医学精品课件：17骨折与手外伤.ppt

1、骨折与手外伤骨折与手外伤浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科万双林万双林骨折概论一一.骨折定义骨折定义 完整性破坏 连续性中断l完完l整整l性性l破破l坏坏连续性中断成因成因 暴力作用：直接、间接暴力 肌肉拉力 积累性劳损 骨骼疾病：病理性骨折分类分类（一）：是否与外界相通（一）：是否与外界相通 开放性 闭合性（二）：骨折的程度和形态（二）：骨折的程度和形态 不完全骨折：裂缝骨折、青枝骨折 完全骨折不 全 骨 折l 裂缝骨折不 全 骨 折l 青枝骨折l 横行骨折横行骨折l 斜形骨折l 螺旋形骨折l 粉碎性骨折l 嵌插骨折l 压缩性骨折l 骨骺分离（三）（三）:骨折稳

2、定程度分类骨折稳定程度分类 稳定性骨折 不稳定性骨折骨折移位骨折移位 成角 侧方 分离 缩短 旋转成成 角角 移移 位位侧侧 方方 移移 位位缩缩 短短 移移 位位分分 离离 移移 位位旋旋 转转 移移 位位二二.骨折的临床表现，骨折的临床表现，X X线检查线检查全全 身身 表表 现现 休克：休克：骨盆（5005000ML）股骨（3002000ML）多发伤，合并伤 发热发热（吸收热），（吸收热），30步l5.连续观察2周骨折处不变形五.骨折的急救原则 1 1.一般处理：评估全身情况，ABC原则 2.伤口处理：创口包扎，止血 3.妥善固定 4.迅速转运六.骨折治疗的原则 复位 固定 康复治疗（一

3、）复位（一）复位 闭合复位：闭合复位：麻醉，肌松，对准方向 切开复位切开复位复位标准复位标准解剖复位功能复位：骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正成人下肢短缩1CM；前后成角10度（与关节活动方向一致）长骨干横骨折，对位达1/3；干骺端骨折，对位达3/4儿童下肢短缩 间接暴力Gustilo和和Anderson分类分类 分度：分度：度 由内而外，皮肤创口1cm,软组织损伤轻 度 由外而内，皮肤创口1cm软组织损伤中等 度 由外而内，软组织损伤重，常合并血管，神经损伤 术前准备：术前准备：了解病史 全身评估 局部合并伤 检查损伤情况 辅助检查 清创时机清创时机 6-8 小时（潜伏期）：一期处理

4、8小时：污染重，酌情处理 24小时：消毒，二期处理 1.术前准备：麻醉 抗感染药物 备血、抗休克治疗 2.清创：清创术要点：清理和修复 清理，消毒，再检查，要彻底 止血，尽量不使用止血带 修剪，失活组织清除 处理骨断端，再次清洗 3.修复 血管，神经，肌腱：尽量一期 骨折：一期或二期，内或外固定 创口：一期，减张，植皮，延迟闭合，皮瓣移植 4.术后处理 局部引流 抗生素 TAT八八.骨折的并发症骨折的并发症早期并发症 休克：创伤性，出血性 感染 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 脂肪滴 灌注不良，脂肪酶，儿茶酚胺，毛细血管破坏，肺出血，肺不张，低血氧 重要脏器损伤 1.肝，脾破裂 2.肺损伤 3.

5、泌尿道损伤 4.直肠损伤 重要周围组织损伤重要周围组织损伤 血管 周围神经 脊髓 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征（Osteofascial compartment syndrome):骨筋膜室(骨骨间膜肌间隔深筋膜）内肌肉和神经因缺血而产生的一系列早期征候群Painless,Pallor,Paresthesia,Paralysis,Pulselessness晚期并发症 1.坠积性肺炎 2.褥疮 3.DVT 4.创伤性关节炎 5.关节僵硬 6.损伤性骨化 7.急性骨萎缩（反射性交感神经性骨营养不良）：Sudeck s atrophy 8.缺血性骨坏死 9.缺血性肌挛缩 10.骨发育障碍九九.骨折的

6、延迟愈合、不愈合、骨折的延迟愈合、不愈合、畸形愈合畸形愈合十.骨折治疗进展 AO学说：解剖复位 坚强内固定 早期功能锻炼BO学说(Biological osteosynthesis)生物力学观点向生物学观点的结合 远离骨折部位进行复位 保护血供 使用低弹性模量、生物相容性好的内固定 减少内固定与骨之间的接触面积 尽可能减少手术暴露时间上肢骨折上肢骨折 锁骨骨折Clavical fracture 病因病因 好发于中1/3 多由间接暴力引起 直接暴力可引起粉碎性骨折临床表现和诊断临床表现和诊断 局部肿胀和压痛 可及骨折端 患肢活动障碍 X线表现治疗治疗 手法复位 外固定：“8”字绷带，3岁以下小孩

7、禁用 手术治疗肱骨外科颈骨折Fracture of the Humeral surgical neck解剖概要解剖概要 肱骨外科颈位于解剖颈以下2-3cm 相当于大、小结节下缘与肱骨干交界处 为松、坚质骨相邻处，易发生骨折 可能发生血管神经损伤病因和分类病因和分类 多见于壮年和老年人 多由间接暴力所致 分为：无移位骨折、外展型骨折和内收型骨折l局部疼痛、肿胀和瘀斑l肩部活动障碍l局部明显压痛lX线表现l无移位，无需复位l手法复位l外固定l手术治疗肱骨干骨折Fracture of the Shaft of the Humerus肱骨干骨折肱骨干骨折Fracture of the Shaft of

8、 the Humerus1、肱骨干的解剖特点：A.肱骨干骨折：肱骨外科颈下 1CM和肱骨髁上2CM之间的 肱骨骨折 B.桡神经沟：肱骨中下1/3段后 外侧的肱骨表面，有桡神经 通过 肱骨干骨折肱骨干骨折Fracture of the Shaft of the Humerus2、骨折移位特点：骨折移位因骨折部位不同而有不同的特点。骨折线在三角肌止点以上时：骨折近段向前、向内移位受胸大肌、背阔肌牵拉所致。骨折远段向上、向外移位受三角肌、肱二、三头肌牵拉所致。骨折线在三角肌止点以下时：骨折近段因三角肌的牵拉而向前、向外移位。骨折远段向上移位所肱二、三头肌牵拉所致肱骨干骨折肱骨干骨折Fracture

9、of the Shaft of the Humerus3、临床表现和诊断 A、骨折专有体征（三个）：畸形畸形 反常活动反常活动 骨擦音或骨擦感骨擦音或骨擦感 B、其他表现：疼痛、局部 肿胀、淤血、压痛、功 能障碍和神经症状等。肱骨干骨折肱骨干骨折Fracture of the Shaft of the Humerus4、并发症：桡神经损伤桡神经损伤 Injury of the radial nerveInjury of the radial nerve 垂腕、掌指关节不能伸直、拇指不能外展垂腕、掌指关节不能伸直、拇指不能外展 手背桡侧皮肤感觉减退手背桡侧皮肤感觉减退 肱骨干骨折肱骨干骨折Fra

10、cture of the Shaft of the Humerus5、治疗原则（八个字）：闭合复位 A、复位复位 reduction 开放复位（手术）内固定 B、固定固定 fixation 外固定 C、功能锻炼（康复治疗）功能锻炼（康复治疗）rehabilitation肱骨干骨折肱骨干骨折Fracture of the Shaft of the Humerus6、手术治疗指征：A、反复手法复位失败 B、骨折端分离或软组织嵌入 C、合并神经、血管损伤 D、陈旧骨折不愈合 E、开放性骨折，8-12小时以内肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折Supracondylar Fracture of Humerus为肱

11、骨干和肱骨髁的交界处发生的骨折。1、解剖特点：前倾角：肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间的夹角，300-500之间 携带角：100-200 易损伤肱动脉、肱静脉和神经 肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折Supracondylar Fracture of Humerus2、分类：A、伸直型肱骨髁上骨折：最常见 肘关节伸直位或半屈位手掌着地,使肱骨髁推向后上方，同时因身体的作用使肱骨干的下部推向前下方 B、屈曲型：肘关节屈曲，肘后着地，直接暴力作用与肘后肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折Supracondylar Fracture of Humerus3、临床表现和诊断：骨折专有体征：略 肘后三角：为正常，应与肘关节脱位相鉴

12、别 必须检查桡动脉搏动和 周围神经功能肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折Supracondylar Fracture of Humerus4、治疗原则：复位 固定 康复治疗5、手术探查指征：动脉搏动消失 患肢血供差 手法复位失败 开放性损伤肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折Supracondylar Fracture of Humerus6、并发症：早期：骨筋膜室综合征Compartment syndrome 缺血性肌孪缩Volkmans syndrome 晚期：肘内翻 肘外翻前臂双骨折Fractures of the Shafts of the Radius and Ulna 前臂双骨折前臂双骨折 解剖特点：前

13、臂由尺骨和桡骨组成，并由骨间膜连接前臂双骨折的损伤机制前臂双骨折的损伤机制 直接暴力，造成同一平面骨折 间接暴力，常造成桡骨上段及尺骨下段骨折 旋转暴力，常造成尺骨上段和桡骨下段骨折Monteggia骨折骨折 定义：尺骨上1/3骨折合并上尺桡关节脱位Galeazzi骨折骨折 定义：桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位桡骨远端骨折桡骨远端骨折（DistalRadial Fracture）好发于老年人 定义：发生于桡骨远端3cm以内的骨折腕关节解剖腕关节解剖 掌倾角1015度，尺偏角2025度，桡尺间距11.5cm分类分类 伸直型桡骨远端骨折即colles骨折；损伤机制，腕关节背伸，手掌着地，远段向

14、桡侧、背侧移位 屈曲型桡骨远端骨折，即smith骨折，跌倒时手掌屈曲着地，远端向掌侧移位 桡骨远端关节内骨折，伴腕关节脱位，即Barton骨折临床表现临床表现 畸形：“银叉”样畸型 “枪刺”样畸形治疗治疗 复位 固定：夹板式石膏固定，2周后改功能位，4周后拆石膏 手术治疗 康复治疗下肢骨折股骨颈骨折股骨颈骨折（Fracture of the Neck of the Femur）好发于老年人解剖特点解剖特点 anatomy1.颈干角(neck-shaft angle)：正常股骨颈和股骨干轴线间的角度，即110140度，平均约127度 髋内翻:小于110度 髋外翻:大于140度2.前倾角(ante

15、version)；12度15度股骨头的血供股骨头的血供Blood supply of the femoral head1.小凹动脉，位于股骨头圆韧带内2.股骨干滋养动脉升支3.旋股内侧和外侧动脉，旋股内侧动脉损伤是造成股骨头坏死的主要原因股骨颈骨折的分类股骨颈骨折的分类Classification 按骨折线所在部位分类(location)按X线表现分类(x-ray)按骨折的稳定情况分类(stability)按骨折线所在部位分类按骨折线所在部位分类1.股骨颈头下型骨折 subcapital fx2.经股骨颈骨折3.基底部骨折 Subcapital Transcervical Basal按按X线表

16、现分类线表现分类1.内收型骨折 adduction Pauwell角大于50度，不稳定2.外展型骨折 abduction Pauwell角小于30度，稳定 按骨折的稳定情况分类（按骨折的稳定情况分类（Garden Classification）1.不完全骨折 incomplete fracture2.无移位的完全骨折 complete fx without displacement 3.部分移位的完全骨折complete fx partial displacement4.完全移位的骨折complete fx total displacement临床表现临床表现clinical presenta

17、ion 外伤史 患肢外旋（45-60）短缩畸形（Bryant三角底边缩短，大转子顶端在Nelaton线之上）异常活动 疼痛、肿胀、瘀斑 功能障碍 X线片表现治疗Treatment 非手术治疗(conservative treatment：嵌插型骨折：皮牵引或丁字鞋固定 手术治疗(Surgery):1.Internal fixation：不稳定型骨折 2.Total Hip Replacement or Hemiarthroplasty:大于65岁患者，可进行人工髋关节置换 主要并发症(Complications)：股骨头无菌性坏死 Avascular necrosis股骨转子间骨折股骨转子间骨

18、折（Intertrochanteric Fracture）好发于老年人临床表现临床表现 畸形:外旋（90）短缩畸形 异常活动 骨擦感 疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍 X线片表现l分型：1、根据股骨矩受累情况分为稳定型和不稳定型 2、按骨折线的方向分类 3、Tronzo-Evans分类 I型：骨折线经大转子至小转子，小转子未完全分离 型：骨折线由大转子通向小转子，伴有小转子撕脱分离并有内翻移位 型：转子部粉碎性骨折，骨折块在四块以上，后壁或内侧壁有骨缺损，并有移位 IV型：转子部粉碎性骨折，伴转子下横行或斜行骨折，有不同程度的移位 其中I、型属于稳定型骨折，、型属于不稳定型骨折 治疗治疗 稳定型骨折

19、：保守治疗，如牵引 不稳定型骨折：手术内固定治疗AO 股骨近端髓内钉PFN Proximal Femoral Nail股骨干骨折Fracture of the femur骨折移位特点骨折移位特点 股骨干上1/3骨折近折端：屈曲，外旋，外展远折端：向上，内，后移位 股骨干中1/3 股骨干远1/3骨折受腓肠肌牵拉向后倾，易损伤国动脉和静脉，胫神经和腓前神经临床表现临床表现 异常活动 畸形 骨擦感 疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍 X线片表现治疗治疗非手术治疗：牵引 Thomas架，Brown架，Bryant悬吊牵引（小 于3岁的儿童）手术治疗股骨髁上骨折股骨髁上骨折Fracture of the fem

20、eral supercondyle 临床表现临床表现 异常活动 畸形 骨擦感 疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍 X线片表现治疗治疗 非手术治疗：牵引 手术治疗胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折（Fracture of the tibia and fibula）解剖特点：胫腓骨骨折胫腓骨骨折（Fractures of the tibia and fibula）骨折特点上1/3骨折易损伤动脉，造成肢体坏死。中1/3骨折易造成骨筋膜室综合征下1/3骨折易造成骨折延迟愈合或不愈合 临床表现临床表现 骨折专有体征 疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍 X线片表现 患肢末梢循环情况治疗治疗 稳定型骨折：非手术治疗（夹板和石膏固定）

21、不稳定骨折：手术治疗 开放性骨折：清创加固定髌骨骨折Patellar fracture 临床表现临床表现 外伤史 骨折专有体征 疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍 X线片表现治疗原则治疗原则 保守治疗：(分离1cm)支具、石膏固定 手术治疗：切开复位内固定踝关节骨折 Fracture of ankle joint临床表现和诊断临床表现和诊断 外伤史 疼痛、肿胀、瘀班 功能障碍 X线片治疗原则治疗原则 保守治疗：支具、石膏固定 手术治疗：切开复位内固定关节脱位Dislocation of the Joint 定义：关节面失去正常的对位关系，称关节脱位，俗称脱臼 部分失去正常关系，称半脱位分类分类 按脱位

22、的原因分类 按脱位发生的时间分类 按脱位是否与外界相通分类按脱位的原因分类按脱位的原因分类1.创伤性脱位(Traumatic dislocation)：外伤引起的2.先天性脱位(congenital dislocationa)：胚胎发育异常致关节发育不良，出生后脱位逐渐加重3.病理性脱位(pathologic fracture)：由于肿瘤或感染等因素，使关节面逐渐破坏，难以维持正常的对合关系4.习惯性脱位：在轻微外伤情况下多次发生脱位，常有关节骨质缺损和关节囊韧带的损伤按脱位发生的时间分类按脱位发生的时间分类 新鲜脱位，3W 陈旧性脱位，3W按脱位是否与外界相通分类按脱位是否与外界相通分类 闭

23、合性脱位 开放性脱位专有体征专有体征 畸形 被动固定 关节盂空虚肩关节脱位肩关节脱位Dislocation of the Shoulder 最多见分类分类1.前脱位：包括喙突下脱位，盂下脱位和锁骨下脱位2.后脱位：肩峰下脱位，盂下脱位和冈下脱位3.下脱位4.盂上脱位临床表现和诊断临床表现和诊断 外伤史 局部疼痛肿胀 有方肩畸形 Dugas征阳性 X线表现治疗治疗 复位：Hippoerates 法 Stimson法 固定，三周 康复治疗肘关节脱位肘关节脱位 仅次于肩关节脱位临床表现和诊断临床表现和诊断 外伤史 局部疼痛肿胀 功能障碍 特征：肘部明显畸形；弹性固定于半伸位；肘后三角失去正常关系；肘

24、前可摸到肱骨远端，肘后可摸到尺骨鹰咀；前臂短缩，肘关节周径增粗 X线表现治疗治疗 复位 固定 康复治疗髋关节脱位髋关节脱位Dislocation of the hip分三种：后脱位 最常见前脱位中心性脱位脱位发生机制脱位发生机制 屈膝 屈髋 髋内收分类分类1.单纯脱位，无骨折2.髋臼边缘有单块大骨折片3.髋臼后缘有粉碎性骨折4.髋臼缘及壁有骨折5.合并有股骨头骨折临床表现临床表现 外伤史 疼痛 畸形：髋关节呈屈曲，内收内旋畸形 X线表现治疗治疗 复位：Allis 法 Bigelow 法手外伤手外伤解剖概要解剖概要 手部骨关节可按功能分为四组：第一组是手的固定部分，包括第2，3掌骨、小多角骨和头

25、状骨第二组是拇指及其掌骨和大多角骨，具有较大的活动幅度第三组是示指，它有单独活动的伸、屈肌，不受其它手指的牵连第四组是中、环、小指，第4，5掌骨和钩骨手部各关节中，以腕关节、第一腕掌关节及掌指关节特别重要手外伤手外伤解剖：休息位，手内在肌、外在肌、关节囊、韧带张力处于相对平衡状态，即手自然静止的状态 功能位，是进行劳动时最常采用和功能最大的姿势，相当于握小球的位置。保护位，为保护和维护手的功能而设的位置 手外伤的检查手外伤的检查1.手部创口的检查：包括创口的大小、部位、损伤的性质及深度等2.血管损伤的检查：主要根据手的颜色、温度和血管搏动情况。Allen试验，可检查桡尺动脉通畅和吻合情况。3.

26、神经损伤检查：桡神经、正中神经和尺神经。Froment试验4.肌腱损伤情况：主要为指伸肌腱和指屈肌腱5.骨关节损伤：X表现治疗原则治疗原则 早期正确的的急救处理：止血带缚于上臂上1/3部位，记录时间，每隔1小时放松止血带5-10分钟 早期彻底清创：争取在6-8小时内清创，否则易感染 正确处理深部组织，争取一期修复 早期闭合创口 正确术后处理，术后固定于功能位，手部创口应于10-14天拆线 5C:Clean,Cover,Correct,Connect,Commencement of early motion手部骨折脱位的治疗原则手部骨折脱位的治疗原则 早期准确复位和牢固内固定 早期消灭创面 不需要固定的手指和部位，一定不要固定小结小结 掌握骨折的定义、分类、临床特征、合并症和影响骨折愈合的因素 掌握骨折的急救和治疗原则 掌握骨折的临床愈合标准 掌握锁骨、股骨颈、股骨转子间骨折的临床表现、诊断和治疗方法 掌握手外伤的检查方法 熟悉肱骨外科颈、肱骨干、肱骨髁上骨折，股骨干、股骨髁上骨折的临床表现和治疗原则；熟悉肱骨干、肱骨髁上骨折的合并症；熟悉手外伤的治疗原则 谢谢谢谢欢迎有志于骨科事业的同学欢迎有志于骨科事业的同学加入我们的大家庭加入我们的大家庭