医学精品课件：安乐死与临终关怀.ppt

1、 1、安乐死一词来自希腊文Euthanasia,其原意为安详地死亡，或无痛苦死亡，幸福的死亡。这种思想渊源久远。如中国佛教的涅磐、圆寂、坐化等。古希腊、古罗马普遍允许病人、残疾人“自由辞世”，这种安乐死的原意是指好死、是无疾而终的概念，是对安乐死的广义理解，与现在我们讨论的安乐死是有区别的。2、17世纪英国哲学家弗兰西斯在其著作中主张采取措施让痛苦的病人死亡，20世纪初，一些空想社会主义者，对于痛苦无望的病人，可根据牧师或法官的建议，通过自杀或采取其它措施加速其死亡，但安乐死作为一个社会问题提出是始自上世纪要30年代。3、纳粹德国玷污安乐死的名誉。1935年，纳粹德国有一些医生提出：国家供养那

2、些无法医治的人对国家是不利的，应当赋与他们“安乐死”。1938年希特勒收到一位父亲要求处死其畸形儿子的信，希特勒下令调查并授权医生处死其儿子。随后即开始了对生理有缺陷人的屠杀，以后又将之扩大到精神病人、非雅利安人，并于1938年制定了安乐死纲领，近20万人死于纳粹德国的“安乐死中心”。4、安乐死的复兴是第二次世界大战后。1936年，英国上院曾提出安乐死法案。1937年美国加州立法机关讨论了安乐死法案。1946年，美国2000名医师集会申请自愿安乐死合法化 1967年，美国成立安乐死教育基金会 1969年英国上院对自愿安乐死进行了讨论，但因多数人反对未有结果 1979年，美、日、荷、澳、英等国代

3、表在东京集会，签订了东京宣言 1980年，国际死亡权利协会成立 1984年，荷兰最高法院认定在10个条件下安乐死是可接受的。1995年5月25日，澳大利亚北部地区议会以15票对13票通过“晚期病人权利法”，1996年在争议中生效，1997年联邦议会推翻这个法案。2001年荷兰议会表决通过了安乐死法案。并于2002年4月1日生效。案例1 患者，女，孙某某，50岁，肝癌晚期，腹水及肝硬化，疼痛难忍，每两小注射杜冷丁两支仍不缓解疼痛，历时一周，病人向子女及医生提出安乐死的要求，子女跪下要求母亲收回安乐死的决定。然而当疼痛再次发作时，其母亲再次向他们提出安乐死的要求，其子女也最终明白了母亲的痛苦处境，

4、医生在三个子女同意下，于午夜注射较大剂量的杜冷丁，孙女士平静地离开了人世。案例2 患者男，胡某某，65岁，确诊鼻咽癌，癌细胞已扩散至大脑，每当疼痛好转时，多次找医生及院长谈话，要求安乐死，并取出有子女签名的书面申请。在这种情况下，医生逐个与子女谈话，了解了病人的真实愿望，并经主治医师、院长、科主任研究，决定给胡注射冬眠1号，剂量略大于平时注射量。当第二天胡醒时，看到身边的儿子，他明白了他们并未接受他的要求，并立即烦躁不安，并再次坚决要求。医生在再次征求其妻子及子女意见后，给胡注射了剂量更大的冬眠1号，他也再未醒来。案例3 患者男，无子女，其妻李某，确诊为胰腺癌，晚期，因经济困难主动要求出院，因

5、疼痛难忍，多次要求其丈夫王某给吃点农药使其不再受罪，王在其妻再三要求下，给其妻服了农药品1059，当晚死去，后此事被人发现，有关方面起诉，当地中级人法院判处其五年徒刑。案例4 患者，kAREN qUINLAN，21岁，1975年4月15日参加其朋友生日晚会喝了一些松子洒后因服安定后夫去知觉，15分钟后停止了呼吸，随后送进新泽新州一医院，9天后转至另一医院，使用呼吸机，患者表现出痛苦神情，呈现深昏迷状态，1975年9月开始鼻饲。尽管Q没有恢复意识的可能，但医院仍在作各种努力。Q的家人经过几个月后认为，Q不能再恢复意识了，他的精神早已死亡。他们决定再不让Q处于这种状态，并求助于Q的辩护律师A。在新

6、州法院法官M审理时，A根据宪法的隐私权向法院提出了请求撤除呼吸器，法官M在审理此案时表示，象Q这样的病人还不能认为是脑死亡，但如果Q的家人坚持撤除呼吸器，他接受他们的感受。但Q的医生R请求不要把死亡加给Q。1975年11月，法官M决定不应拿掉呼吸器。几周后，新州最高法院审理了这一案件，医生在决定死亡中的角色成为争论的焦点。经过两个月的商议，1976年1月新州最高法院作出判决，支持Q一家人撤除呼吸器的请求，但决议并未执行，因为Q的医生R拒绝这一判决，他认为如果这样做将会成为他一生的最大不幸。1976年，Q被转至另一家疗养院，这时Q已经有14个月的无意识状态了。1986年6月，Q患上了肺炎，家人拒

7、绝再使用抗生素，6月13日才死亡。案例5 患者，夏素文，女，59岁，肝硬化腹水，肝性脑病晚期，疼痛难忍，医性蒲连生在其子女及本人再三要求下，开具注射100亳升的复方冬眠灵处方，但护士在执行时只注射75亳升。6小时后，应医生蒲和其子女的要求，再注射100亳升冬眠灵，夏于1986年6月29日死亡。案情因其长女向医院索赔及另一医生及护士向法院告发而引起麻烦。1、现在我们讨论的安乐死，是针对那些由于疾病折磨而要求主动结束生命的行为而言的。指无痛致死术。如何定义产生于此种情况下的安乐死呢？定义一：无痛地导致快速死亡。（Marvin Kohl）这个定义与牛津医学辞典的定义一样。但此定义显然未考虑安乐死的背

8、景，因为无痛快速致死可以在很多情况下发生，但这些不是我们讨论的安乐死。定义二：用无痛的方法使那些由于不可医治的情况或疾病而遭受痛苦的人死亡（Websters International Dictionary）。定义三：对遭受着不可医治的或使人极度痛苦的人实施一种安逸的无痛的死亡。（Healy,1956）这两个定义强调了安乐死是为了解除病人的痛苦这一基本背景是正确的，但这两个定义未考虑安乐死的实施者引起第二个人死亡的理由。在不少情况下用无痛的方法解除病人的痛苦并不都是安乐死 定义四：安乐死行动是一个人（A）为了第二个人（B）的利益杀死了B，而B 从被杀中受益。这个定义的不足是明显的：没有给出遭受

9、痛苦的背景。定义安乐死必须从两个前提出发：前提一：必须考虑安乐死这个词的词源是好死这个本意 前提二：要考虑安乐死的各种不同情况 定义五 Tom L.beauchamp,Amold I.Davidson且提出了安乐死的定义必须满足下列五个条件：（1）A的死亡必须是另一个人B的行为的结果；（2）有充分的证据表明B相信A正在遭受极大的痛苦和不可逆的昏迷之中且无望好转；（3）B意欲A死亡的首要理由是终止A的痛苦和不可逆的昏迷；并且有充分的理由相信，引起A死亡的手段将不产生任何大于B如果干预时A将有的痛苦；（4）A或B所选择的引起A死亡的手段应当是无痛的，除非A或B对选择一种更痛苦的引起死亡的手段有压倒

10、一切的理由；（5）某人A的死是安乐死的一个实体而非胎儿机体。但这个定义仍是不完善的，因为：A意欲通过无痛致死的意愿必须是出自本人深思熟虑的考虑而没有任何外界的干预和影响；B的身份也不明。据此，可将安乐死定义为：对那些遭受极大痛苦且不可逆转的病人，在其本人深思熟虑的要求下，由医生或法律授权的相关人员所采取的引起或加速死亡的无痛致死行为。安乐死这一概念最重要的有三点：安乐死这一概念最重要的有三点：对象是那些因遭受极大痛苦的末对象是那些因遭受极大痛苦的末期病人期病人 必须是出于本人自愿的，这种自必须是出于本人自愿的，这种自愿没有任何外来干预愿没有任何外来干预 由他人采取无痛致死措施致死。由他人采取无

11、痛致死措施致死。而这种第三人，必须有合法的授权。而这种第三人，必须有合法的授权。3、广义的安乐死包括多种不同的情况，必须加以区分：一般的所谓无疾而终，这当然是安乐死，但不是我们今天争论的安乐死 由于各种原因不予抢救而自然死亡的自然死，这也不是我们所要讨论的安乐死 由于撤除维持生命的种种措施而导至死亡，消极安乐死。出于病人要求解除痛苦的要求而由第三者采取无痛致死措施而引起病人死亡，这才是人们争论不休的安乐死。也是伦理问题最尖锐的一种安乐死 由于病人丧失表示意识的可能由家属或医生提出为解除病人痛苦而实行的安乐死 4、必须区别几种非安乐死的无疼致死的情况：对不需要的胎儿给与无疼的堕胎，虽是无疼的，但

12、不是我们所讨论安乐死 对死刑犯的处决改用药物，也是无疼致死，但非安乐死 为了某种目的（如钱财）以无疼致死的方法致人于死命的情况也非安乐死。5、有一种意见认为，安乐死的本质是“安乐”而不是“致死”，因此不赞成把安乐死定义为无痛致死术。这种意见把安乐死的用意（目的）和安乐死最本质的东西混淆起来了。安乐死引起争议不是安乐，而是为了安乐而采取的手段。安乐死立法进展缓慢的原因：与传统的生观、宗教观的矛盾 安乐死与医学宗旨及医生的神圣使命的矛盾，对于不能治愈的疾病应从发展科学方面解决，而不应采取安乐死的办法解决。担心引起“滑坡效应”（Slippery slope）及其可能引起的严重后果。何谓“滑坡效应”？

13、与发展医学科学的矛盾 担心引起其他社会问题（如可能的谋杀等）并非没有其办法帮助疼痛难忍的病人，如安宁医疗。1、荷兰安乐死运动有悠久的历史 2、荷兰安乐死法案的分析*为什么荷兰得以首先通过安乐死的立法？荷兰特殊的历史文化背景。荷兰莱登大学历史及文化学教授威连姆.奥特斯伯指出：安乐死在荷兰合法化，可以从人本主义的文化传统得到解释。荷兰在16、17世纪形成时，就具有强烈的自由主义、无神论和民主主义的影响，而且能集大成于一种社会普遍认同和善于妥协的文化。荷兰是历史上最开放的高度商业化的社会，在历史发展中形成了务实、宽容、开放的特点，允许同性恋、允许卖淫并纳税以及对安乐死的宽容。宗教影响比较小，教徒仅占

14、人口总数的50%，宗教之风日益淡泊 荷兰从历史上乐于接受不同地区的移民，对外来文化比较宽容。虽然安乐死在荷兰也是很长时间处于不合法的地位，但荷兰政府对过去发生的安乐死事件，采取宽容的态度，不像一些国家严格处理，因而人们逐渐接受了它。*荷兰安乐死法的几个基本要点：对安乐死的对象，一般仅限于成人末期患者，对未满18岁的未成年患者有特殊规定 就实施安乐死的患者而言，规定了七个条件 A、由患者本人深思熟虑提出申请 B、确认患者病情根本无望好转且病人在经受病魔令人无法忍受的折磨 C、向患者如实通报其病情及其以后的发展情况 D、与患者商量并得出结论，安乐死是惟一解脱的办法 E、一直看护患者的医生就上述四点

15、写出书面报告 F、征得另一位不受影响、独立判断医生的支持 G、对病人实施规定的安乐死程序，即所实行的终止生命或帮助自杀的行为，必须按照医疗规范所允许的方式。设置全国性的审核委员会（共设五个），对实施安乐死的病例实行核查，如遇疑问则及时上报地区检察官，由他们决定是否对有关医生提起诉讼 3、荷兰安乐死法案给我们的启示联 安乐死是否为一个国家及其人民接受，与该国的历史文化传统密切相关，不可能超越历史文化传统 要有一个较长时期的酝酿过程 案例：患者王某，女，68岁，膀胱癌，有子女8人，本人有求生欲望，但子女坚决要求放弃治疗，并提用药要经他们同意，表明来医院是等死的，给与生命维持，半月后死亡。患者李某，

16、72岁，脑溢血，病人失去知觉十小时，医生建议手术，家属拒绝，因为经济因难，示意医生给一点处置，听其死亡，但家属不与签字。患者张某，女，13岁，脑胶质瘤，1997年手术，两年后复发，1999年再次来院，医生拟再手术，但家属拒绝，要求医院给点水维持，1个月后死亡 讨论：自然死与放弃治疗的伦理学评价：（1）自然死与放弃治疗与安乐死的联系与区别 （2）如何看待放弃治疗？1、什么是自然死？按病人的自主意愿，不使用维持生命医疗方式来拖延不可治愈之病人濒死阶段，而让末期临终病人因疾病之自然过程而死亡，可称之为自然死亡。2、自然死与安乐死的区别：*自然死不同于安乐死，医生不给予病人的致死药物或其他致死措施，只

17、是不给予治疗以延长其不可治愈的生命。*自然死也不同于消极安乐死，自然死是指当医生撤除维持生命措施，病人并不一定立即死亡，而可能拖延一定时日而自然死亡。自然死与消极安乐死常混淆。其相异点为消极安乐死是指除去维持生命所必需的措施时病人立即死亡，而保留此措施时病人可能存活。*自然死符合伦理学的自主、行善、不伤害原则，同时也体现了公正原则，因而容易得到民众接受，阻力较小。*非自主性和无自主性安乐死没有讨论的余地。自然死争论不大，成为争论的主要是自主（愿）性安乐死。*美国医学会（AMA）承认自然死。其医师伦理守则中有两条：（1）医师绝对不能杀人；（2）医师没有责任要在任何情况下，维持病人的生命。在下列三

18、条件皆具备的情况下，可以撤除或不予治疗：A、病人及/或家属同意；B、有明显的医疗证据，病人的死亡已临时近；C、病人的濒死期被特别的医疗措施拖延。3、美国关于自然死的立法 1976年加州通过自然死法案 1976年加州同时立法保障“生预嘱”（LIVING WILL），其中包括末期病人拒绝心肺复苏急救术及“预立指示”的权利 1983年加州通过“预立代理人”法案，病人或指定亲属或信任的人，在其意识不清楚或无能力作决定时，代为行使医疗决定及要求自然死。1991年美联联邦政府制定“病人自决法案”至今，全美各州均有成文法规，对于自然死的要求及执行自然死的医疗行为免予法律追究。4、自然死与放弃治疗 *自然死与

19、放弃治疗密切相联，自然死是通过放弃治疗实现的 *概念：放弃治疗是指对不可治愈的晚期患者或能维持呼吸心跳，但生命质量极度低劣且不能复苏意识的患者，不给予人为地延长生命的治疗。两个基本点。*放弃治疗的病人主要为：晚期癌症患者 脑死亡、植物人、深度昏迷且无恢复意识可能的病人 多种脏器衰竭的晚期病人 具有严重缺陷的新生儿*放弃治疗的原因：经济方面的原因 认为既然治不好，为免除痛苦，要求放弃治疗 经济并不太困难，生命也可维持一段时间，但家属不愿付出太大的精力和代价，同时考虑过了这一关还有下一关，不如放弃治疗*放弃治疗的类型：主动与被动、自愿与非自愿、明示与暗示、双方（医患）与单方同意等。*全部放弃与部分

20、放弃：全部放弃：撤除一切治疗，包括水、营养供给。伦理学上矛盾 部分放弃：只是撤除针对消除病因的治疗措施，但又可能延长病人痛苦*放弃治疗的程序与要求：病情的科学界定，病人及家属的知情同意并主动提出要求，以放弃针对消除病因的治疗措施为主。*放弃治疗与安乐死的关系：相同的方面：消极安乐死大多是通过放弃治疗实现的；不同方面：放弃治疗的病人并非都是出自安乐死的愿望，可有多种原因的放弃治疗。*由于中国的国情，大多数安乐死的病人可能是通过放弃治疗这种方式实现的。因为：这种形式可以避免安乐死的最大伦理学的障碍 可免除法律的指控 就家属来说可以避免亲戚或社会的指责 在中国已经发生的放弃治疗的若干情况 患者，孙某

21、，65岁月，大连某医院病人，因患直肠癌晚期疼痛难忍，多次要求医生给与安乐死，均为王医生拒绝，但此人与与王医生相交甚好，后改变策略，要求王医生开具安定，说晚上无法入睡，王医生也理解其意，孙某利用积累的安定，一次服用，随后死亡。讨论：如何评论此医生的行为？医助自杀的伦理评判。*医助自杀是安乐死的另一种形式，是在安乐死其他渠道不畅通情况下出现的情况*不是任何病人的自杀都是出自安乐死的动机，病人自杀可有多种动机。美国1991年的一项1004人的电话询问表明，52%的认为他们会采取医助自杀的安乐死；另一个美国的调查表明：93%的医生认为病人是因为成为负担而要求自杀的，其中认为体面、自控、独立因素比要求解

22、决疼痛的自杀动机要多。医生对病人自杀要求的动机必须区别*医助自杀与安乐死的区别与相同：病人的死亡不是医生行为的直接结果，而是病人本人行为 的结果；所以与消极安乐死有一定的区别 医助自杀与积极安乐死也有不同之处，不是医生行为主动直接的结果 更体现了病人的自主性*医助自杀的伦理学可允许性：必须严格限制在安乐死对象的范围内 必须充分估计病人的精状态。出自精神错乱等条件下的自杀是不能支持的 必须对预后有充分科学的判断；临终、绝症。*有较好的医患关系背景：可帮助医生正确判断动机，相互信任，减少麻烦。这是医助自杀在悄悄进行的原因*法律的认可。1994年在美国有认可类似的法律。华盛顿州和纽约第九次和第八次美

23、国巡迥上诉法院分院规定法律禁止医助自杀是不必要的。但自1997年6月26日对两起医助自杀案例的作出决定：拒绝承认在宪法上病人有通过医生致死药物自由的权利。中国未见这方面的法律干预*医助自杀的方法：主要是通过开药物的办法，如给病人开数量较大的镇静药。药物的量、避免不完全自杀。1、关于名称：临终关怀？安宁医疗？缓和医疗？目前我国习惯用临终关怀（hospice/palliative），其实，Hospice一字起源于古罗马征战时，当时将那些无归的人收容起来给以照顾，意为收容所之意，所以这个字可作为多义词来用，不一不定译为“临终”。Terminal 的意思才是末期的、临终的意思。WHO是将它与Palli

24、ative联用的。WHO在其发布的technical Report series 804(Geneva:WHO,1990)的题为Cancer Pain Relief and Palliative Care.”，用的慢Palliative，意为缓和，缓和病痛，没有使用Hospice。临终两字无论对病人或家属都有一定的剌激，改用“安宁医疗”(palliative care)“宁养医疗”或“缓和医疗”。2、临终关怀有久远的历史 始于12世纪；1879年都柏林修女M 将其修道院主办的Hospital为专门收治末期癌症患者的场所；1905年伦敦另一家修女办的安宁疗护医院也改为专收治末期癌症患者；1967

25、年第一个现代化的圣克利斯朵夫安宁疗护医院正式在伦敦建立；3、定义、理念、实施 定义：WHO给安宁医疗下的定义是：对治愈性治疗已无反应及利益的末期病人之整体积极的照顾。此时给予病人疼痛控制及其他症状的缓解，再加以心理、社会、及灵性之照顾更为重要。安宁医疗的目标是协助病患及家属获得最佳的生活品质。理念：全人包括病人身体、心理、社会及各层面的需要和反映 全家一人生病，家属于也极需协助，安宁医疗包括家属的询及协助 全程包括病人辞世后的哀伤关怀 全队照顾通常由医师、护士、社会工作者、宗教人士所组成的团队进行。实施：四种形式 独立的安宁疗护医院 医院中划出一个病房作为安宁病房 在综合医院中成立一个安宁疗护

26、小组，协助专业人员处理散在全院各病房中的此类病人 家庭型的安宁疗护 4、疼痛的控制 疼痛控制是安宁疗护中一个重要问题，是提高末期病生活质量的关键 疼痛控制中止痛药成隐与控制疼痛的关系，止痛第一 坚持三级镇痛给药的原则 6、伦理社会意义*安宁医疗是对待晚期病人一种较为理想的办法，符合人道主义原则，没有伦理学的争议*安宁医疗的若干伦理学问题：*安宁医疗不能完全解决晚期疼痛剧烈的病人 7、临终关怀与安乐死的区别；概念大小的差异 时间过程长短的差异 自然的死去与人为的死去 临终关怀以提高生活质量为目的，安乐死以消除死前的痛苦为目的 伦理与法律冲突不一样 1、社会人群基本态度 2、中国安乐死立法为时尚早：传统的生命观和死亡观都比较突出 实践很少，几个案例都遇到法律的业严重干预，使为此努力的人望而生畏 3、安宁医疗在中国大有前程 北京松堂医院 17所宁养院 讨论：安乐死与临终关怀的区别及其现实性和可行十、安乐死近来提出的新问题 1、安乐死是否违背宪法？是否违背公民权利和政治权利国际公约？是否违背人权？2、在我国现行条件下，是否不具备安乐死立法的条件？安乐死立法的最基本的条件有哪些？