%，临床分期T1c-T2a)前列腺癌。(2)观察等待：晚期前列腺癌患者：仅限于因治疗伴随的并发症大于延长生命和改善生活质量的情

13、况 密切随访，每3个月复诊，检查PSA、DRE，必要时缩短复诊间隔时间和进行影响学检查。手术方式 经会阴前列腺癌根治术 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术 具有疗效好、适应证广、并发症少，适用于各期患者。早期患者(T12NoMo)行根治性放射治疗，其局部控制率和10年无病生存率与前列腺癌根治术相似。局部晚期前列腺癌(T34NoMo)治疗原则以辅助性放疗和内分泌治疗为主。转移性癌可行姑息性放疗，以减轻症状、改善生活质量。短暂插植治疗永久粒子种植治疗 前列腺癌的冷冻治疗(CSAP)前列腺癌的高能聚焦超声(HIFU)治疗 组织内肿瘤射频消融 去势治疗 手术去

14、势 药物去势 雌激素 单一抗雄激素治疗 雄激素受体拮抗剂，不影响血清睾酮水平 雄激素生物合成抑制药物 通过抑制雄激素合成抑制睾丸、肾上腺和前列腺癌细胞的雄激素 代表药物：阿比特龙 多西他赛：各大指南推荐的mCRPC首选治疗方案 米托蒽醌：有症状的CRPC，可显著缓解骨痛，对总生存期无明显延长 无症状的CRPC，对总生存和生活治疗的改善无明显帮助 雌二醇氮芥 卡巴他赛：多西他赛失败的CRPCCRPC的概念 经过初次持续雄激素去势治疗后病变复发、进展的此类前列腺癌统称为去势抵抗性前列腺癌 (Castrate-resistant Prostate Cancer,CRPC)无论雄激素水平如何，大多数进

15、展性前列腺癌仍然对雄激素信号有反应，目前国内外指南均以CRPC 替代以往的AIPC和HRPC的概念。2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南Allard WJ,Matera J,Miller MC,et al.Clin Cancer Res.2004;10(20):6897-6904胞内分泌产生Danila DC et al.J Clin Oncol.2010;28:52(suppl).Abstract 4635.普遍观点新的观点睾酮性腺肾上腺雄激素受体（AR）类固醇代谢胞内分泌微环境67CRPC的可能机制：去势情况下，前列腺癌组织中的雄激素浓度仍有低水平的维持，足够激活雄激素受体介导的信号转导途径和相关基因的表达。性腺肾上腺睾酮雄激素受体（AR）Nelson et al.J Clin Oncol 2012 病理分类：生殖细胞肿瘤、非生殖细胞肿瘤、混合性肿瘤 生殖细胞肿瘤：精原细胞瘤 非精原细胞瘤：胚胎瘤、畸胎瘤、绒毛膜上皮细胞癌 非生殖细胞肿瘤：性腺基质肿瘤、性腺胚细胞瘤等 临床表现：无痛性睾丸增大 诊断：体检、B超、CT 治疗：手术治疗 放疗 化疗 谢 谢！