非st段抬高心肌梗塞指南汇编课件.ppt
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1、非ST段抬高心肌梗塞指南关于可疑关于可疑NSTE-ACS患者的诊断和风险分层患者的诊断和风险分层v(3)如果标准导联 ECG 结果阴性,但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在,建议增加 ECG 导联(V3R、V4R、V7-V9)。(I,C)v(4)建议检测心肌钙蛋白(敏感或者高敏法),且在 60 min 内获取结果。(I,A)关于可疑关于可疑NSTE-ACS患者的诊断和风险分层患者的诊断和风险分层v(5)如果有高敏肌钙蛋白的结果,建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。(I,B)v(6)如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法,建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。如
2、果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS,建议在 3-6 h 之后再做一次检查。(I,B)关于可疑关于可疑NSTE-ACS患者的诊断和风险分层患者的诊断和风险分层v(7)建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。(I,B)v(8)如果患者预行冠脉造影,可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。(IIb,B)关于可疑关于可疑NSTE-ACS患者的影像学检查患者的影像学检查v(1)如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常(最好是高敏),但仍然怀疑存在 ACS,建议行无创性的负荷试验诱发缺血,结果不理想再进一步考虑有创性的检查。(I,A)v(2)建议行超声心动图
3、以评估局部和全左心室功能,以及确诊和排查鉴别诊断。(I,C)v(3)如果心肌钙蛋白和/或 ECG 结果阴性,但仍怀疑低中度 CAD,可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。(IIa,A)关于可疑关于可疑NSTE-ACS患者的监测方法患者的监测方法v(1)建议持续监测心律,直到排除或确诊 NSTEMI。(I,C)v(2)建议将 NSTEMI 患者收入监护病房。(I,C)v(3)对于临床表现为心脏性心律失常的低危 NSTEMI 患者,建议行 24 h 心律监测或者 PCI。(IIa,C)v(4)对于临床表现为心脏性心律失常的中高危 NSTEMI 患者,建议行至少 24 h 的心律监测。(IIa,C)v(
4、5)如果患者缺乏持续缺血的体征或症状,或许部分患者应考虑行不稳定型心绞痛的心律监测(例如疑似冠脉痉挛或提示相关心律失常的症状)。(IIb,C)关于关于NSTE-ACS的抗缺血药物的若干建议的抗缺血药物的若干建议v1.如果患者持续表现缺血症状且无受体阻滞剂的禁忌症,建议早期开始阻剂治疗。(I,B)v2.除非患者的心功能进展为 Kilip III 或者更高,建议持续使用受体阻滞剂。(I,B)v3.对于反复发作心绞痛的患者,建议舌下含服或者静脉给药,以快速缓解症状;对于反复发作的心绞痛、难控性高血压或者有心衰的体征的患者,建议静脉给药。(I,C)v4.对于疑似或确诊冠脉痉挛性心绞痛的患者,建议选用钙
5、通道阻滞剂和硝酸酯类药物,避免使用受体阻滞剂。(IIa,B)关于关于NSTE-ACS患者应用患者应用抗血小板药物的若干建议抗血小板药物的若干建议 v 1.口服抗血小板药物治疗口服抗血小板药物治疗v(1)对于所有没有禁忌症的患者,建议使用口服阿司匹林,初始计量为 150-300 mg 以及维持剂量为 75-100 mg/天,长期给药,与治疗策略无关。(I,A)v(2)如果没有如重度的出血风险之类的禁忌症,建议在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂,维持治疗 12 个月。(I,A)v 对于所有中高缺血风险(如心肌钙蛋白升高)的患者,无论初始治疗如何,即使前期已使用了氯吡格雷进行预治疗,若无禁忌
6、症,建议停用氯吡格雷,换用替格瑞洛(180 mg 符合剂量,90 mg,bid)。(I,B)v 对于接下来准备做 PCI 的患者,建议使用普拉格雷(60 mg 符合剂量,10 mg/天)。(I,B)v 对于无法服用替格瑞洛或普拉格雷或者同时需要口服抗凝药物的患者,建议使用氯吡格雷(300-600 mg 负荷剂量,75 mg,qd)。(I,B)v(3)对于疑似有高出血风险且行 DES 植入的患者,建议在植入手术后行 3-6 短期的 P2Y12 抑制剂治疗方案。(IIb,A)v(4)对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者,不建议使用普拉格雷。(III,B)关于关于NSTE-ACS患者应用抗血小板药物
7、的若患者应用抗血小板药物的若干建议干建议v2.静脉内抗血小板治疗静脉内抗血小板治疗v(1)若在 PCI 术间出现紧急情况或者血栓栓塞,建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。(IIa,C)v(2)对于预行 PCI 治疗,且之前未使用 P2Y12 抑制剂的患者,建议使用坎格瑞洛。(IIb,A)v(3)对于冠脉解剖影像学资料尚未完善的患者,不建议使用 GPIIb/IIIa 抑制剂。(III,A)v3.长期长期 P2Y12 抑制剂治疗抑制剂治疗v在仔细衡量患者的出血和缺血风险之后,可考虑在阿司匹林的基础上添加 P2Y12 抑制剂,持续 1 年。(IIb,A)关于关于NSTE-ACS患者应用抗血小板药
8、物的若患者应用抗血小板药物的若干建议干建议v4.一般治疗建议一般治疗建议v(1)对于有高胃肠出血风险的患者,建议在 DAPT 方案的基础上添加质子泵抑制剂。(I,B)v(2)除非患者有缺血事件的高危因素且临床实施困难,若服用 P2Y12 抑制剂的患者预行非紧急非心脏的大手术,建议延期手术,替格瑞洛或氯匹格雷停药后至少 5 天,普拉格雷至少 7 天。(IIa,C)v(3)如果非心脏手术无法推迟或者合并出血,建议停用 P2Y12 抑制剂,PCI 手术中植入裸金属支架和新一代的药物涂层支架分别停用药物至少 1 个月和 3 个月。(IIb,C)关于关于NSTE-ACS患者抗凝药物的若干建议患者抗凝药物
9、的若干建议 v 1.诊断期间,考虑到缺血和出血风险,建议肠道外抗凝药物。(I,B)v 2.无论管理策略如何,建议使用璜达肝癸钠(2.5 mg,皮下注射,qd),可取得最理想的效果和安全性。(I,B)v 3.PCI 手术期间,建议将普通肝素+GPIIb/IIIa 抑制剂换成比伐卢定(0.75 mg/Kg,静脉注射;术后 4 h 内注射剂量为 1.75 mg/Kg/h)。(I,A)v 4.若患者预行 PCI 且未服用任何抗凝药物,建议使用普通肝素,70-100 IU/Kg,静脉注射(如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂,则将剂量调整为 50-70 IU/Kg)。(I,B)v 5.对于正在服用
10、璜达肝癸钠且预行 PCI 的患者,建议单独使用普通肝素,静脉注射(如果同时使用 GPIIb/IIIa 抑制剂,则将剂量调整为 50-60 IU/Kg 或者 70-80 IU/Kg)。(I,B)关于关于NSTE-ACS患者抗凝药物的若干建议患者抗凝药物的若干建议v 6.如果璜达肝癸钠的效果不佳,建议换成低分子肝素(1 mg/Kg,bid)或者普通肝素。(I,B)v 7.对于预行 PCI 手术且术前皮下注射过了低分子肝素的患者,可以考虑继续使用低分子肝素。(IIa,B)v 8 在普通肝素治疗后,且有活化凝血时间作为参考的情况下,可考虑 PCI 术间大剂量给予普通肝素。(IIb,B)v 9.除非有其
11、他用药指征,否则 PCI 术后都应考虑停止抗凝药物。(IIa,C)v 10.不建议切换普通肝素和低分子肝素。(III,B)v 11.对于既往无卒中或 TIA,但处于高缺血风险和低出血风险的 NSTEMI 患者,在停止胃肠外抗凝药物时候可以考虑使用利伐沙班(2.5 mg,bid,持续用药 1 年)。(IIb,B)关于关于NSTE-ACS患者联合使用患者联合使用抗血小板药物和抗凝药物的若干建议抗血小板药物和抗凝药物的若干建议 v1.对于有确切口服抗凝药物(OAC)使用指征的患者,建议在抗血小板治疗的基础上添加 OAC。(I,C)v2.不管治疗方案中 OAC 如何使用,建议对中高危患者早期行冠脉造影
12、检查(24 h 之内)。(IIa,C)v3.不建议在冠脉造影前在 OAC 的基础上添加使用阿司匹林+P2Y12 抑制剂的双联抗血小板疗法(DAPT)。(III,C)NSTE-ACS 和非瓣膜病变房颤患者的抗栓治疗方案 对于预行冠脉支架植入的患者,建议如下:v1.抗凝药物v(1)不管上一次新型口服抗凝药物(NOAC)的服用时间如何,或者使用维生素 K 拮抗剂(VKA)治疗的患者的 INR2.5,建议 PCI 术间添加胃肠外抗凝药物治疗。(I,C)v(2)围手术期间,应考虑连续使用 VKA 或者 NOAC 行抗凝治疗。(I,C)对于预行冠脉支架植入的患者,建议如下:v 2.抗血小板治疗v(1)对于
13、 NSTE-ACS 和房颤患者,在冠脉支架植入术后,可以考虑将三联疗法更换为包括 P2Y12 抑制剂的 DAPT。(IIa,C)v(2)如果出血风险较低,可以考虑在维持OAC+阿司匹林(75-100 mg/天)或氯匹格雷(75 mg/天)双联疗法 12 个月之后,行OAC+阿司匹林(75-100 mg/天)+氯匹格雷(75 mg/天)三联疗法,维持治疗 6 个月。(IIa,C)v(3)如果出血风险较高,不管植入支架的类型如何,可以考虑在维持OAC+阿司匹林(75-100 mg/天)或氯匹格雷(75 mg/天)双联疗法 12 个月之后,行OAC+阿司匹林(75-100 mg/天)+氯匹格雷(75
14、 mg/天)三联疗法,维持治疗 1 个月。(Iib,C)v(4)对于部分特殊患者,可以考虑将三联疗法更换为OAC+氯匹格雷(75 mg/天)双联疗法。(IIb,B)v(5)不建议将替格瑞洛或者普拉格雷列入三联疗法方案。(III,C)对于预行冠脉支架植入的患者,建议如下:v3.血管穿刺路径和支架类型血管穿刺路径和支架类型 v(1)对于冠脉造影和 PCI 手术,桡动脉路径优于股动脉。(I,A)v(2)对于需要服用 OAC 的患者,新型药物洗脱支架(DES)优于裸金属支架(BMS)。(IIa,B)v4.对于一般患者,可以考虑在 OAC 的基础上添加一种抗血小板药物,维持 1 年。(IIa,C)NST
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