医学精品课件：头痛2014.ppt

1、Headache华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科康慧聪概述概述第二节第二节 丛集性头痛丛集性头痛第三节第三节 紧张性头痛紧张性头痛第四节第四节 药物过度使用性头痛药物过度使用性头痛第五节第五节 低颅压性头痛低颅压性头痛头 痛概概 述述welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience 头痛是内科疾病中最常见的症状 反复发作或持续的头痛，可能是器质性疾病的信号 是疾病，也可以是躯体器质性疾病的信号或并发症分为原发性和继发性头痛分为原发性和继发性头痛头痛分类头痛分类原发性头痛继发

2、性头痛脑神经痛、中枢和原发性面痛和其他头痛偏头痛紧张性头痛其他原发性头痛丛集性头痛及其他三叉神经自主神经痛涉及颅内病变、全身性疾病及精神疾病的头痛头痛疾患的国际分类（头痛疾患的国际分类（ICHD-II）发病机制发病机制头部痛敏结构头部痛敏结构 颅内痛敏结构颅内痛敏结构 静脉窦，脑膜前动脉及中动脉，三叉、舌咽、迷走神经，丘脑感觉中继核，颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支，脑干中脑导水管周围灰质，静脉窦，颅底硬脑膜 颅外痛敏结构颅外痛敏结构 颅骨骨膜、头部皮肤、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、第2、3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜等头痛诊断头痛诊断病史采集病史采集 起

3、病方式：提示疾病性质及病因头痛的起病形式头痛的起病形式病因病因急性头痛脑血管病（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、高血压脑病）脑炎、脑膜脑炎、癫痫低颅压、青光眼、急性虹膜炎亚急性头痛颅内占位病变、良性颅内压增高、高血压所致头痛慢性头痛偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、药物依赖性头痛鼻窦炎头痛诊断头痛诊断病史采集病史采集 头痛部位：与疾病病因相关头痛部位头痛部位病因病因全头脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压头痛偏侧头部偏头痛、鼻窦炎、耳源性、牙源性前头部鼻窦炎、丛集性头痛眼部高颅压头痛、丛集性头痛、青光眼颞部偏头痛、垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤枕颈部蛛网膜下腔出血、脑膜炎、后颅窝肿瘤、高颅压性头

4、痛、颈性头痛头痛诊断头痛诊断病史采集病史采集welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience1.头痛程度与性质：头痛程度与性质：电击样 刺痛 搏动感 重压感 禁箍感 游走性2.头痛出现时间：头痛出现时间：特定时间 月经相关 缓解期 持续时间持续时间 发作频率、周期性发作频率、周期性3.头痛诱发因素：头痛诱发因素：食物 药物 加重因素：加重因素：体位 运动 按摩 咳嗽 排便 缓解因素缓解因素：休息 按摩 用药4.头痛的伴随症状：头痛的伴随症状：剧烈呕吐、眩晕、脑膜刺激征、发热、精神症状

5、、意识障碍、视力障碍、癫痫发作 5.患者年龄、性别、睡眠和职业状况、患者年龄、性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随既往病史和伴随 疾病疾病、外伤史、外伤史、服药史服药史、中毒史和、中毒史和家族史家族史头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性头痛的诊断过程中，应区分是原发性或是继发性任何原发性头痛的诊断应建立在排除继发性头痛的基础上任何原发性头痛的诊断应建立在排除继发性头痛的基础上 防治原则防治原则 病因治疗病因治疗 对症治疗对症治疗 预防性治疗预防性治疗 抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除抗感染治疗、降颅压、颅内肿瘤手术切除病因不能立即纠正的头痛，给予止痛等对症治疗病因不能立即纠正的头痛，

6、给予止痛等对症治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗慢性头痛呈反复发作者应给予适当的预防性治疗偏头痛 (migraine)welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience临床常见的原发性头痛临床常见的原发性头痛特征：特征：发作性发作性多为偏侧多为偏侧中重度、搏动样头痛中重度、搏动样头痛持续持续472小时小时可伴有恶心、呕吐可伴有恶心、呕吐光、声刺激或日常活动均可加重头痛光、声刺激或日常活动均可加重头痛安静环境、休息可缓解头痛安静环境、休息可缓解头痛病病 因因内因内因遗传易感性

7、遗传易感性 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）内分泌因素内分泌因素代谢因素代谢因素外因外因食物食物药物药物强光强光 过劳过劳 应激以及应激后的放松应激以及应激后的放松 睡眠过度或过少睡眠过度或过少 禁食禁食 紧张紧张 情绪不稳情绪不稳 病因不明发病机制发病机制 血管学说 颅内血管收缩引起先兆症状，随后血管扩张导致搏动性头痛 压迫颈动脉可使头痛减轻 血管收缩剂麦角生物碱可缓解头痛 发作时并非一定存在血管扩张 无法解释先兆 血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象 神经学说 皮质扩展性抑制（CSD）三叉神经血管学说 视网膜-丘脑-皮质机制 视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是 光线调节

8、偏头痛的机制之一临床表现临床表现2004年年IHS制定的偏头痛分型制定的偏头痛分型临床表现临床表现1.无先兆偏头痛（migraine without aura）最常见的偏头痛类型（80%）多无明确先兆 反复发作的一侧或双侧额颞部搏动性疼痛 头痛伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、出汗、全身不适、头皮触痛等 与月经有明显的关系2.有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛（migraine with aura）231视觉：视物模糊、暗点、闪光、亮点、亮线或视物变形其次为感觉先兆，言语和运动先兆少见前驱症状：前驱症状：倦怠、注意力不集中、情绪、食欲改变 一侧或双侧搏动性头痛伴有恶心、呕吐、畏光活动加重，休息缓解4头痛后

9、期：头痛后期：倦怠 2.有先兆的偏头痛（有先兆的偏头痛（migraine with aura）1）伴典型先兆的偏头痛性头痛 伴典型先兆的非偏头痛性头痛 头痛不符合偏头痛特征 典型先兆不伴头痛 先兆后60分钟内不出现头痛 2）散发性偏瘫性偏头痛 先兆必须有运动无力症状，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一 3）基底动脉型偏头痛 先兆症状源自脑干及/或两侧大脑半球 无运动无力症状特殊类型的偏头痛特殊类型的偏头痛眼肌麻痹型偏头痛眼肌麻痹型偏头痛视网膜性偏头痛视网膜性偏头痛儿童周期性综合征（偏头痛等位征）：儿童周期性综合征（偏头痛等位征）：周期性呕吐周期性呕吐 腹型偏头痛腹型偏头痛 儿童良性阵发性眩晕

10、儿童良性阵发性眩晕偏头痛并发症偏头痛并发症慢性偏头痛慢性偏头痛 chronic migraine 偏头痛每月头痛发作超过偏头痛每月头痛发作超过15天天连续连续3月或月或3月以上月以上排除药物过量引起的头痛排除药物过量引起的头痛 偏头痛持续状态偏头痛持续状态 Status migrainosus 偏头痛发作持续时间偏头痛发作持续时间72小时小时疼痛程度较严重，但其间可有因疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得短暂的缓解睡眠或药物应用获得短暂的缓解期期 无梗死的持续先兆无梗死的持续先兆 偏头痛性脑梗死偏头痛性脑梗死 偏头痛诱发的痫样发作偏头痛诱发的痫样发作 偏头痛诊断标准（IHS 2004

11、）1.无先兆偏头痛诊断标准（1）符合（2）（4）特征的至少5次发作。（2）头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续472小时。（3）至少有下列中的2项头痛特征：单侧性；博动 性；中或重度头痛；日常活动会加重头痛，或 头痛时会主动避免此类活动。（4）头痛过程中至少伴有下列1项：恶心或（或呕 吐）；畏光和畏声。（5）不能归因于其他疾病。偏头痛诊断标准（2004）1.伴典型先兆偏头痛诊断标准（1）符合（2）（4）特征的至少2次发作。（2）先兆至少有下列中的1种表现，但没有运动无力症状：完全可逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点或亮线）和（或）阴性表现（如视野缺损）完全可逆的感觉异常，包括阳性表现（如针

12、刺感）和（或）阴性表现（如麻木）完全可逆的言语功能障碍（3）至少满足以下2项：同向视觉症状和（或）单侧感觉症状 至少1个先兆症状逐渐发展的过程5分钟，和（或）不同的先兆症状接连发生，过程5分钟 每个先兆症状持续560分钟（4）在先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛，头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的（2）（4）项。（5）不能归因于其他疾病。鉴别诊断鉴别诊断丛集性头痛（丛集性头痛（cluster headache）紧张型头痛紧张型头痛Tolosa-Hunt综合征综合征（痛性眼肌麻痹）为阵发性眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛或撕裂样疼痛，伴眼肌麻痹 MRI或活检发现海绵窦、眶上裂或眼眶内的肉芽

13、肿病变 糖皮质激素有效：72h缓解症状性偏头痛症状性偏头痛药物过量使用性头痛药物过量使用性头痛常见的原发性头痛的鉴别表常见的原发性头痛的鉴别表偏头痛偏头痛紧张型头痛紧张型头痛丛集性头痛丛集性头痛家族史家族史多有可有多无性别性别女性远多于男性女性多于男性男性远多于女性周期性周期性多无，部分女性与月经周期有关多无多有，有丛集发作期，间期发作，频率为隔日一次至每日8次持续时间持续时间头痛持续472h不定头痛持续15180min头痛部位头痛部位多单侧多双侧固定单侧眶部、眶上、颞部头痛性质头痛性质搏动性压迫、紧箍、钝痛锐痛、钻痛、难以言表头痛程度头痛程度中重度轻重度重度或极重度活动加重头痛活动加重头痛多

14、有多无多无伴随症状伴随症状多有恶心呕吐、畏光畏声多无，可伴食欲减退，对光线、声音可轻度不适同侧结膜充血或流泪、鼻塞、流涕，眼睑水肿，额面部流汗，瞳孔缩小，及或眼睑下垂治治 疗疗-治疗目的减轻或终止头痛发作减轻或终止头痛发作缓解伴发症状缓解伴发症状预防头痛复发预防头痛复发治治 疗疗非药物治疗非药物治疗加强宣教加强宣教保持健康的生活方式保持健康的生活方式寻找并避免各种偏头痛诱因寻找并避免各种偏头痛诱因 药物治疗药物治疗发作期治疗发作期治疗预防性治疗预防性治疗治治 疗疗 发作期的治疗发作期的治疗 通常在症状起始时立即服药通常在症状起始时立即服药 治疗药物治疗药物非特异性药物：非特异性药物：止痛药：非

15、甾体类抗炎药(NSAIDS）阿片类药物 止吐剂 镇静催眠药 特异性药物特异性药物:麦角类制剂 曲普坦类药物重度高血压、心脏病和孕妇患者禁用 降钙素基因相关肽（CGRP）受体 拮抗剂治治 疗疗 适应征：适应征：频繁发作，尤其是每周发作1次以上严 重影响日常生活和工作的患者了 急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等 预防性治疗预防性治疗 受体拮抗剂受体拮抗剂：普萘洛尔 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪、维拉帕米 抗抑郁药抗抑郁药：文拉法辛、氟西汀、阿米替林 抗惊厥药抗惊厥药：托吡酯、丙戊酸、加巴喷丁 5-HT受体拮抗剂受体拮抗剂：苯噻啶