青年卒中病因 探讨课件.ppt

1、戴 萍皖南医学院第二附属医院 近年来脑卒中的发病有年轻化的趋势。国外青年卒中约占全部卒中的5-13。国内一项2359例青年脑卒中研究显示青年卒中占全部卒中住院人数的9.77。病例1 患者，男，31岁。系“突发左侧肢体乏力5小时”入院。门诊时左侧肢体肌力0级，急诊行头部CT：未见明显异常。头部CTA：右侧大脑中动脉闭塞。头部CTA后左侧肢体肌力恢复到3级。回到病房时肌力恢复到4级。既往无“高血压、高血脂”病史。但平素吸烟、饮酒、作息时间不规律。入院查生化、血凝、血常规、心电图、心脏超声检查基本正常。入院3天后患者左侧肢体肌力恢复到4+级。复查头颅CTA：右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。高分辨核磁：

2、提示右侧大脑中动脉M1段偏心性病灶，考虑动脉粥样斑块。病例2 患者，男性，45岁。系“右侧肢体活动不灵半年，再发2天。”入院。有“高血压”病史。入院查体：神清，右上肢近端肌力3+级，远端2级，右下肢肌力4级，肌张力稍高。头CT：双侧基底节区多发性脑梗死。头颈部CTA：未见明显异常。动态心电图：窦性心律 心脏超声：左房增大，主动脉瓣退行性变，左室舒张功能减退。生化、血凝、血常规正常。为醒时卒中。有慢性咽炎，反复咳嗽。TCD发泡实验：阳性卵圆孔未闭卵圆孔未闭（PFO）青年脑卒中以年龄为划界的卒中 一般界定为1845岁，有些研究中界定为1550岁。青年卒中病因更广泛。青年卒中病因更广泛。缺血性病变比

3、出血多见，但悬殊不大。缺血性病变比出血多见，但悬殊不大。出血性病变以蛛网膜下腔出血多见。出血性病变以蛛网膜下腔出血多见。青年与老年脑卒中的异同青年与老年脑卒中的异同1234脑出血时，部位广泛。脑出血时，部位广泛。5急性期死亡率急性期死亡率1-7%1-7%低于老年患者。低于老年患者。6治疗原则与老年患者基本相同。治疗原则与老年患者基本相同。欧美青年卒中的病因数据欧美青年卒中的病因数据心源性卒中心源性卒中 20%夹层夹层 15%动脉粥样硬化动脉粥样硬化 8-17%其它其它:药物滥用、艾滋病等药物滥用、艾滋病等von Sarnowski B,Schminke U,Tatlisumak T etal.

4、Prevalence of stenoses and occlusions of brain-supplying arteries in young stroke patients.Neurology.2013 Apr 2;80(14):1287-94 2013青年卒中的病因国内数据青年卒中的病因国内数据1、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化2、心源性卒中和、心源性卒中和PFO相关卒中相关卒中3、Moyamoya病病4、夹层（颈内动脉和椎动脉）、夹层（颈内动脉和椎动脉）5、其它、其它动脉粥样硬化动脉粥样硬化青年卒中常见病因青年卒中常见病因非粥样硬化性血管病非粥样硬化性血管病高凝状态高凝状态心源性脑卒中

5、心源性脑卒中其他：偏头痛、避孕药其他：偏头痛、避孕药动脉粥样硬化动脉粥样硬化 中国青年脑卒中的主要原因是动脉粥样硬中国青年脑卒中的主要原因是动脉粥样硬化。化。41%的的 青年卒中患者存在的颅内大动脉青年卒中患者存在的颅内大动脉粥样硬化，粥样硬化，35%存在颅内动脉狭窄。存在颅内动脉狭窄。男性、吸烟、血脂异常、高血压、高同型男性、吸烟、血脂异常、高血压、高同型半胱氨酸血症、及脑卒中家族史患者更为半胱氨酸血症、及脑卒中家族史患者更为常见常见。Niu JW1,Gao S1,Cui LY.Intracranial atherosclerosis in Chinese young adult strok

6、e patients.J Stroke Cerebrovasc Dis.2014;23(6):1519-23 动脉粥样硬化动脉粥样硬化青年卒中常见病因青年卒中常见病因非粥样硬化性血管病非粥样硬化性血管病高凝状态高凝状态心源性脑卒中心源性脑卒中其他：偏头痛、避孕药其他：偏头痛、避孕药动脉夹层动脉夹层 MoyamoyaMoyamoya 病病先天性血管发育异常先天性血管发育异常炎症性疾病炎症性疾病动脉夹层l颈动脉、椎动脉夹层为主。l病前常有运动外伤。l头痛。lHorner征。l影像学:线珠状、波纹状、双腔征、线样征、鼠尾征。Moyamoya 病 又称脑底异常血管网症，颈内动脉虹吸部及大脑前、中动脉起

7、始部狭窄或闭塞，颅底血管代偿性扩张并增生出异常的血管网结构的一种疾病。先天性血管发育异常先天性血管发育异常 脑血管畸形脑血管畸形 动脉瘤动脉瘤 肌纤维发育不良肌纤维发育不良 在青年卒中当中蛛网膜下腔出血和脑出血的累积患病率达（42.7%）,而在老年卒中患者为（15.7%）。青年出血性卒中主要病因是由于动脉瘤和动静脉畸形（52.6%）。Marini C1,Totaro R,De Santis F.Stroke in young adults in the community-based LAquila registry:incidence and prognosis.Stroke.2001;32

8、(1):52-6.炎症性疾病 原发性中枢神经系统血管炎 系统性血管炎 结缔组织病相关的血管炎 继发性血管炎大血管炎大血管炎小血管炎小血管炎感染性感染性药物性药物性放射性放射性肿瘤性肿瘤性多发性多发性大动脉炎大动脉炎巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎变应性变应性肉肉芽肿血管炎芽肿血管炎Wegener肉芽肿肉芽肿SLE干燥综合征干燥综合征硬皮病硬皮病多发性大动脉炎 主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。l头臂动脉型l胸-腹主动脉型l广泛型l肺动脉型 颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血。感染感染 钩端螺旋体钩端螺旋体 HIV 肉芽肿性动脉炎：梅毒、结核肉芽肿性动脉炎：梅毒、结核 感染

9、性血管炎：肺炎衣原体、幽门螺杆菌、感染性血管炎：肺炎衣原体、幽门螺杆菌、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒巨细胞病毒、单纯疱疹病毒动脉粥样硬化动脉粥样硬化青年卒中常见病因青年卒中常见病因非粥样硬化性血管病非粥样硬化性血管病高凝状态高凝状态心源性脑卒中心源性脑卒中其他：偏头痛、避孕药其他：偏头痛、避孕药心脏瓣膜病和心内膜病心脏瓣膜病和心内膜病心律失常心律失常卵圆孔未闭卵圆孔未闭心脏粘液瘤心脏粘液瘤卵圆孔未闭：卵圆孔未闭时来自卵圆孔未闭时来自静脉系统的逆行栓子静脉系统的逆行栓子可直接通过由右向左可直接通过由右向左分流通道进入动脉系分流通道进入动脉系统，造成脑栓塞。统，造成脑栓塞。心脏粘液瘤：l 青年女性出现

10、难以解释的周围神经病变，伴血管闭塞、炎症征象但自身抗体阴性，需警惕心脏粘液瘤。l 面部广泛雀斑、内分泌过度活跃。Sha D,Fan G,Zhang J.Multiple cerebral infarction as the initial manifestation of left atrial myxoma:a case report and literature review.Acta Cardiol.2014;69(2):189-92 动脉粥样硬化动脉粥样硬化青年卒中常见病因青年卒中常见病因非粥样硬化性血管病非粥样硬化性血管病高凝状态高凝状态心源性脑卒中心源性脑卒中其他：偏头痛、避孕药其

11、他：偏头痛、避孕药抗磷脂综合征抗磷脂综合征 高黏血症高黏血症蛋白蛋白 C 和蛋白和蛋白 S 缺乏症缺乏症 青年卒中一些少见病因青年卒中一些少见病因遗传性脑动脉病遗传性脑动脉病伴皮肤改变的遗传病伴皮肤改变的遗传病吸毒吸毒CADASILCADASILCARASIL CARASIL 遗传性脑动脉病遗传性脑动脉病 伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病性脑动脉病（cerebralautosomal dominant arteriopathy withsubcortical infarts and leukoencephal-opathy，CADASI

12、L）伴皮质下梗死和白质脑病的的常染色体隐性伴皮质下梗死和白质脑病的的常染色体隐性遗传性脑动脉病遗传性脑动脉病（cerebral autosomal recessive arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CARASIL）CADASIL 反复皮质下缺血性卒中。进行性血管性痴呆。有先兆偏头痛。电镜下见小动脉平滑肌表面嗜锇颗粒沉积。Notch3基因突变。Ge W,Kuang H,Wei B.A Novel Cysteine-Sparing NOTCH3 Mutation in a Chinese Family

13、with CADASIL.PLoS One.2014 6;9(8):e104533CARASIL 发病早，年龄多在30岁左右。男性多见，秃头和椎间盘突出。卒中和认知功能下降同步。精神症状多为欣快和情感依赖。影像学显示弥漫性血管性脑白质病。Roeben B,Uhrig S,Bender B.Teaching NeuroImages:When alopecia and disk herniations meet vascular leukoencephalopathy.Neurology.2016 Apr 12;86(15):e166-7.青年卒中一些少见病因青年卒中一些少见病因遗传性脑动脉病遗传

14、性脑动脉病伴皮肤改变的遗传病伴皮肤改变的遗传病吸毒吸毒FabryFabry病病 弹性纤维假黄瘤病弹性纤维假黄瘤病 SneddonSneddon综合征综合征Fabry病Dominique P Germain.Fabry disease.Orphanet J Rare Dis.2010;5:30.l-半乳糖苷酶缺乏，致糖苷神经鞘脂类在肾、血管壁、神经系统等组织中堆积。l早期症状：发作性肢端疼痛及皮肤血管角化瘤。l缺血性卒中多在40-50岁发生，可累及大小血管。临床表现以后循环缺血为主。弹性纤维假黄瘤病l 皮肤弹性纤维性假黄皮肤弹性纤维性假黄瘤。瘤。l 眼底血管样条纹。眼底血管样条纹。l 循环系统障

15、碍。循环系统障碍。l 卒中为大小血管病变。卒中为大小血管病变。多发生在颈部、腋下、腹股沟处，皮肤纹理变粗，弹性减弱，松弛，出现片状黄褐色斑丘疹。病理改变为真皮中层、脉络膜内层和血管内膜中钙沉积，弹性纤维变性。Sneddon综合征P Berlit and M Kraemer.Cerebral vasculitis in adults:what are the steps in order to establish the diagnosis?Red flags and pitfalls.Clin Exp Immunol.2014;175(3):419424.l广泛的非渗出性、持广泛的非渗出性、持

16、续性青斑续性青斑。l周围循环缺血。周围循环缺血。l多发性梗死。多发性梗死。l脑血管造影：脑血管脑血管造影：脑血管远端不规则弯曲远端不规则弯曲。青年卒中一些少见病因青年卒中一些少见病因遗传性脑动脉病遗传性脑动脉病伴皮肤改变的遗传病伴皮肤改变的遗传病吸毒吸毒吸毒吸毒 一项Meta分析:收录了34篇与接触大麻有关卒中的报告，共64例患者，其中男性占80%；平均年龄为32 岁。研究提示：81%卒中事件和接触大麻之间存在时间关系。22%患者再发中风，与再次接触大麻有关。该研究支持大麻和卒中之间的因果关系。Hackam DG.Cannabis and stroke:systematic appraisal

17、 of case reports.Stroke.2015 Mar;46(3):852-6.吸毒吸毒 45 岁以下卒中患者应询问其有无吸食毒品。Wolff V,Armspach JP,Lauer V.Cannabis-related Stroke Myth or Reality?Stroke.2013;44(2):558-63.诊断思路病史及神经系统查体实验室检查影像学检查CT/CTA/MRA影像学提示血管畸形先天发育异常影像学提示血管狭窄或闭塞影像学提示血管轻度或无明显异常DSA或HR-MRI动脉粥样硬化动脉夹层动脉炎感染自身免疫疾病心脏超声TCD发泡实验动态心电图心源性卒中蛋白 C 和蛋白 S、抗磷脂抗体高凝状态导致卒中诊断思路 体检注意特殊的皮肤改变及认知障碍。问诊避免遗漏感染、服药及吸毒史。首先常规检查（血管、心脏、血液学），筛查常见病因。对于常规检查不能明确病因，进一步行感染、免疫、遗传方面检查。谢谢 谢谢！