（实用课件） 咯血的诊断思路与鉴别.ppt

1、咯血的诊断思路与鉴别咯血的诊断思路与鉴别大连市继续医学教育项目大连市继续医学教育项目 呼吸疾病常见症状的诊断思路及鉴别呼吸疾病常见症状的诊断思路及鉴别 概念：概念：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血。经口腔咯出称为咯血。少量咯血仅表现为痰中带血。少量咯血仅表现为痰中带血。大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼大量咯血时血液从口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。吸道，造成窒息死亡。咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别：咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别：一、与口腔、鼻腔出血的鉴别：一、与口腔、鼻腔出血的鉴别：1、鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察

2、局部有无、鉴别时应先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。出血灶。2、鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发、鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；现出血灶；3、鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血、鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。使患者在咽部有异物感用鼻咽镜检查即可确诊。咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别：咯血应与口腔、鼻腔、上消化道出血鉴别：二、与呕血鉴别：二、与呕血鉴别：呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位呕血是指上消化道出

3、血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃与十二指肠。多见于食管、胃与十二指肠。咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴咯血与呕血应据病史、体征与其他检查进行鉴别。别。咯血与呕血的鉴别：咯血咯血 呕血呕血病因病因 肺结核、肺结核、肺癌、肺梗肺癌、肺梗 消化性溃疡、胃癌消化性溃疡、胃癌 支扩、二尖瓣狭窄支扩、二尖瓣狭窄 肝硬化、急性胃炎肝硬化、急性胃炎出血先兆出血先兆 喉部痒感、胸闷、咳嗽喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹不适、恶心、呕吐上腹不适、恶心、呕吐出血方式出血方式 咯出咯出 呕出呕出出血颜色出血颜色 鲜红鲜红 暗红，棕褐色咖啡渣样，暗红，棕褐色咖啡渣样，有时呈鲜红色有时呈鲜红色 血中混合物血中混合物

4、 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性黑便黑便 无，若咽下血液无，若咽下血液 有，呈柏油样，有，呈柏油样，较多时可有较多时可有 呕血停止后数天可持续数日呕血停止后数天可持续数日 出血后痰的性状出血后痰的性状 常有血丝痰数日常有血丝痰数日 无痰无痰病因与发病机制病因与发病机制1.支气管疾病：支气管疾病：v(1)常见原因：支扩、肺癌、肺结核、慢支常见原因：支扩、肺癌、肺结核、慢支等等v（2）少见原因：支气管结石、支气管腺瘤、）少见原因：支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡、支气管内异物。支气管黏膜非特异性溃疡、支气管内异物。v（3）发生机制：

5、主要是炎症、肿瘤、结石）发生机制：主要是炎症、肿瘤、结石使得支气管黏膜或毛细血管通透性增加，使得支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。或黏膜下血管破裂所致。病因与发病机制病因与发病机制2.肺部疾病肺部疾病v（1）常见的有：肺结核、肺炎、肺脓肿）常见的有：肺结核、肺炎、肺脓肿v（2）少见原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生）少见原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出血沉着症、肺出血-肾炎综合征肾炎综合征 肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、肺炎引起的咯血常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军金黄色葡

6、萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎、军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可痰中带血。团菌肺炎，支原体肺炎有时也可痰中带血。v肺结核是我国引起咯血最常见的原因肺结核是我国引起咯血最常见的原因 发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型、和干发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型、和干酪性肺炎，急性血性播散性肺结核较少出现咯血。酪性肺炎，急性血性播散性肺结核较少出现咯血。v咯血机制：咯血机制：结核病变使得毛细血管通透性增加，血液渗出，结核病变使得毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块；导致痰中带血或小血块；如病变累及小血管使管壁破溃可引起中等量出如病变累及小血管使管壁破溃可引起中等量出血；血；如空洞壁动脉分支形成的

7、小动脉瘤破裂，或继如空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，可造发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，可造成大出血，甚至危及患者生命。成大出血，甚至危及患者生命。病因与发病机制病因与发病机制3.心血管疾病心血管疾病v（1）原因）原因 较常见于二尖瓣狭窄，其次是先较常见于二尖瓣狭窄，其次是先天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺天性心脏病所致的肺动脉高压或原发性肺动脉高压，肺栓塞、肺血管炎、高血压病动脉高压，肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。等。v（2）机制：多因肺淤血造成肺泡壁或支气）机制：多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支管内膜毛

8、细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。气管静脉曲张破裂所致。病因与发病机制病因与发病机制4.其他：其他：v（1）血液病：白血病、血小板减少性紫癜、）血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再障血友病、再障v（2）某些急性传染病：出血热、肺出血型）某些急性传染病：出血热、肺出血型钩端螺旋体病钩端螺旋体病v（3）风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统）风湿性疾病：结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、性红斑性狼疮、Wegener病、白塞病病、白塞病v（4）气管、支气管子宫内膜异位症）气管、支气管子宫内膜异位症临床表现临床表现1.年龄年龄v（1）儿童：慢性咳嗽伴少量咯血与低色素）儿童：慢性咳嗽伴

9、少量咯血与低色素性贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症。性贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症。v（2）青壮年咯血：常见于肺结核、支扩、）青壮年咯血：常见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄。二尖瓣狭窄。v（3）40岁以上有长期吸烟史（纸烟岁以上有长期吸烟史（纸烟20支支/日日*20年以上）年以上）-肺癌肺癌临床表现临床表现2.咯血量咯血量v（1）小）小 量：每日（量：每日（24小时）咯血量小时）咯血量100mlv（2）中等量：）中等量：100500ml/日日v（3）大）大 量：量：500ml/日以上或一次咯血日以上或一次咯血100500mlv 大量咯血主要见于空洞型肺结核、支扩和慢性肺脓肿。大量咯血主要见

10、于空洞型肺结核、支扩和慢性肺脓肿。v 支气管肺癌大量咯血少见，主要表现为痰中带血，呈持支气管肺癌大量咯血少见，主要表现为痰中带血，呈持续性或间断性。续性或间断性。v 慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常有慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常有剧烈咳嗽。剧烈咳嗽。临床表现临床表现3.颜色和性状颜色和性状v（1）鲜红色）鲜红色：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出：见于肺结核、支扩、肺脓肿、出血性疾病、肺动脉高压等所致的咯血。血性疾病、肺动脉高压等所致的咯血。v（2）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺）铁锈色血痰：大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血。泡出血。v（3）砖红胶冻样痰：见于典型

11、的肺炎克雷伯杆）砖红胶冻样痰：见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。菌肺炎。v（4）暗红色：二尖瓣狭窄）暗红色：二尖瓣狭窄v（5）浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭。）浆液性粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭。v（6）粘稠暗红色痰：肺梗死。）粘稠暗红色痰：肺梗死。伴随症状伴随症状v1.伴发热伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌。管肺癌。v2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌支气管肺癌v3.伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎伴呛咳：支气管肺癌、支原体肺炎v4

12、.伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺伴脓痰：支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张结核继发细菌感染。其中干性支气管扩张仅表现为反复咯血而无脓痰。仅表现为反复咯血而无脓痰。伴随症状伴随症状v5.皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病。出血热、肺出血型钩端螺旋体病。v6.伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌伴杵状指：支扩、肺脓肿、支气管肺癌v7.伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、伴黄疸：钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。肺梗死。v8.伴心脏症状：心脏瓣膜病、肺梗死等。伴心脏症状：心脏瓣膜病、肺梗死等。问诊要

13、点问诊要点v1.确定是否咯血确定是否咯血v2.发病年龄及咯血性状发病年龄及咯血性状v3.伴随症状伴随症状v4.个人史个人史病例分析病例分析v李李，男，男，58岁，工程师。岁，工程师。主诉：咳嗽、咯痰主诉：咳嗽、咯痰2个月，间断咯血个月，间断咯血1个半月。个半月。现病史：现病史：2个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咯白粘痰。个月前患者无明显诱因出现咳嗽、咯白粘痰。1个半月前个半月前出现咯血，为痰中带鲜红色血丝，出现咯血，为痰中带鲜红色血丝，半个月后变为痰中带血块，每日半个月后变为痰中带血块，每日约约14-15口。外院查胸部口。外院查胸部CT（后有）。当地医院予抗炎、止血治疗，（后有）。当地医院予抗炎

14、、止血治疗，效果不佳。半个月前出现低热，午后为著，伴胸闷、心悸、乏力、纳效果不佳。半个月前出现低热，午后为著，伴胸闷、心悸、乏力、纳差、盗汗、消瘦。门诊查血常规：差、盗汗、消瘦。门诊查血常规：WBC 6.0109/L N 65%Hb 76g/L.动脉血气动脉血气pH7.47 PO2 90mmHg PCO229mmHg.ECG示房示房早，短阵房速。早，短阵房速。患者自发病以来二便正常，精神差，睡眠可。患者自发病以来二便正常，精神差，睡眠可。既往：体健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺气肿，姐妹均患哮喘。既往：体健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺气肿，姐妹均患哮喘。入院查体：入院查体：T：36.5 P：

15、80次次/分分 R：18次次/分分 Bp：110/60mmHg。贫血貌，右肺呼吸音低，右下肺少许湿罗音，胸骨左缘三、四肋间可贫血貌，右肺呼吸音低，右下肺少许湿罗音，胸骨左缘三、四肋间可闻及闻及/6级收缩期吹风样杂音。腹及四肢（级收缩期吹风样杂音。腹及四肢（-）。病例分析病例分析v入院后辅助检查：入院后辅助检查：、血常规：、血常规：WBC总数及分类正常，总数及分类正常，Hb59-69g/L，大小不等，大小不等，PLT正常，正常，Ret 4.53%（）。）。尿、便常规正常。尿、便常规正常。ESR24mm/第一小第一小时末。时末。、血生化：、血生化：TBIL47.6mol/L（）ALB34.2g/L

16、（）3 3、动脉血气：动脉血气：pH7.48 PO2 65mmHg PCO232mmHg 4 4、肿瘤标志物：、肿瘤标志物：CEACEA、CA19-9CA19-9、SCCSCC、NSENSE、细胞角蛋白、细胞角蛋白1919片段均在片段均在 正常范围。正常范围。5 5、痰涂片找抗酸杆菌三次均（、痰涂片找抗酸杆菌三次均（-）痰培养三次：白假丝酵母菌。痰培养三次：白假丝酵母菌。6 6、血清铁、血清铁5.6mol/L5.6mol/L（）,叶酸正常，维生素叶酸正常，维生素B12 77pmol/LB12 77pmol/L（）。）。7 7、肺功能：限制性通气功能正常，弥散功能正常。、肺功能：限制性通气功能正

17、常，弥散功能正常。8 8、腹部、腹部B B超：肝回声欠均匀超：肝回声欠均匀,脾脏不大。脾脏不大。9 9、ASOASO、RFRF正常，正常，IgGIgG、IgAIgA、IgMIgM正常。正常。1010、ANAANA、ENAENA谱（谱（-）病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析入院前一个月病例分析病例分析入院第三天病例分析病例分析入院第三天病例分析病例分析入院第三天病例分析病例分析 1.确定是否咯血确定是否咯血是是 2.发病年龄及咯血性状发病年龄及咯血性状 58岁岁 痰中带鲜红色血丝，痰中带鲜红色血丝，半个月后变为痰中带半个月后变为痰中带血块，每日约血块，每日约14-1

18、5口口。3.伴随症状伴随症状 咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰、低热、胸闷、心悸、乏力、纳差、低热、胸闷、心悸、乏力、纳差、盗汗、消瘦盗汗、消瘦。4.个人史个人史 不嗜烟酒不嗜烟酒 工程师工程师，体健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺体健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺气肿，姐妹均患哮喘气肿，姐妹均患哮喘 病例分析病例分析v治疗：入院后先予来立信抗炎及止血等对症处治疗：入院后先予来立信抗炎及止血等对症处 理，理，后加四联抗结核后加四联抗结核治疗，无明显效果。治疗，无明显效果。入院第二天入院第二天.Hb69g/L 入院一个月入院一个月.Hb73g/L v诊断困难，需尽快行肺活检！诊断困难，需尽快行肺活检！肺脏开胸

19、活检结果肺脏开胸活检结果:病理：少许肺组织，肺泡内可见散在泡沫细胞，病理：少许肺组织，肺泡内可见散在泡沫细胞，伴含铁血黄素，肺泡间隔无明显增宽，可见少许血管，未见著变，另伴含铁血黄素，肺泡间隔无明显增宽，可见少许血管，未见著变，另有骨骼肌及凝血块。有骨骼肌及凝血块。v术后体温升高，加强抗感染治疗，体温下降，但仍咯血。间断予输血术后体温升高，加强抗感染治疗，体温下降，但仍咯血。间断予输血及血浆治疗。因高度怀疑及血浆治疗。因高度怀疑ANCA阴性血管炎，且既往治疗无效，故加阴性血管炎，且既往治疗无效，故加用用GCS治疗，数日后患者咯血减轻，胸闷憋气缓解，精神、食欲改善，治疗，数日后患者咯血减轻，胸闷

20、憋气缓解，精神、食欲改善，血血Hb回升。回升。入院半个月病例分析病例分析入院一个月后病例分析病例分析入院一个月后病例分析病例分析v患者用患者用GCS两周后感憋气、心悸，咯血渐加重。两周后感憋气、心悸，咯血渐加重。v予胸腔穿刺（一周内抽三次共予胸腔穿刺（一周内抽三次共3300ml）。）。胸水常规：血性，比重胸水常规：血性，比重1.025，黎氏试验阴性，细胞总数，黎氏试验阴性，细胞总数23712/mm3，有核细胞，有核细胞980/mm3，单核，单核99%，多核，多核1%。胸水生化：胸水生化：TP33.0g/L，ALB20.6g/L，GLU5.71，LDH164IU/L。ADA3.2-3.9u/L。

21、CEA不高。不高。胸水找抗酸杆菌阴性。胸水找抗酸杆菌阴性。胸水细菌培养阴性。胸水细菌培养阴性。胸水涂片：可见淋巴细胞及间皮细胞胸水涂片：可见淋巴细胞及间皮细胞v胸水原因：肺活检所致？低蛋白血症？结核性胸膜炎？肺胸水原因：肺活检所致？低蛋白血症？结核性胸膜炎？肺栓塞？恶性胸水？栓塞？恶性胸水？病例分析病例分析入院后1个月行UCG检查示：1、右心房内类条索状占位，一端起自房间隔顶部，此处较粗大，间断较细，此病变物较柔软，于收缩期缩回右心房，并呈卷曲，于舒张期摆至右室近心尖部，影响三尖瓣正常关闭过程。2、三尖瓣轻度关闭不全。3、少量心包积液。请心外科会诊：像心房粘液瘤最后诊断：弥漫性肺泡出血，心房黏液瘤致广泛肺栓塞。病例分析病例分析 复查胸片双肺斑片状渗出影较前明显增多。患者呼吸困难无缓解，最终抢救无效死亡。入院第五十五天