高磷血症病例分享课件.ppt

1、v 陈某，男，63岁，干部v 既往史：高血压病史18年v 2010-10-19开始腹膜透析，DAPD，1.5%Baxter PDF（钙1.75mmol/L）2000ml3次/天，出超200ml/d；尿量15001800ml/dv 长期使用药物：科素亚（100mg qd）、伲福达(20mg bid)、倍他乐克(25mg bid)、罗钙全（0.25ug qd）v2013-8出现乏力明显、爬楼后气喘、夜间阵发性胸闷、双下肢浮肿、血压高(最高190/100mmHg)、尿量减少（800ml/d），贫血加重（Hb 63g/L），体重增加。之后调整腹膜透析方案：1.5%Baxter PDF 2000ml3次

2、+2.5%Baxter PDF 2000ml1次，DAPD，出超增加到400-500ml/d，并加强利尿，尿量700800ml/d，输血及使用促红细胞生成素（益比奥 1万u 皮下 qw）、多糖铁复合物（力蜚能 0.15 qd），症状逐渐改善。vPET：D/Pcr=0.62，D/D0=0.42，提示腹膜溶质转运为低平均转运v残肾Kt/V：0.11，腹膜Kt/V：1.43，总Kt/V：1.55；残肾Ccr：6.11L/W，腹膜Ccr：51.58L/W，标准化总Ccr：56.26L/Wv 身高：1.65m；体重：67kg；BMI 24.6kg/m2v BP：164/95mmHg，慢性病容，贫血貌，颜

3、面眼睑无水肿，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，腹膨隆，移动性浊音（+），双肾区叩击痛（），双下肢轻度凹陷性水肿。v 心电图（2013-10-22，本院）：窦性心律，HR86次/分，T波低平，左心室肥厚；v 胸部CT（2013-10-22，本院）：左肺少许感染；两肺多发纤维索条影；两肺胸膜下小结节影；主动脉壁及冠脉壁钙化；心包积液；两侧少量胸腔积液；腹腔积液；v 心超（2013-10-22，本院）：左心腔增大，左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣中度、主动脉瓣轻度反流，中度肺动脉高压（54mmHg），左室舒张功能减退，EF 58%，舒张

4、期心包腔探及微量液性暗区。v血常规（2013-10-22，本院）：WBC6.6109/L，N60.9%，Hb 76g/L，PLT 254109/L；v尿常规（2013-10-22，本院）：隐血+，蛋白+；v生化全套（2013-10-22，本院）：白蛋白35.4g/L，白/球比例1.36，尿素氮 25.2mmol/L，肌酐 971umol/L，甘油三酯2.19mmol/L，胆固醇6.65mmol/L，H-胆固醇0.88mmol/L，L-胆固醇4.52mmol/L，钙2.65mmol/L，磷1.87mmol/L，钾4.65mmol/L；v甲状旁腺素（2013-10-22，本院）：5.73pmol/

5、L（54pg/ml）停用罗钙全v钙 2.65mmol/L，白蛋白 35.4g/L，计算校正钙为2.75mmol/L（11mg/dl）v磷磷 1.87mmol/L(5.84mg/dl)v钙磷乘积 64.28mg2/dl2v甲状旁腺素 5.73pmol/L（54pg/ml）注：当白蛋白40g/L时，K/DOQI和 KDIGO均推荐采用下列公式计算校正钙：校正钙(mg/dl)=血清总钙(mg/dl)+0.84血清白蛋白(g/dl)。v高磷血症如何产生的？v高磷血症的危害有哪些？LOGO吸收吸收部位小肠、空肠吸收形式：酸性磷酸盐(H2PO4-)影响吸收的因素pH-酸性条件不溶性盐：Ca2+，Mg2+，

6、Al2+，Fe2+，La2+食物中的钙量磷的排泄肾脏 70%肠道 30%LOGOGFR60ml/min血磷磷排除PTH分泌肾小管排磷血磷血磷正常GFR30ml/min肾单位肾小管对PTH反应血磷肾脏排磷 DOPPS(Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study)研究显示，我国血液透析患者的高磷血症患病率为57.4%，腹膜透析患者高磷血症患病率为47.4%。BMC Nephrol.2012 Sep 21;13:116LOGO直接刺激PTH合成直接刺激甲状旁腺细胞减低肾脏1-羟化酶的活性，降低血浆1，25(OH)2D3 的水平加重代谢性酸中毒钙磷乘积增高

7、，软组织钙化诱导血管平滑肌细胞转化成为类成骨细胞，血管钙化l继发性甲状旁腺功能亢进l矿物质和骨代谢异常l心血管合并症（心脏瓣膜、血管等转移性钙化）14项研究109670例CKD（主要是接受透析治疗）患者，结果显示患者血清磷增高与死亡风险增加相关，血清磷水平每增加1mg/dl，其死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。死亡相对危险(RR)3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间死亡风险下降38%Da

8、nese MD,et al.Clin J Am Soc Nephrol.2008;3(5):1423-1429.持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%如何治疗高磷血症？临床上常用的三种治疗策略包括1：n控制饮食磷摄入（800-1000mg/天）n透析清除体内蓄积的磷n磷结合剂治疗（减少磷经胃肠道吸收）1.Bellinghieri G,et al.Expert Opin Emerg Drugs 2007;12:355365.LOGO 通过查找不同食物磷/蛋白质比值表让患者来选择合适的食物，以达到既保证营养状况又不增加磷负荷的目的v 磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢

9、，往往需要长时间的透析才能达到降磷目的。v 延长PD时间：1.5%Baxter PDF 2000ml3次+2.5%Baxter PDF 2000ml2次，CAPD。日期日期2013-10-312013-11-7尿素氮(mmol/L)19.924.2肌酐(umol/L)866869白蛋白(g/L)-36.1血钙校正值mmol/L(mg/dl)2.68(10.72)2.77(11.08)血磷mmol/L(mg/dl)1.9(5.93)2.02(6.31)甲状旁腺素pmol/L(pg/ml)-6.25（60）钙磷乘积(mg2/dl2)63.6569.91血红蛋白(g/L)7787限磷饮食及透析治疗不

10、足以控制血磷水平，尤其对于CKD 5 期的患者，需使用磷结合剂控制血磷水平1,21.Hutchison AJ.Oral phosphate binders.Kidney Int 2009;75:906914.2.Emmett M.Kidney Int 2004;66(Suppl.90):S2532.磷结合剂如何选择？为什么要用碳酸镧？v含铝磷结合剂，如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用。v含钙磷结合剂，如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用增加体内钙负荷，易发生高血钙，增加血管钙化风险，使用受限制。v非铝非钙类磷结合剂，如：碳酸镧、司维拉姆，新一代磷结合剂，不含铝和钙元

11、素，是高磷血症患者的新选择。KDIGO CKD-MBD Work group.Kidney Int Suppl.2009;(113):S1-130.nCKD3-5D期伴高磷血症的患者，下列四类患者应限制限制使用含钙磷结合剂使用含钙磷结合剂：n老年患者n血管钙化的患病率随着年龄的增长而增加。n糖尿病患者n易发生低动力性骨病。n糖尿病通常被认为是血管钙化的危险因素。n慢性炎症患者n炎症增加钙化风险。n绝经后患者n雌激素的存在有助于女性肾病患者较少发生动脉钙化，绝经后的女性动脉钙化的发生率显著升高。Cozzolino M,et al.Nephrol Dial Transplant.2011;26(2

12、)402-407.v血清校正钙2.5 mmol/LviPTH 持续降低v血管（冠状动脉、主动脉管壁）钙化镧元素：1839年由Mosander发现分子量：139道尔顿（有两个稳定同位素）广泛存在于自然界和食物中，正常人每日可经食物摄入微量的镧1正三价镧离子(La3+)与磷酸根离子(PO43-)有高度亲和力2261.Crooker BA,et al.J Nutr.1982;112(7):1353-1361.2.Cetiner ZS,et al.Chem Geol.2005;217:147-169.v与磷结合的最佳pH：35，结合力97%vpH17 范围内仍具有较高的磷结合能力，胃或十二指肠和空肠均

13、能与磷高效结合v摄入的镧经胆系从肠道排泄，排泄不依赖于肾功能v几乎不被人体吸收，无组织的蓄积v无肝脏毒性和中枢神经系统毒性，不抑制促红细胞生成素v不良反应少0.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝使用碳酸镧如何选择合适的剂量？vXu J,Zhang YX,Yu XQ,et al.Lanthanum carbonate for the treatment of hyperphosphatemia in CKD 5D:multicenter,double blind,randomized,controlled tr

14、ial in mainland China.BMC Nephrol,2013,14:29.vChiang SS,Chen JB,Yang WC.Lanthanum carbonate(Fosrenol)efficacy and tolerability in the treatment of hyperphosphatemic patients with end-stage renal disease.Clin Nephrol,2005,63(6):461-470.vShigematsu T,Lanthanum Carbonate Research G.Lanthanum carbonate

15、effectively controls serum phosphate without affecting serum calcium levels in patients undergoing hemodialysis.Ther Apher Dial,2008,12(1):55-61.血磷水平血磷水平(mmol/L)碳酸镧剂量碳酸镧剂量1.78血磷1.78 1.78 mmol/Lmmol/L）会导致死亡风险显著增加，血清磷每升高1 mg/dl，CKD患者全因死亡风险增加18%，心血管死亡风险增加10%欧洲的一项前瞻性队列研究(7970例CKD 5D期的HD患者，随访21个月)发现，血清磷水

16、平低于低于1.13 1.13 mmol/Lmmol/L会增加患者的死亡率2013-11-19将碳酸镧减量至500mg/d处方Rx：碳酸镧 500mg qd日期日期2013-12-17尿素氮(mmol/L)25.3肌酐(umol/L)896白蛋白(g/L)35血钙校正值mmol/L(mg/dl)2.68(10.72)血磷mmol/L(mg/dl)1.86(5.76)甲状旁腺素pmol/L(pg/ml)6.12（57.7）钙磷乘积(mg2/dl2)61.74血红蛋白(g/L)114加量至加量至1片、片、2片隔天交替片隔天交替日期日期2013-10-222013-10-312013-11-72013

17、-11-182013-12-17尿素氮(mmol/L)25.219.924.219.625.3肌酐(umol/L)971866869834896白蛋白(g/L)37.4-36.137.435血钙校正值mmol/L(mg/dl)2.75(11)2.68(10.72)2.77(11.08)2.72(10.88)2.68(10.72)血磷mmol/L(mg/dl)1.87(5.84)1.9(5.93)2.02(6.31)1.4(4.38)1.86(5.76)甲状旁腺素pmol/L(pg/ml)5.73（54）-6.25（60）-6.12（57.7）钙磷乘积(mg2/dl2)64.2863.6569.

18、9147.661.74血红蛋白(g/L)72778797114限制磷的摄入，CAPD 该患者采用碳酸镧治疗该患者采用碳酸镧治疗10天后血磷就有天后血磷就有明显降低，降磷速度快。明显降低，降磷速度快。正确的使用方法是保证疗效的前提，应正确的使用方法是保证疗效的前提，应将碳酸镧完全嚼碎后与食物同时服用或将碳酸镧完全嚼碎后与食物同时服用或餐后立即服用。餐后立即服用。在药物治疗的同时，充分透析和限磷饮在药物治疗的同时，充分透析和限磷饮食也是控制血磷的重要环节。食也是控制血磷的重要环节。患者无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道等不患者无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道等不良反应。药物口感可，不影响食欲。患良反应。药物口感可，不影响食欲。患者用药依从性者用药依从性高。高。使用碳酸镧使用碳酸镧对血钙无影响，对对血钙无影响，对PTH无抑无抑制作用制作用。