学习解读消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标(讲义).docx

1、消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标（2022年版）学习解读国家卫健委制定的消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标（2022年版）（讲义）为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫健委组织制定了超声诊断、康复医学、临床营养、麻醉及消化内镜诊疗技术5个专业医疗质量控制指标。现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、相关专业质控中心和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。各级各类医疗机构要充分利用相关医疗质量控制指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学化和精细化水平。各省级卫生健康行政部门和相关专业质控中心要加强对辖区内医疗机构的培训和指导，采用信息化手段加强指标

2、信息收集、分析和反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量。第一部分：质控指标体系的出台背景质控指标体系是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分。构建科学、规范的医疗质控指标体系对加强科学化、精细化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进具有重要意义。近年来，国家卫生健康委陆续制定印发了部分临床专业质控指标、单病种质量控制指标、国家限制类技术质控指标，对促进相关专业的医疗质量管理工作发挥了重要作用。为进一步充实完善医疗质量管理与控制指标体系，我委在前期工作的基础上，组织相关专业国家质控中心不断更新完善相关质控指标。按照工作安排，现印发超声诊断、康复医学、临床营养、麻醉、消化内镜诊疗技术等5个专业或技术医疗质量

3、控制指标2022年版。第二部分：质控指标体系的主要特点指标遴选制定主要体现以下几个方面特点：一是科学性。根据相关专业主要病种、重点技术和诊疗过程关键环节遴选指标，充分考虑指标的监测价值、敏感度和导向作用。二是规范性。参照国际通行做法，对指标的定义、计算公式、意义进行了明确界定，对部分指标进行了补充说明，防止出现误解误读。三是可操作性。充分考虑指标相关信息的可获得性，并对指标进行了统一编码，便于行业交流和信息统计，适合各级卫生健康行政部门、质控组织和各级各类医疗机构在管理工作中应用。第三部分：质控指标体系的指标应用各级各类医疗机构要结合自身实际情况，充分利用各项质控指标和各种医疗质量管理工具开展

4、自我管理，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化、规范化水平，保障医疗安全，并按要求做好相关指标信息的上报工作。各级卫生健康行政部门和质控组织要根据质控工作需要，在国家发布的质控指标基础上，结合辖区内实际情况，进一步完善、细化、扩充相关质控指标，加强对辖区内医疗机构的培训和指导，强化指标应用，促进医疗机构高质量发展。国家卫生健康委将采用信息化手段加强相关信息收集、分析，通过年度国家医疗服务与质量安全报告等形式定期反馈医疗质量安全情况，并将医疗机构有关质量情况纳入医院等级评审等工作。第四部分：质控指标体系的全文学习消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标（2022 年版）一、消化内镜中心医师年均工作量（C

5、DEI-01）定义：消化内镜中心医师每年平均承担的工作量。计算公式：说明：消化内镜中心医师是指在本机构注册的从事消化内镜诊疗的医师。意义：反映医疗机构消化内镜中心医师工作负荷。二、四级消化内镜诊疗技术占比（CDEI-02）定义：单位时间内，消化内镜中心开展四级消化内镜诊疗技术例次数占同期消化内镜诊疗总例次数的比例。计算公式：说明：四级消化内镜诊疗技术依据消化内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019 年版）和儿科消化内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019 年版）中按四级手术管理的儿科消化内镜诊疗技术参考目录中列出的消化内镜诊疗技术统计，与医疗机构对该技术的临床应用管理分级无关。意义：反映医疗机构消

6、化内镜诊疗质量。三、三级消化内镜诊疗技术占比（CDEI-03）定义：单位时间内，消化内镜中心开展三级消化内镜诊疗技术例次数占同期消化内镜诊疗总例次数的比例。计算公式：说明：三级消化内镜诊疗技术依据消化内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019 年版）和儿科消化内镜诊疗技术临床应用管理规范（2019 年版）中按三级手术管理的儿科消化内镜诊疗技术参考目录中列出的消化内镜诊疗技术统计，与医疗机构对该技术的临床应用管理分级无关。意义：反映医疗机构消化内镜诊疗质量。四、上消化道内镜检查完整率（CDEI-04）定义：单位时间内，上消化道内镜检查完整的例次数占同期上消化道内镜检查总例次数的比例。计算公式：说明：

7、上消化道内镜检查完整是指对食管上段、中段、下段，贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门，十二指肠球部、降段等部位完整观察并留图。意义：反映医疗机构上消化道内镜技术临床应用质量。五、结肠镜检查肠道准备优良率（CDEI-05）定义：单位时间内，肠道准备优良的结肠镜检查例次数占同期结肠镜检查总例次数的比例。计算公式：说明：肠道准备优良是指根据波士顿量表，每段肠道的评分2 分。意义：反映医疗机构结肠镜技术临床应用质量。六、结肠镜盲肠插镜成功率（CDEI-06）定义：单位时间内，结肠镜检查到达盲肠例次数占同期结肠镜检查总例次数的比例。计算公式：说明：结肠镜盲肠插镜成功是指内镜到达盲肠并留图。本指标适用于无解

8、剖变异或结直肠外科手术史的受检者。意义：反映医疗机构结肠镜技术临床应用质量。七、结肠镜退镜检查时间6 分钟率（CDEI-07）定义：单位时间内，结肠镜检查退镜检查时间6 分钟的例次数占同期结肠镜检查总例次数的比例。计算公式：意义：反映医疗机构结肠镜技术临床应用质量。八、内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）选择性深插管成功率（CDEI-08）定义：单位时间内，ERCP 选择性深插管成功的例次数占同期 ERCP 总例次数的比例。计算公式：说明：ERCP 选择性深插管成功是指 ERCP 术中对目标胆管或胰管选择性深插管成功。本指标适用于胃肠道解剖正常、无十二指肠乳头手术史的患者。意义：反映医疗机构 E

9、RCP 技术临床应用质量。九、超声内镜（EUS）检查完整率（CDEI-9）定义：单位时间内，EUS 检查完整的例次数占同期 EUS检查总例次数的比例。计算公式：说明：EUS 检查完整是指对消化道或胆胰相关结构完整观察、留图清晰（消化道 EUS 应完整显示消化道各层次及相关病变的起源、结构；胆胰 EUS 应完整显示胆管、胰管等解剖结构）并详细描述病变大小、病变与血管关系等相关内容。意义：反映医疗机构超声内镜技术临床应用质量。十、磁控胶囊胃镜检查完整率（CDEI-10）定义：单位时间内，磁控胶囊胃镜检查完整例次数占同期磁控胶囊胃镜检查总例次数的比例。计算公式：说明：磁控胶囊胃镜检查完整是指检查中对

10、贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦、幽门各部位完整观察并留图记录。意义：反映医疗机构磁控胶囊胃镜技术临床应用质量。十一、消化内镜相关严重并发症发生率（CDEI-11）定义：单位时间内，发生消化内镜相关严重并发症的诊疗例次数占同期消化内镜诊疗总例次数的比例。计算公式：说明：消化内镜相关严重并发症包括严重出血、术后重症胰腺炎、全身感染、穿孔转外科手术修补、致残、致死或其他需外科手术干预的情况。1.严重出血指术后三天内血红蛋白降低 30g/L 以上，或需输血、外科手术/DSA 止血。2.术后重症胰腺炎指消化内镜诊疗导致的伴有局部或全身并发症、或有器官功能衰竭的胰腺炎。3.全身感染指具有 2 项（或以上）下

11、述临床表现：1）体温38或90 次/分；3）呼吸频率20 次/分或 PaCO212109/L 或10%。意义：反映医疗机构消化内镜技术临床应用质量。十二、食管癌早期诊断率（CDEI-12）定义：单位时间内，上消化道内镜检查发现早期食管癌患者数占同期上消化道内镜检查发现食管癌患者总数的比例。计算公式：说明：本指标中早期食管癌指病灶局限于黏膜层，无论有无区域淋巴结转移。意义：反映医疗机构上消化道内镜技术临床应用质量。十三、胃癌早期诊断率（CDEI-13）定义：单位时间内，上消化道内镜检查发现早期胃癌患者数占同期上消化道内镜检查发现胃癌患者总数的比例。计算公式：说明：本指标中早期胃癌指病灶局限于黏膜

12、层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移。意义：反映医疗机构上消化道内镜技术临床应用质量。十四、结直肠腺瘤检出率（CDEI-14）定义：单位时间内，至少检出一枚结直肠腺瘤的结肠镜检查患者数占同期结肠镜检查患者总数的比例。计算公式：意义：结直肠腺瘤是结直肠癌的高危因素，提高其检出率有助于早期预防结直肠癌。十五、结直肠癌早期诊断率（CDEI-15）定义：单位时间内，结肠镜检查发现早期结直肠癌患者数占同期结肠镜检查发现结直肠癌患者总数的比例。计算公式：说明：本指标中早期结直肠癌指病灶局限于黏膜层或黏膜下层，无论有无淋巴结转移。意义：反映医疗机构结肠镜技术临床应用质量。十六、消化道早癌内镜黏膜下剥离术（ESD

13、）完整切除率（CDEI-16）定义：单位时间内，消化道早癌 ESD 完整切除的例次数占同期消化道早癌 ESD 总例次数的比例。计算公式：说明：ESD 完整切除是指 ESD 达到 R0 切除，即整块切除标本术后病理学诊断达到水平切缘和垂直切缘均阴性。高级别上皮内瘤变行 ESD 的患者应当纳入统计。意义：反映医疗机构 ESD 技术临床应用质量。十七、ERCP 胆总管结石清除成功率（CDEI-17）定义：单位时间内，ERCP 胆总管结石清除成功例次数占同期 ERCP 胆总管结石清除总例次数的比例。计算公式：说明：ERCP 胆总管结石清除成功是指单次 ERCP 取石操作致胆总管结石完全取净无残留。未进行取石操作、直接放置支架、碎石后取石等不计入。意义：反映医疗机构 ERCP 临床应用质量。十八、超声内镜引导下胰腺细针穿刺术（EUS-FNA）标本病理阳性率（CDEI-18）定义：单位时间内，EUS-FNA 标本病理阳性的例次数占同期临床诊断为胰腺恶性肿瘤的患者行 EUS-FNA 的总例次数的比例。计算公式：说明：EUS-FNA 标本病理阳性是指找到异型细胞或癌细胞。意义：反映医疗机构超声内镜技术临床应用质量。11