高龄患者围手术期监测与处理课件.ppt

1、（一）基础疾病较多：如慢阻肺（COPD）糖尿病，高血压病，心脏病等。平时控制尚可，但在手术刺激下等应激状态下会出现血压。血糖不平稳，容易出现电解质紊乱，心衰、急性心梗，甚至猝死。（二）器官功能减退：老年人器官功能衰竭可能不会被发现，但在有应激状态及手术刺激下，容易受到缺血，缺氧感染药物等影响，很容易发生功能不全，甚至衰竭。据统计，心肺功能不全发生率最高，其次可能是胃肠和肾功能不全。因此预防器官功能不全的发生和发展史围手术期的重要内容。（三）营养状况差和抵抗力降低。如消瘦、贫血，低蛋白血症，电解质紊乱等十分常见。四）临床症状与表现不明显：可能表现不明显，一旦临床表现明显，就已经是疾病的晚期。五）

2、恶化快，好转慢：多与存在慢性疾病有关，病情迁延，不容易逆转。上述各种因素共同作用，导致老年人发生各种并发症及意外事件的概率远较年轻人增加，因此，对高龄患者，尤其是手术患者，列入ICU的检测与治疗，是非常必要的。能显著降低各种并发症的发生率，降低死亡率。提高手术和各种特殊治疗的成功率。一）生命体征：1.意识状态：与脑血管疾病（出血和缺血性卒中）血糖的高低，电解质紊乱，均可导致意识障碍。A.意识障碍分为嗜睡，昏睡谵妄，昏迷。大多有脑部疾病引起，也可能由其他疾病引起，如肺性脑病，肝性脑病，肾性脑病。电解质紊乱，酸碱失衡，高血糖及低血糖昏迷。B.精神状态：有功能性的也有器质性的。可分为兴奋型和抑制型。

3、危重患者多表现为抑制性。兴奋型多与电解质紊乱和平衡失调有关。如低钾，低氯性碱中毒。就容易引起兴奋型的精神状态。C.瞳孔：包括瞳孔的大小与直径，是否等大、等圆、对称，对光反射的灵敏度。D.眼底：了解颅内压情况，需专业医师完成。2.呼吸系统：呼吸频率是各种异常临床表现的突出体征，与缺氧或心功能不全等密切相关。动脉血气于胸片也很重要。A.呼吸频率：正常16-20次/分，减慢（24次/分）均是疾病引起的病理生理改变。B.呼吸幅度：观察胸部，腹部抬举情况，是否有 张嘴、抬肩，鼻翼煽动，三凹征等。C.呼吸音与异常呼吸音：了解有无干湿性罗音，哮鸣音等。判断呼吸道是否通畅：如呼吸道阻塞发生在上呼吸道如咽喉壁和

4、气管，患者出现鼻翼煽动，三凹征，肺部呼吸音减低。如发生在下呼吸道：如叶或段支气管，可能出现呼吸音减低。了解呼吸道分泌物的量和粘稠度，及部位。分泌物多，干湿性罗音多，尤其是湿性罗音，分泌物粘稠时多以干性罗音，以哮鸣音为主时，意味着气道狭窄，协助指导有无肺不张、气胸等并发症：呼吸音有无减低或消失，呼吸音是否一致。D.临床表现：有无发绀，咳嗽咳痰情况，有无咳血，有无发热，E.监测指标：SpO2监测：属于无创监测。动脉血气：PaO2和PaCO2是监测缺氧和二氧化碳潴留的最可靠依据。呼吸道分泌物病原学检查：涂片、痰培养，药敏试验。3.循环系统：血压与心率时最重要的监测项目。胸片于心脏彩超对心功能的评价十

5、分重要。A.心律：包括心律变化，心音强弱，异常心音。监护仪监测能发现简单的心律失常。B 心电图监测：C 脉搏：时反应心律（率)血压的间接指标。D 血压：时主要的生命体征，是主要的监测指标，随时监测。一个是袖带式无创血压监测，另一个时经桡动脉置管有创监测。E 中心静脉压测定：4.胃肠道功能：观察排便情况，是否腹胀，肠鸣音情况，进食情况。可以适当加用胃肠动力药，不轻易用止泻和收敛药。A 胃肠液引流及隐血试验：胃肠液引流呈咖啡色或血性，隐血试验阳性，时出血的诊断依据。B 粪便监测：常规，潜血，必要时真菌检查。C:注意胃肠蠕动和肠鸣音：D 排便次数：分辨不颜色及性状。5.肾功能“血清肌酐和尿素氮时主要

6、指标：尿量能反映肾功能变化，尿多与尿少都可能是肾功能不全的早期表现，监测24小时尿量对老年患者十分必要。A .尿量：50毫升/24小时，为无尿，300-500毫升/24小时，为少尿，5000-6000毫升为多尿，B.尿比重：予与24小时尿量结合，判断血容量水平和肾脏的浓缩功能。C.尿常规：可发现红白细胞。蛋白，管型，有助于了解泌尿系感染及肾功能受损情况。D.尿液病原学检查：发现泌尿系感染，正确选择抗生素。其他还有 肾小球率过滤，内生肌酐清除率，尿素清除试验等，一般不长做。6.血液系统：白细胞系统时反映机体炎症反映的主要指标。血红蛋白，血小板和凝血功能时老年人需监测的主要项目。A.红细胞系统，包

7、括红细胞数，血红蛋白，红细胞比容，主要反映贫血或失血状况。B.白细胞系统：白细胞总数，分类，中毒颗粒，必要时每日一次。C.血小板系统：判断凝血功能，D.血沉：E.必要时骨髓象监测。7.肝功能：主要根据临床表现及生化酶学检查指标。A.临床表现包括：黄疸，肝脏触诊，移动性浊音，抚慰情况。B.生化指标：血清胆红素：肝功能异常长城乡胆红素升高。ALT：最常出现的症状及指标：药物对肝脏的损害也是通过ALT来监测的。ALP 和GGT：主要中毒胆汁淤积，与肝功能及胆道的功能和异常。血清蛋白：二）内环境稳定与平衡：1.体液平衡：包括进出液体的平衡，包括补入与液体与饮用，排出包括尿量、汗液，呕吐腹泻，各种引流液

8、。监测24小时出入量，结合血流动力学监测指标，作出正确判断 2.电解质平衡：老年人饮食差，平时就容易发生电解质紊乱，在应激状态下，电解质紊乱发生率更高。如给予利尿，腹泻呕吐出汗较多等情况下，更应及时补充。另外补钾一定要同时补镁。每天20-40毫升20%硫酸镁静点。3.酸碱平衡，主要受肺肾功能影响，也受缺氧，休克电解质紊乱血糖水平等影响。动脉血气分析时衡量酸碱平衡的主要依据。4.血糖平稳：老年人高血糖及低血糖发生率都较高，老年人低血糖表现不明显，因此不易发觉，故应进行血糖监测，必要时每小时一次。（一）肺部感染的预防和处理：肺部感染时危重病人最常见的并发症，手术治疗的老年患者尤其明显。多数患者由于

9、害怕伤口疼痛，不远翻身和体位变动，这就不利于呼吸道分泌物的排出。另外，医院获得性肺炎于胃肠道反流及误吸有关，故给予半卧位或头高位，减少反流和误吸。一旦发生肺部感染，及时选用有效抗生素。（二）保持呼吸道通畅：加强咳嗽训练及排痰能力，时避免肺部感染的方法。必要时给予人工气道的建立：如气管插管，气管切开。以及呼吸机辅助呼吸。随着全麻手术的日益增多，气管插管及需要呼吸机辅助呼吸的患者越来越多，对高龄患者，给予呼吸机支持至次日上午在脱机时非常必要的，（三）呼吸机支持：老年人心肺功能较差，术后呼吸机支持有利于改善患者的心肺功能，有利于呼吸肌疲劳的改善。（四）心功能不全与心律失常的预防和处理：A：预防老年患

10、者出现心功能不全和心律失常，主要方法是降低诱发因素，其中预防电解质紊乱尤其重要。因此要注意补充钾和镁，避免诱发心律失常。B.术前评价心功能情况：可以做心脏彩超，胸片心电图等来评价新功能情况，五）胃肠道功能不全预防和处.临床表现有消化道出血，腹泻，腹胀，以腹胀最为明显。A 保持引流通畅，是预防和治疗感染的必要措施。B 尽早恢复胃肠饮食，合理应用抗生素，C 保持胃肠道通畅，适当运用胃肠动力药物（六）下肢静脉血栓形成与肺动脉栓塞的预防与处理：老年人本身就具备血栓形成的主要因素，现在还未有术后抗凝的统一共识，但下肢静脉血栓形成和肺动脉栓塞一日益增多。故预防上述情况发生非常重要。A 常规抗凝是唯一的预防措施。B 坚持床上早期肢体活动和早期下床活动，有助于预防血栓形成和肺动脉栓塞。1.警惕术前、术后和书术中的血压变化，避免血压下降过快或过低，导致脏器灌注不足，导致脏器衰竭。2.即使纠正缺氧状态，必要时应用氧疗和呼吸机辅助呼吸。3.抗生素与抗炎药物的合理应用：根据感染部位，感染途径选用有效的抗生素。4.保持引流通畅，包括呼吸道，肠道，及手术引流管通畅。5.必要的营养支持：MODS时呈高代谢状态，能量消耗显著增加，故应该给予足够的能量供应，尽量应用认为肠内营养。