医学精品课件：预防-13筛检.ppt

1、n学习目的：学习目的：n1、掌握筛检、诊断的概念、适用范围与、掌握筛检、诊断的概念、适用范围与筛检原则筛检原则n2、掌握筛检、诊断试验评价的指标与方掌握筛检、诊断试验评价的指标与方法法前言 理论上，若能及早地将人群中临床前理论上，若能及早地将人群中临床前期的无症状病人识别出来，并给予确诊和期的无症状病人识别出来，并给予确诊和治疗，则可延缓疾病的发展，筛检就是在治疗，则可延缓疾病的发展，筛检就是在此背景下提出的。它最初起源于此背景下提出的。它最初起源于19世纪，世纪，用来预防结核病。用来预防结核病。20世纪早期，保险公司世纪早期，保险公司用它筛查参加保险的人。近年，筛检在疾用它筛查参加保险的人。

2、近年，筛检在疾病控制工作中的应用不断扩大，不仅用于病控制工作中的应用不断扩大，不仅用于发现人群中多种慢性病早期病人，还用来发现人群中多种慢性病早期病人，还用来识别可能发生这些疾病的高危个体。识别可能发生这些疾病的高危个体。第一节第一节 概述概述一一 筛检与筛检试验的定义筛检与筛检试验的定义 （一）（一）筛检筛检(Screening)通过快速的试验、检查、或其他方法，在通过快速的试验、检查、或其他方法，在健康人群中将那些可能有病但表面健康的健康人群中将那些可能有病但表面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来人，同那些可能无病的人鉴别开来早期发现可疑病人的一种措施早期发现可疑病人的一种措施发现高危个

3、体，减缓发病，达到一级预防发现高危个体，减缓发病，达到一级预防研究疾病的自然史研究疾病的自然史诊断诊断n诊断（诊断（diagnosis）不同于筛检，筛检）不同于筛检，筛检是将病人或可疑病人与无病者区别开来，是将病人或可疑病人与无病者区别开来，而诊断是进一步将而诊断是进一步将病人病人和和可疑有病而实可疑有病而实际无病者际无病者区别开来。因此诊断对指导治区别开来。因此诊断对指导治疗有决定性意义。用于诊断的试验方法疗有决定性意义。用于诊断的试验方法称为诊断试验称为诊断试验 （二）（二）筛检试验筛检试验（screening test）识别健康人群中未被发现的某病识别健康人群中未被发现的某病患者或可疑患

4、者，或高危个体患者或可疑患者，或高危个体 问卷、常规体格检查、物理学检查、问卷、常规体格检查、物理学检查、实验室检验、高级分子生物学技术实验室检验、高级分子生物学技术 简单、廉价、快速、安全、易于被简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受及良好的可靠性与精确性群众接受及良好的可靠性与精确性 二二 筛检的分类筛检的分类 按对象范围按对象范围 整群筛检整群筛检(mass screening)(mass screening)对一定范围内人群的全体对象开展对一定范围内人群的全体对象开展普遍筛查，也称普查普遍筛查，也称普查 选择性筛检选择性筛检(selective screening)(selective

5、 screening)根据流行病学特征选择高危人群进根据流行病学特征选择高危人群进行筛检行筛检10 按项目多少按项目多少 单项筛检（单项筛检（single screeningsingle screening)用一种筛检试验检查某一疾病。用一种筛检试验检查某一疾病。多项筛检（多项筛检（multiple screeningmultiple screening)同时使用多项筛检试验方法筛查同时使用多项筛检试验方法筛查多个疾病。多个疾病。三三 筛检的目的筛检的目的 达到二级预防：达到二级预防：“三早三早”措施措施 达到一级预防：危险因素的筛检可达到一级预防：危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防使某

6、些慢性病达到一级预防 了解疾病的自然史，开展流行病学了解疾病的自然史，开展流行病学监测监测筛检试验筛检试验诊断试验诊断试验对象不同健康人或无症状的健康人或无症状的病人病人病人病人目的不同把病人及可疑病人把病人及可疑病人与无病者区分开来与无病者区分开来病人与可疑有病但病人与可疑有病但实际无病的人区分实际无病的人区分开来开来要求不同快速、简便、高灵快速、简便、高灵敏度敏度科学性、准确性科学性、准确性费用不同简单、廉价简单、廉价一般花费较贵一般花费较贵处理不同阳性者须进一步作阳性者须进一步作诊断试验以便确诊诊断试验以便确诊结果阳性者要随之结果阳性者要随之以治疗以治疗四四 筛检试验与诊断试验的区别筛检

7、试验与诊断试验的区别五五 实施筛检试验的原则实施筛检试验的原则 该地区当前的重大公共卫生问题该地区当前的重大公共卫生问题 确诊后有可行的治疗方法确诊后有可行的治疗方法 有可识别的早期症状和体征有可识别的早期症状和体征 了解疾病的自然史了解疾病的自然史 快速、经济、有效快速、经济、有效 群众易接受群众易接受 保证筛检阳性者进一步诊疗保证筛检阳性者进一步诊疗 考虑成本与效益考虑成本与效益 连续性连续性-定期进行，不是一查了事定期进行，不是一查了事对某病的筛检应尽量满足以上标准，愈多说明对某病的筛检应尽量满足以上标准，愈多说明筛检计划愈成熟。筛检计划愈成熟。最基本的条件是：最基本的条件是：适当的筛适

8、当的筛检方法、确诊方法和有效的治疗手段，三者缺检方法、确诊方法和有效的治疗手段，三者缺一不可一不可，否则将会造成许多不良后果，导致卫，否则将会造成许多不良后果，导致卫生资源浪费，给筛检试验阳性者带来生理和心生资源浪费，给筛检试验阳性者带来生理和心理上的伤害等。理上的伤害等。六六 筛检的伦理学问题筛检的伦理学问题 尊重个人意愿尊重个人意愿 有益无害有益无害 公正公正 七、筛检实例七、筛检实例全国糖尿病研究协作组调查研究组曾于全国糖尿病研究协作组调查研究组曾于1980年年在全国有代表性的在全国有代表性的14个省市个省市30万人口中开展糖万人口中开展糖尿病调查。调查方法如下：尿病调查。调查方法如下：

9、(一一)调查对象调查对象按当时人口构成比例自人群中抽取样本。按当时人口构成比例自人群中抽取样本。(二二)筛检方法筛检方法初筛初筛 40岁以下者先查尿糖，如阳性，再查餐岁以下者先查尿糖，如阳性，再查餐后后2小时血浆糖；小时血浆糖；40岁以上者同时查尿糖和早岁以上者同时查尿糖和早(午午)餐后餐后2小时血浆糖。凡餐后小时血浆糖。凡餐后2小时血浆糖在小时血浆糖在140mg/dl以上者认为是疑似糖尿病者，需作以上者认为是疑似糖尿病者，需作复查。复查。复查复查 作口服葡萄糖耐量试验作口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance text，OGTT)。疑似糖尿病者，按。疑似糖尿病者，按试

10、验操作细则口服葡萄糖试验操作细则口服葡萄糖75g，测服前及服后，测服前及服后30、60、120和和180时血糖水平。时血糖水平。n 此外规定了不同时间此外规定了不同时间OGTT曲线的正曲线的正常上限值。如疑似糖尿病者的常上限值。如疑似糖尿病者的OGTT曲线有曲线有三点超出正常上限，可确诊其患糖尿病，三点超出正常上限，可确诊其患糖尿病，而有两点超出者则为糖耐量异常。而有两点超出者则为糖耐量异常。n 由上例可看出查尿糖和餐后由上例可看出查尿糖和餐后2小时血小时血浆糖属于筛检试验，而口服葡萄糖耐量试浆糖属于筛检试验，而口服葡萄糖耐量试验乃是诊断试验。此例说明了筛检的定义，验乃是诊断试验。此例说明了筛

11、检的定义，筛检试验与诊断试验的区别以及两者的联筛检试验与诊断试验的区别以及两者的联系。系。第二节第二节 筛检试验的评价筛检试验的评价 将待评筛检试验与诊断目标将待评筛检试验与诊断目标疾病的标准方法疾病的标准方法-“-“金标准金标准”进行同步盲法比较，判定对疾进行同步盲法比较，判定对疾病病“诊断诊断”的真实性和价值的真实性和价值 一一 筛检试验的评价方法筛检试验的评价方法 （一）确定（一）确定“金标准金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称标准诊断。靠的方法。也称标准诊断。1)1)活检活检 2)2)手术发现手术发现 3)3)微生物培养微生物培

12、养4)4)尸检尸检 5)5)特殊检查和影像诊断特殊检查和影像诊断6)6)长期随访的结果长期随访的结果（二）选择研究对象（二）选择研究对象 原则：代表性原则：代表性 病例组：按金标准确诊为病例组：按金标准确诊为“有病有病”的的病例病例 对照组：按金标准确诊为无目标疾病对照组：按金标准确诊为无目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。病例。（三）样本大小的计算（三）样本大小的计算样本量有关的因素样本量有关的因素 灵敏度灵敏度 特异度特异度 显著性检验水平显著性检验水平 容许误差容许误差金标准金标准 筛检试验筛检试验 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性真阳

13、性真阳性A假阳性假阳性BR1阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DR2合计合计C1C2N(四四)整理评价结果整理评价结果 表表1 1 筛检试验评价筛检试验评价整理表整理表筛检实验的评价筛检实验的评价n1）真实性）真实性n2）可靠性）可靠性n3）预测值）预测值二二 筛检试验评价的指标筛检试验评价的指标（一）真实性（validity）测量值与实际值相符合的程度,亦称效度，又称准确性（accuracy）。包括灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率特异度与假阳性率特异度与假阳性率正确指数正确指数似然比似然比符合率符合率 灵敏度与假阴性率灵敏度与假阴性率 灵敏度灵敏度(sensitivity)(sensitiv

14、ity)(真阳性真阳性率率)即实际有病而按该筛检即实际有病而按该筛检标准被正确地判为有病的标准被正确地判为有病的百分率百分率 假阴性率假阴性率(false negative(false negative rate)(rate)(漏诊率、第二类错误漏诊率、第二类错误)即实际有病，但根据该即实际有病，但根据该筛检标准被定为非病者的筛检标准被定为非病者的百分率百分率%CAA100灵敏度%CAC100假阴性率金标准金标准 筛检试验筛检试验 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BR1阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DR2合计合计C1C2N特异度与假阳性率特异度与假阳性率 特

15、异度特异度(specificity)(specificity)(真阴性率真阴性率)实际无病按该诊断标准被正实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分率确地判为无病的百分率 假阳性率假阳性率(false positive rate)(false positive rate)(误诊率、误诊率、第一类错误第一类错误)即实际无病，但根据该诊断即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率标准被定为有病的百分率%100DBD特异度%DBB100假阳性率金标准金标准 筛检试筛检试验验 患者患者非患者非患者合计合计 阳性阳性真阳性真阳性A假阳性假阳性BR1阴性阴性假阴性假阴性C真阴性真阴性DR2合计合计C1

16、C2N3.3.正确指数正确指数 也称约登指数（也称约登指数（YoudensYoudens index index）,是是灵敏度和特异度之和减去灵敏度和特异度之和减去1 1。正确指数正确指数 （灵敏度十特异度）（灵敏度十特异度）1 1 l l（假阳性率十假阴性率）（假阳性率十假阴性率）4.4.似然比似然比(likelihood ratio,LR)(likelihood ratio,LR)是同时反映灵敏度和特异度的复合指标 有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值 阳性似然比：阳性似然比：筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比：筛检试验结果的真阳性率与假阳性率之比：该比值越大，实

17、验结果阳性时为真阳性的概该比值越大，实验结果阳性时为真阳性的概率就越大率就越大 阴性似然比阴性似然比 筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比：筛检试验结果的假阴性率与真阴性率之比：该比值越小，实验结果阴性时是真阴性的几该比值越小，实验结果阴性时是真阴性的几率就越大率就越大特异度灵敏度真阴性率假阴性率1LR特异度灵敏度假阳性率真阳性率1LR5.5.符合率（符合率（agreement/consistency rateagreement/consistency rate）又称一致率，是筛检试验判定的结果与标又称一致率，是筛检试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例准诊断的结果相同的数占

18、总受检人数的比例%100DCBADA一致率筛检试验筛检试验 患病状况患病状况 合计合计患者患者非患者非患者+16580245-45730775合计合计2108101020表表3 3 某病患病状况与筛检结果的关系某病患病状况与筛检结果的关系计算结果计算结果灵敏度灵敏度=165/=165/（165+45165+45）100%=78.6%100%=78.6%特异度特异度=730/=730/（80+73080+730）100%=90.1%100%=90.1%正确指数正确指数=78.6%+90.1%-1=68.7%=78.6%+90.1%-1=68.7%阳性似然比阳性似然比=78.6%/9.9%=7.9

19、4=78.6%/9.9%=7.94符合率符合率=（165+730165+730）/1020/1020 100%=87.7%100%=87.7%假阴性率假阴性率=45/=45/（165+45165+45）100%=21.4%100%=21.4%假阳性率假阳性率=80/=80/（80+73080+730）100%=0.99100%=0.99+16580 患者 非患者45 730(二）可靠性二）可靠性(reliability)(reliability)又称信度，精确度或可重复性指某一筛又称信度，精确度或可重复性指某一筛检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，检方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所

20、获结果的一致性。所获结果的一致性。影响因素 受试对象生物学变异 观察者 实验室条件 （三）预测值（三）预测值 阳性预测值（阳性预测值（positive predictive positive predictive valuevalue）：是指筛检试验阳性者患目标疾病是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性的可能性 阴性预测值（阴性预测值（negative predictive negative predictive valuevalue）：是指筛检试验阴性者不患目标是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性疾病的可能性%100BAA阳性预测值%100DCD阴性预测值 患者 非患者c d+abv灵敏度越

21、高，阴性预测值越高灵敏度越高，阴性预测值越高v特异度越高，阳性预测值越高特异度越高，阳性预测值越高v与受检人群目标疾病患病率（与受检人群目标疾病患病率（P P）密切相关密切相关 患病率灵敏度患病率特异度患病率特异度阴性预测值)1()1()1()1)(1(特异度患病率患病率灵敏度患病率灵敏度阳性预测值患病率患病率(%)(%)灵敏灵敏度度(%)(%)特异度特异度(%)(%)筛检筛检结果结果诊断诊断 合计合计 阳性阳性预预测值测值(%)(%)阴性预阴性预测值测值(%)(%)糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病1.522.999.834205463.01169830994698.8合计合计1509850100

22、001.544.399.0669816440.2849752983699.1合计合计1509850100002.544.399.01119720853.31399653979298.6合计合计250975010000摘自摘自(流行病学进展流行病学进展第第4 4卷，施侣元，卷，施侣元，1986)1986)表表4 4 灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果灵敏度、特异度和患病率不同时糖尿病筛检结果灵敏度，特异度与预测值的区别灵敏度，特异度与预测值的区别 Positive predictive value(PPV)=“Giventhatsomeonehasapositivetestresult,

23、whatarethechancesthispersonhasthedisease?”This is not the same as sensitivity Sensitivity=“Giventhatsomeonehasthedisease,whatarethechancesthispersongetsapositiveresult?”灵敏度，特异度与预测值的区别灵敏度，特异度与预测值的区别 Negative predictive value(NPV)=“Giventhatsomeonehasanegativetestresult,whatarethechancesthispersondoes

24、nothavethedisease?”Thisisnotthesameasspecificity Specificity=“Giventhatsomeonedoesnothavethedisease,whatarethechancesthispersongetsanegativeresult?”Sensitivity and specificity do not depend on prevalence of a disease and can always be estimated in a diagnostic testPPV and NPV do depend on the popula

25、tion prevalence of disease三三 筛检试验阳性结果截断值的确定筛检试验阳性结果截断值的确定 截断值截断值 (cut off point)(cut off point)或临或临界点的确定，与测得的观察值的分界点的确定，与测得的观察值的分布有关布有关糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐后餐后2小时血糖小时血糖mg/100ml）灵敏度（）灵敏度（）特异度（）特异度（）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.91405

26、7.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0SpecificExampleTest ResultCall these patients“negative”Call these patients“positive”Test ResultCall these patients“negative”Call these patients“positive”without the diseasewith the disease真阳性真阳性Test ResultCall these patient

27、s“negative”Call these patients“positive”without the diseasewith the diseaseFalse PositivesTest ResultCall these patients“negative”Call these patients“positive”without the diseasewith the diseaseFalse negativesTest ResultCall these patients“negative”Call these patients“positive”without the diseasewit

28、h the diseaseTrue negativesTest Resultwithout the diseasewith the diseaseMovingthecutoffpoints:rightTest Resultwithout the diseasewith the diseaseMovingthecutoffpoints:left原则n如果疾病的预后差，漏掉病人可能带来严重后果，且目如果疾病的预后差，漏掉病人可能带来严重后果，且目前又有可靠的治疗方法，则筛检试验阳性结果的临界点可前又有可靠的治疗方法，则筛检试验阳性结果的临界点可向左移，以提高筛检试验的灵敏度，尽可能多的发现人群向左

29、移，以提高筛检试验的灵敏度，尽可能多的发现人群中的可疑病人，但这样会使假阳性增多。中的可疑病人，但这样会使假阳性增多。n如果疾病的预后不严重，而现有诊疗方法不甚理想，临如果疾病的预后不严重，而现有诊疗方法不甚理想，临界点可右移，以降低灵敏度，提高特异度，尽可能将非患界点可右移，以降低灵敏度，提高特异度，尽可能将非患者鉴别出来，但增加了筛检试验的假阴性。者鉴别出来，但增加了筛检试验的假阴性。n如果假阳性者作进一步诊断的费用太贵，为了考虑节约如果假阳性者作进一步诊断的费用太贵，为了考虑节约经费，可将筛检试验阳性结果的临界点向右移。经费，可将筛检试验阳性结果的临界点向右移。n如果灵敏度和特异度同等重

30、要，可将筛检试验阳性结果如果灵敏度和特异度同等重要，可将筛检试验阳性结果的临界点定在非病人的分布曲线与病人的分布曲线的交界的临界点定在非病人的分布曲线与病人的分布曲线的交界处。处。受试者工作特性曲线受试者工作特性曲线(receiver(receiver operator characteristic curve,ROC)operator characteristic curve,ROC)是用真阳性率和假阳性率作图是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系异度之间的关系ROC曲线的用途曲线的用途n1 决定最佳临界点决定最佳临界点 n 通常

31、将最接近通常将最接近ROC曲线左上角那一点定曲线左上角那一点定为最佳临界点为最佳临界点n2 比较两种或者两种以上筛检实验的诊断比较两种或者两种以上筛检实验的诊断价值价值-n比较比较ROC曲线下的面积曲线下的面积.面积越大面积越大,诊断的真诊断的真实度越高实度越高.面积等于面积等于0.5,无诊断价值无诊断价值.糖尿病血糖试验的糖尿病血糖试验的ROC曲线曲线(李立明李立明2002)ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点最接近左上角那一点，可定为最佳临界点True Positive Rate (sensitivity)0%100%Fal

32、se Positive Rate(1-specificity)0%100%ROCcurveTrue Positive Rate0%100%False Positive Rate0%100%True Positive Rate0%100%False Positive Rate0%100%True Positive Rate0%100%False Positive Rate0%100%AUC=50%AUC=90%AUC=65%AUC=100%True Positive Rate0%100%False Positive Rate0%100%AUCforROCcurves第三节第三节 筛检效果的评价筛

33、检效果的评价一一 收益收益 收益（收益（yieldyield）也称收获量，指也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。得到诊断和治疗。提高筛检效益的方法：提高筛检效益的方法：1 选择患病率高的人群（即高危人群）展开选择患病率高的人群（即高危人群）展开筛检筛检 2 选用高灵敏度的筛检试验选用高灵敏度的筛检试验 3 采用联合试验采用联合试验 串联：全部串联：全部筛检试验结果均为阳筛检试验结果均为阳性者才定为阳性。该法可以提高特异性者才定为阳性。该法可以提高特异度。度。并联：只要有任何一项筛检试验并联：只要有任何一项筛检试验结果为阳性就可定为阳性。

34、该法可以结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。提高灵敏度。试验结果试验结果 尿糖尿糖血糖血糖糖尿病病人糖尿病病人非糖尿病病人非糖尿病病人1410331111721357599合计合计 1997641表5 联合试验筛检糖尿病的结果串联：全阳为阳，否则为阴串联：全阳为阳，否则为阴并联：一阳即阳，全阴才阴并联：一阳即阳，全阴才阴血糖试验 75.3875.3899.5899.58尿糖试验 65.8365.8399.5999.59串联试验 58.7958.7999.7399.73并联试验 82.4182.4199.4599.45实验方法实验方法灵敏度（灵敏度（%）特异度（特异度（%）二二 筛检的生

35、物学效果评价筛检的生物学效果评价 病死率病死率 死亡率死亡率 生存率生存率三、筛检的卫生经济学效果评价三、筛检的卫生经济学效果评价 成本效果分析成本效果分析(cost(cost effectiveness analysis)effectiveness analysis)成本效益分析成本效益分析(cost-benefit(cost-benefit analysis)analysis)成本效用分析成本效用分析(cost-utility(cost-utility analysis)analysis)筛检中的偏倚n领先时间偏倚领先时间偏倚(lead time bias)指筛检诊断时间和临床指筛检诊断时

36、间和临床诊断时间之差被解释为因筛检延长的生存时间。这种表面诊断时间之差被解释为因筛检延长的生存时间。这种表面上延长的生存时间，实际上是筛检导致诊断时间提前所致上延长的生存时间，实际上是筛检导致诊断时间提前所致的偏倚的偏倚 n病程长短偏倚病程长短偏倚(length bias)一些恶性程度低的癌症病一些恶性程度低的癌症病人常有较长的临床前期，而恶性程度高的同类癌症病人的人常有较长的临床前期，而恶性程度高的同类癌症病人的临床前期较短，因此前者被筛检到的机会较后者大，而前临床前期较短，因此前者被筛检到的机会较后者大，而前者的生存期又比后者长，从而产生一种筛检者要比未筛检者的生存期又比后者长，从而产生一

37、种筛检者要比未筛检者生存时间长的假象者生存时间长的假象 n病人自我选择偏倚病人自我选择偏倚(volunteer bias)同所有使用志愿研同所有使用志愿研究一样，筛检参加者与不参加者之间，某些与生活有关的究一样，筛检参加者与不参加者之间，某些与生活有关的特征可能存在不同。特征可能存在不同。第四节第四节 偏倚偏倚 领先时间偏倚领先时间偏倚(lead time bias)(lead time bias)疾病自然史疾病自然史 4年年 3年年开始发病开始发病 出现症状出现症状 死亡死亡 无症状期无症状期 临床诊断临床诊断 临床患病期临床患病期未检人群未检人群 3年年 根据临床根据临床 死亡死亡 症状诊

38、断症状诊断 自诊断至死亡的时间中位数：自诊断至死亡的时间中位数：3 3年年 筛检人群筛检人群 2年年 出现症状出现症状 3年年 死亡死亡 临床诊断临床诊断 筛检诊断筛检诊断 5年年 死亡死亡自诊断至死亡的时间中位数：自诊断至死亡的时间中位数：5 5年年(领先时间领先时间)病程长短偏倚病程长短偏倚(length bias)(length bias)恶性程度高 6月无症状期 1年有症状期 开始发病 出现症状 死亡死亡 临床诊断 筛检间隔期1年开始发病 出现临床 死亡死亡 2年无症状期 症状诊断 4年有症状期恶性程度低病人自我选择偏倚（病人自我选择偏倚（volunteer volunteer biasbias）筛检参加者与不参加者之筛检参加者与不参加者之间，某些与生活有关的特征可间，某些与生活有关的特征可能存在不同能存在不同,如医疗依从性不同，如医疗依从性不同，会对今后的存活率产生影响，会对今后的存活率产生影响，而引起偏倚而引起偏倚