医学精品课件：3胃十二指肠疾病.ppt

1、LOGO胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院王先法王先法第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要一、胃的解剖 胃分为五个部分 贲门 胃底 胃体 胃窦 幽门 粘膜层 粘膜下层粘膜下层 肌层肌层 浆膜层浆膜层 胃壁结构 肝胃韧带 胃十二直肠韧带 胃膈韧带 胃结肠韧带 胃脾韧带 胃的韧带胃的韧带胃的韧带胃的血管胃的血管胃动脉胃动脉 胃网膜左右动脉（胃大弯侧）胃左右动脉（胃小弯）胃短动脉 胃静脉：胃的各静脉与动脉伴行。胃的血管 淋巴管与动脉血供相伴行。淋巴管与动脉血供相伴行。乳糜池乳糜池胸导管胸导管左颈静脉角左颈静脉角 小弯上部：腹腔淋巴结群小弯上部：腹腔

2、淋巴结群 小弯下部：幽门上淋巴结群小弯下部：幽门上淋巴结群 大弯右侧：幽门下淋巴结群大弯右侧：幽门下淋巴结群 大弯上部：胰脾淋巴结群大弯上部：胰脾淋巴结群 胃的淋巴引流胃的淋巴引流 交感神经交感神经来自腹腔神经来自腹腔神经抑制胃酸分泌及胃运抑制胃酸分泌及胃运 动动 副交感神经副交感神经左右迷走神经左右迷走神经促胃酸分泌与胃运促胃酸分泌与胃运 动动胃的神经胃的神经胃的神经二、胃的生理二、胃的生理 1.分泌：胃液 基础分泌（消化间期）刺激性分泌（消化期）刺激性分泌（消化期）壁细胞-胃酸、内因子 G细胞细胞-胃泌素 主细胞-胃蛋白酶原 2.运动：紧张性收缩（迈缩）蠕动 25cm“C”字形 第一段-球

3、部 4-5cm 第二段-降部 7-7.5cm 第三段-水平部 10-12cm 第四段-升部 3cm Treitz韧带 胰十二指肠上、下动脉胰十二指肠上、下动脉前后动脉弓；静脉与动脉伴行前后动脉弓；静脉与动脉伴行 三、十二指肠的解剖三、十二指肠的解剖十二指肠血管 十二指肠液：多种消化酶（如肠蛋白酶、麦十二指肠液：多种消化酶（如肠蛋白酶、麦 芽糖酶、乳糖酶和脂肪酶等）芽糖酶、乳糖酶和脂肪酶等）四、十二指肠生理第二节第二节 胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡 定义：（gastroduodenal ulcer）胃十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损 病因和发病机制病因和发病机制 胃酸分泌：“无酸，无溃疡

4、”十二指肠溃疡胃酸常 胃粘膜屏障 幽门螺杆菌感染：HP，1982澳大利亚Warren发现“S”细 菌，2005年Warren 和Marshall获诺贝 儿奖。其他致病因素：遗传、吸烟、心理压力、咖啡因素等。十二指肠溃疡-胃酸分泌有关 胃溃疡-十二指肠反流、排空延缓、HP、NSAIDs有关胃粘膜屏障胃粘膜屏障第一道防护-粘液和重碳酸盐 胃内pH 2.0 粘液层pH7.0第二道防护-上皮细胞第三道防护第三道防护-粘液血流粘液血流胃十二指肠溃疡的临床表现、诊断和治疗胃十二指肠溃疡的临床表现、诊断和治疗（一）临床表现（一）临床表现 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃溃疡胃溃疡年龄年龄中青年中青年“O”型血型

5、血 40-60岁岁“A”型血型血疼痛疼痛饥饿痛（餐后饥饿痛（餐后3-4小时）小时）餐后疼痛（餐后餐后疼痛（餐后0.5-1小小 进食后缓解进食后缓解 时）时）压痛压痛 上腹正中偏右上腹正中偏右 上腹正中上腹正中or 偏左偏左癌变癌变 不不 可可胃酸胃酸 高高 高高or低低手术适应征手术适应征十二指肠溃疡手术适应征：十二指肠溃疡手术适应征：严重并发症：急性穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻经内科治疗无效（3个月正规治疗）溃疡病程漫长：病程长，症状加重 溃疡深大，底部可见血管或血 凝块 钡餐示球部严重变形，龛形较 大有穿透至十二指肠外的征象 过去有大出血或穿孔史，溃疡 仍为活动性手术方式胃大部切除术胃大部切

6、除术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术/高选择性迷走神经切断高选择性迷走神经切断术术胃溃疡手术适应证手术指征较十二指肠溃疡宽手术指征较十二指肠溃疡宽急性穿孔、出血、幽门梗阻急性穿孔、出血、幽门梗阻经正规内科治疗经正规内科治疗3个月后溃疡不愈合个月后溃疡不愈合内科治疗期间溃疡愈合后复发内科治疗期间溃疡愈合后复发溃疡巨大溃疡巨大 d2.5cm不能除外溃疡恶变不能除外溃疡恶变胃溃疡手术方式手术方法：手术方法：胃大部切除术胃大部切除术Billroth 式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。并发症并发症（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔 十二指肠球部/胃小

7、弯or胃窦 休克 化学性腹膜炎 6-8h 细菌性腹膜炎 （大肠杆菌、链球菌）愈合 小穿孔临床表现 症状：突发上腹剧痛症状：突发上腹剧痛 全腹全腹or右下腹右下腹 肩背部放射痛肩背部放射痛 消化道症状：恶心、呕吐消化道症状：恶心、呕吐 休克：面色苍白，冷汗，休克：面色苍白，冷汗，P，R，Bp 体征：痛苦貌，平卧屈膝，全腹压痛，反跳痛体征：痛苦貌，平卧屈膝，全腹压痛，反跳痛 肌紧张，肌紧张，“板样板样”强直，肝浊音届缩小强直，肝浊音届缩小 肠鸣音减弱肠鸣音减弱 实验室检查：实验室检查：KUB：膈下游离气体：膈下游离气体 化验：化验：WBC，N，AMY轻度轻度 扩散扩散治疗 非手术治疗：小穿孔、一般

8、情况好、腹膜炎体征非手术治疗：小穿孔、一般情况好、腹膜炎体征 局限局限 手术治疗：多数需手术手术治疗：多数需手术单纯穿孔修补术：一般情况差不能耐受手术单纯穿孔修补术：一般情况差不能耐受手术 穿孔穿孔8h，炎症水肿明显，炎症水肿明显 十二指肠溃疡，未经内科正规十二指肠溃疡，未经内科正规 治疗治疗 无大出血、梗阻并发症无大出血、梗阻并发症彻底溃疡手术：胃大部切除术彻底溃疡手术：胃大部切除术 穿孔修补术穿孔修补术+高选择性迷走神经切高选择性迷走神经切 断术断术胃十二指肠溃疡大出血少量出血：大便少量出血：大便OB（+）大出血：呕血、便血大出血：呕血、便血Hb、RBC休克休克上消化道出血常见原因上消化道

9、出血常见原因部位：胃小弯，十二指肠球部后壁部位：胃小弯，十二指肠球部后壁临床表现症状：呕血、黑便症状：呕血、黑便 贫血症状贫血症状短期短期800ml 休克症状休克症状鉴别诊断：食管静脉曲张破裂出血鉴别诊断：食管静脉曲张破裂出血 胃癌出血胃癌出血 贲门粘膜撕裂综合征贲门粘膜撕裂综合征 应激性溃疡应激性溃疡 胆道出血胆道出血检查：急诊胃镜检查：急诊胃镜 选择性动脉造影选择性动脉造影治疗 原则：尽快查明出血部位、性质，多数经内科原则：尽快查明出血部位、性质，多数经内科 治疗停止，治疗停止，5-10%需手术治疗需手术治疗 手术指征：出血速度快，短期内出现休克或手术指征：出血速度快，短期内出现休克或6-

10、8h内输血内输血600-800ml病情无改病情无改 善善 正规内科治疗出现大出血正规内科治疗出现大出血 近期出现过大出血或合并穿孔、幽近期出现过大出血或合并穿孔、幽 门梗阻门梗阻 胃镜示动脉搏动性出血或底部血管胃镜示动脉搏动性出血或底部血管 显露或局部血块粘附显露或局部血块粘附 60岁合并动脉硬化症岁合并动脉硬化症根据情况及时手术可降低死亡率根据情况及时手术可降低死亡率手术方式切开止血切开止血胃大部切除术胃大部切除术十二指肠溃疡缝扎止血十二指肠溃疡缝扎止血+高选择性迷走神经切断高选择性迷走神经切断术术胃十二指肠溃疡疤痕性梗阻定义：幽门附近溃疡疤痕愈合定义：幽门附近溃疡疤痕愈合 胃内容物不能通胃

11、内容物不能通 过过 呕吐及水电解质、酸碱失衡呕吐及水电解质、酸碱失衡分类：分类：幽门括约肌痉挛幽门括约肌痉挛间歇性梗阻间歇性梗阻幽门溃疡炎性水肿幽门溃疡炎性水肿暂时性梗阻暂时性梗阻幽门管疤痕收缩幽门管疤痕收缩永久性梗阻永久性梗阻临床表现症状：上腹饱胀症状：上腹饱胀 呕吐宿食呕吐宿食 营养不良营养不良体检：可见胃型及蠕动波、振水音体检：可见胃型及蠕动波、振水音检查：钡餐检查、胃镜检查：钡餐检查、胃镜鉴别诊断：痉挛水肿、胃癌鉴别诊断：痉挛水肿、胃癌治疗胃大部切除术胃大部切除术胃空肠吻合胃空肠吻合+迷走神经切断术迷走神经切断术迷走神经切断术迷走神经切断术+胃窦切除胃窦切除胃大部切除术治疗胃十二指肠溃

12、疡的机制：治疗胃十二指肠溃疡的机制：切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞的数量 切除胃窦部，消除了胃泌素引起的胃酸分泌。切除了溃疡本身和好发部位。幽门切除后，食物在胃内停留时间缩短，碱性十二指肠液反流入胃的机会增多，可以中和胃酸。胃大部切除术切除范围2/3-3/4，包括胃体大部、胃窦、幽门、部分，包括胃体大部、胃窦、幽门、部分十二指肠球部十二指肠球部十二指肠溃疡十二指肠溃疡 60%胃溃疡胃溃疡 50%十二指肠溃疡旷置术（十二指肠溃疡旷置术（Bancroft术式）术式）1毕毕式胃大部除术式胃大部除术 这是这是Billroth 于于1881年首先应用的，故简称年首先应用的，故简称毕

13、毕式。式。胃大部切除术后胃肠道重建方式胃大部切除术后胃肠道重建方式Billroth胃胃-空肠空肠Roux-en-Y吻合吻合 30-60cm胃大部切除术后并发症 胃内出血：术后胃内出血：术后24h术中止血不严术中止血不严 术后术后4-6天天吻合口粘膜坏死脱落吻合口粘膜坏死脱落 术后术后10-20天天吻合线感染脱落吻合线感染脱落 多数保守治疗好转必要时手术多数保守治疗好转必要时手术十二指肠残端破裂：十二指肠残端破裂：Billroth 原因：十二指肠残端处理不当原因：十二指肠残端处理不当 输入襻梗阻输入襻梗阻吻合口漏：术后一周左右吻合口漏：术后一周左右 与缝合技术、吻合口张力、组织血与缝合技术、吻合

14、口张力、组织血 供、营养不良有关供、营养不良有关术后梗阻：术后梗阻：吻合口梗阻吻合口梗阻 输入襻梗阻输入襻梗阻 输出襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻原因：原因：吻合粘膜内翻过多吻合粘膜内翻过多炎症水肿炎症水肿输入襻梗阻原因：原因：输入襻受系膜牵拉，输入襻过长形成内疝输入襻受系膜牵拉，输入襻过长形成内疝扭曲粘连成角等扭曲粘连成角等分类：分类：完全梗阻：上腹剧痛，右上腹包块、压痛、完全梗阻：上腹剧痛，右上腹包块、压痛、呕吐无胆汁呕吐无胆汁不完全梗阻；上腹胀痛，呕吐、呕吐含胆汁不完全梗阻；上腹胀痛，呕吐、呕吐含胆汁 输入襻梗阻输出襻梗阻原因：原因：术后粘连术后粘连水肿水肿炎性肿块压迫炎性肿块压迫临床表现：

15、临床表现：上腹饱胀上腹饱胀呕吐、呕吐物含有食物和胆汁呕吐、呕吐物含有食物和胆汁梗阻术后急性胆囊炎术后急性胆囊炎 原因：术中切断迷走神经肝支原因：术中切断迷走神经肝支 术后禁食胆囊收缩素分泌减少术后禁食胆囊收缩素分泌减少术后急性重症胰腺炎术后急性重症胰腺炎 原因：可能与手术创伤原因：可能与手术创伤 术后术后Oddi括约肌痉挛有关括约肌痉挛有关胃瘫postsurgical gastroparesis syndrome 胃排空延迟胃排空延迟 PGS 临床表现：临床表现：术后进食有上腹饱胀，恶心、呕吐术后进食有上腹饱胀，恶心、呕吐胃镜、胃镜、X线检查：无胃蠕动减弱，胃液潴留线检查：无胃蠕动减弱，胃液潴

16、留非机械性梗阻非机械性梗阻原因胃去神经支配胃去神经支配精神因素精神因素吻合口炎症、水肿吻合口炎症、水肿吻合口周围感染吻合口周围感染治疗：保守治疗治疗：保守治疗术后远期并发症1）倾倒综合征（dumping syndrome）：食物和液体过快进入小肠，引起胃肠功能和 血管舒张功能紊乱。倾倒综合征 低血糖综合征倾倒综合征进食后进食后30min 血管舒张功能紊乱血管舒张功能紊乱 血容量血容量 胃肠功能紊乱：上腹饱胀不适胃肠功能紊乱：上腹饱胀不适 恶心、呕吐、腹泻等恶心、呕吐、腹泻等 大量高渗食物进入小肠大量高渗食物进入小肠5-HT、缓激肽、血管活性肽、缓激肽、血管活性肽等等大量细胞外大量细胞外液渗入肠

17、腔液渗入肠腔心悸、乏力、出汗、头晕、心悸、乏力、出汗、头晕、大汗淋漓、面色苍白大汗淋漓、面色苍白低血糖综合征临床表现：餐后临床表现：餐后2-4h 表现为心慌、出汗、眩晕、表现为心慌、出汗、眩晕、无力、苍白、手颤等无力、苍白、手颤等原因：原因：含糖食物快含糖食物快 速进入空肠速进入空肠 高血糖高血糖 胰岛素胰岛素低血糖低血糖2）碱性反流性胃炎：）碱性反流性胃炎：胃-空肠Roux-en-Y吻合3）吻合口溃疡）吻合口溃疡4）营养性并发症）营养性并发症 体重减轻：胃容量体重减轻：胃容量 摄入不足摄入不足 贫血：贫血：a缺铁性贫血（缺铁、低酸、铁吸缺铁性贫血（缺铁、低酸、铁吸 收障碍）收障碍）b巨幼红细

18、胞性贫血（内因子不巨幼红细胞性贫血（内因子不 足，足，VitB12吸收障碍）吸收障碍）骨病：骨病：Ca2+在十二指肠吸收在十二指肠吸收 吸收障碍吸收障碍 骨质疏松、骨软化骨质疏松、骨软化 腹泻与脂肪泻：食物排空过快，消化吸收腹泻与脂肪泻：食物排空过快，消化吸收 不良不良Billorth 食物不经过十二指肠食物不经过十二指肠5）残胃癌）残胃癌 胃大部切除术后胃大部切除术后5年残胃发生的癌年残胃发生的癌 癌变率为癌变率为2%，多在，多在20到到25年发生年发生迷走神经切断术手术方式：手术方式：迷走神经干切断术迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术高选择性

19、迷走神经切断术并发症：并发症：下段食管穿孔下段食管穿孔 胃小弯缺血坏死胃小弯缺血坏死 吞咽困难吞咽困难 胃排空障碍胃排空障碍 其他：溃疡复发、腹泻、胆囊结石其他：溃疡复发、腹泻、胆囊结石胃胃 癌癌 是最常见的恶性肿瘤。占我国恶性肿瘤发病率的第二位，男：女2:1病因内在因素：遗传易感性内在因素：遗传易感性 血型血型A外在因素：饮食习惯（熏制食品、亚硝酸盐）外在因素：饮食习惯（熏制食品、亚硝酸盐）环境因素（迁移到夏威夷第二代日环境因素（迁移到夏威夷第二代日 本人发病率本人发病率）疾病因素：胃癌癌前变化疾病因素：胃癌癌前变化 幽门螺杆菌幽门螺杆菌胃癌癌前变化癌前疾病：易发生胃癌疾病癌前疾病：易发生胃

20、癌疾病 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 胃息肉胃息肉 残胃残胃 胃溃疡胃溃疡癌前病变：易发生癌变的胃粘膜组织病理学改变癌前病变：易发生癌变的胃粘膜组织病理学改变 肠上皮化生肠上皮化生 不典型增生不典型增生病理 早期胃癌：仅局限于粘膜或粘膜下层，不论有无早期胃癌：仅局限于粘膜或粘膜下层，不论有无 淋巴结转移淋巴结转移 微小胃癌微小胃癌 d0.5cm 小胃癌小胃癌 0.5cmd1cm 分型：隆起型（分型：隆起型（型）型）表浅型（表浅型（型型 a b c）凹陷型（凹陷型（型）型）预后：粘膜内癌预后：粘膜内癌 罕见淋巴结转移罕见淋巴结转移 5年生存率接年生存率接 近近100%粘膜下癌粘膜下癌 淋巴结转移

21、淋巴结转移15-20%5年生存年生存 率率82-95%进展期胃癌：浸润深度超过粘膜下层进展期胃癌：浸润深度超过粘膜下层 Bormann分型：分型：型型 肿块型肿块型 最少见最少见 3-5%型型 无浸润溃疡型无浸润溃疡型 30-40%型型 溃疡浸润型溃疡浸润型 多见多见 50%型型 弥漫浸润型弥漫浸润型 皮革皮革 胃胃 5%进展期胃癌的Borrmann 分型(国际)组织类型乳头状腺癌乳头状腺癌管状腺癌管状腺癌低分化腺癌低分化腺癌粘液腺癌粘液腺癌印戒细胞癌印戒细胞癌转移途径直接浸润直接浸润血行转移血行转移腹膜种植腹膜种植 Krukenberg肿瘤肿瘤淋巴转移淋巴转移 最主要途径最主要途径微转移微转

22、移 治疗时已经存在但常规病理学诊断技术治疗时已经存在但常规病理学诊断技术 还不能确定的转移还不能确定的转移23组淋巴结病理分期TNM分期分期(2010年美国癌症联合会年美国癌症联合会AJCC）：第七版第七版 T 肿瘤浸润深度肿瘤浸润深度 Tis 原位癌原位癌 T0 未发现肿瘤未发现肿瘤 T1 T1a粘膜肌层粘膜肌层 T1b粘膜下层粘膜下层 T2 浸润固有肌层浸润固有肌层 T3 浸润浆膜下层浸润浆膜下层 T4 T4a浸润浆膜层浸润浆膜层 T4b浸润附近脏器浸润附近脏器 第七版第七版 N（淋巴结转移）（淋巴结转移）N0 无淋巴结转移无淋巴结转移 N1 1-2枚淋巴结枚淋巴结 N2 3-6枚淋巴结枚

23、淋巴结 N3a 7-15枚淋巴结枚淋巴结 N3b 16枚淋巴结以上枚淋巴结以上 M（远处转移）（远处转移）M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期TNM 第七版第七版 0期：TisN0M0 A期：期：T1N0M0 B期：期：T2N0M0 T1N1M0 A期：期：T3N0M0 T2N1M0 T1N2M0 B期：期：T4aN0M0 T3N1M0 T2N2M0 T1N3M0 A期：期：T4aN1M0 T3N2M0 T2N3M0 B期：期：T4bN0M0 T4bN1M0 T4aN2M0 T3N3M0 C期：期：T4bN2M0 T4bN3M0

24、T4aN3M0 期期：TxNxM1临床表现症状：早期缺乏特异性症状：早期缺乏特异性 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心、呕上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心、呕 吐吐 呕血、黑便、贫血、体重下降、恶液质呕血、黑便、贫血、体重下降、恶液质体征：上腹部深压痛、肿块体征：上腹部深压痛、肿块 左锁骨上淋巴结肿大左锁骨上淋巴结肿大 直肠指检触及肿块直肠指检触及肿块 腹水腹水诊断早期诊断率低（早期诊断率低（40岁，突然发现上腹不适，消化不良或胃痛岁，突然发现上腹不适，消化不良或胃痛等消化道症状等消化道症状 原有胃病史，疼痛程度，节律明显改变原有胃病史，疼痛程度，节律明显改变 胃溃疡正规内科治疗后未见好转胃溃疡正规

25、内科治疗后未见好转 不明原因黑便、大便隐血（不明原因黑便、大便隐血（+）有家族史，有家族史，40岁出现原因不明消化道症状岁出现原因不明消化道症状诊断方法胃镜检查胃镜检查+病理活检病理活检X线钡餐检查线钡餐检查B超或超声内镜超或超声内镜CT和和PET治疗外科治疗：外科治疗：外科手术是治疗胃癌的主要手段。根治性外科手术是治疗胃癌的主要手段。根治性 手术是目前治愈胃癌的最重要方法。胃癌的治手术是目前治愈胃癌的最重要方法。胃癌的治 疗效果取决于能否早期诊断。疗效果取决于能否早期诊断。根治性手术 原发肿瘤连同转移淋巴结及受浸润组织一并原发肿瘤连同转移淋巴结及受浸润组织一并切除，无肿瘤残余切除，无肿瘤残余

26、 R0：无残留：无残留 R1：镜下残留：镜下残留 R2：肉眼残留：肉眼残留 D1：第一站淋巴结清扫：第一站淋巴结清扫 D2：第二站淋巴结清扫：第二站淋巴结清扫 D3：第三站淋巴结清扫第三站淋巴结清扫根治程度分级A级：级：DN 清扫超过转移淋巴结站别，切缘清扫超过转移淋巴结站别，切缘 1cm内无癌细胞浸润。内无癌细胞浸润。B级：级：D=N 切缘切缘1cm内有癌细胞累及，也属内有癌细胞累及，也属 胃癌根治术胃癌根治术C级：级：DN 仅切除原发灶和部分转移灶，有肿仅切除原发灶和部分转移灶，有肿 瘤残余，非根治性手术瘤残余，非根治性手术远端胃癌D2标准根治术 切除胃切除胃3/4到到4/5，上切缘距肿瘤

27、，上切缘距肿瘤5cm 以上，幽门下以上，幽门下3-4cm，包括将大、小网膜，包括将大、小网膜 连同横结肠系膜前叶、胰腺包膜一并切除。连同横结肠系膜前叶、胰腺包膜一并切除。行第二站淋巴结清扫行第二站淋巴结清扫 【N1(3、4、5、6)+N2(1、7、8、9)】姑息性手术原发病灶姑息性切除原发病灶姑息性切除短路手术短路手术胃癌化疗根治性手术的术前、术中、术后使用，可延长生根治性手术的术前、术中、术后使用，可延长生存期存期不能手术者，化疗起姑息治疗作用不能手术者，化疗起姑息治疗作用辅助化疗（术后）辅助化疗（术后）新辅助化疗（术前）新辅助化疗（术前）姑息性化疗（晚期患者）姑息性化疗（晚期患者）胃癌放疗

28、术前放疗：缩小瘤体，减少扩散术前放疗：缩小瘤体，减少扩散术中放疗：一次性大剂量手术区照射术中放疗：一次性大剂量手术区照射术后放疗：姑息性切除有残余病灶和淋巴结术后放疗：姑息性切除有残余病灶和淋巴结姑息性放疗：局部晚期不能手术姑息性放疗：局部晚期不能手术其他治疗免疫治疗：胸腺肽免疫治疗：胸腺肽 细胞因子（干扰素）细胞因子（干扰素）疫苗疫苗生物治疗生物治疗中医中医中医中医基因治疗基因治疗预后与年龄有关，年青病人预后差与年龄有关，年青病人预后差浸润深度与淋巴结转移时最重要因素浸润深度与淋巴结转移时最重要因素治疗方法包括手术清扫范围、综合治疗措施有关治疗方法包括手术清扫范围、综合治疗措施有关与病理类型

29、及生物学行为有关与病理类型及生物学行为有关重点是提高早期胃癌的发现率，合理选择治疗方法重点是提高早期胃癌的发现率，合理选择治疗方法胃淋巴瘤占胃恶性肿瘤占胃恶性肿瘤3-5%，为非霍奇金，为非霍奇金B淋巴淋巴细胞瘤细胞瘤临床表现：无特异性，可有上腹肿块、体临床表现：无特异性，可有上腹肿块、体重下降、消化道出血等症状重下降、消化道出血等症状诊断：胃镜、内镜超声、诊断：胃镜、内镜超声、X线及线及CT治疗：手术治疗：手术+化疗化疗 胃间质瘤源于胃肠道未定向分化的间质细胞源于胃肠道未定向分化的间质细胞 c-kit基因突变基因突变 GIST的风险分级的风险分级自学十二指肠憩室十二指肠憩室良性十二指肠淤滞症良

30、性十二指肠淤滞症基本信息姓名：姓名：傅某傅某 性别：女性别：女 年龄：年龄：48岁岁主诉：主诉：中上腹不适中上腹不适6月余月余 患者患者6月余前无明显诱因下出现中上腹不适，饥饿时明显，进月余前无明显诱因下出现中上腹不适，饥饿时明显，进食后腹部不适稍缓解，无呕血黑便，当时就诊于当地医院，考食后腹部不适稍缓解，无呕血黑便，当时就诊于当地医院，考虑虑“慢性胃炎慢性胃炎”，给予，给予“抑酸抑酸”治疗，症状可缓解。治疗，症状可缓解。6月余来月余来上述不适反复发作，性质同前，无加重及缓解趋势，遂就诊于上述不适反复发作，性质同前，无加重及缓解趋势，遂就诊于浙一人民医院查胃镜示：浙一人民医院查胃镜示：“高位胃

31、体可见一溃疡大小约高位胃体可见一溃疡大小约0.6*0.6cm”病理诊断为病理诊断为“胃体低分化腺癌胃体低分化腺癌”，建议患者手术，建议患者手术治疗。今为求进一步治疗来我院，门诊拟：治疗。今为求进一步治疗来我院，门诊拟：“胃癌胃癌”收入我院收入我院。现病史既往史风湿性关节炎风湿性关节炎20余年，平时予西乐保余年，平时予西乐保1#及芬必及芬必得得1#po qd控制。控制。否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等其否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核等其他内科疾病史。他内科疾病史。神清，精神可，生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，左神清，精神可，生命体征平稳，皮肤巩膜无黄染，左锁骨上及全身浅表淋巴结未及

32、肿大，心肺无殊；腹平锁骨上及全身浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，Murphys征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性征阴性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音，肠鸣音3次次/分，双下肢无水肿。直肠指检：进指分，双下肢无水肿。直肠指检：进指5cm未及明显肿块，退指指套无染血。未及明显肿块，退指指套无染血。查体辅助检查 血常规：血常规：10.6g/dl；肝功能、电解质、凝血功能、肿瘤指标、大便常规、肝功能、电解质、凝血功能、肿瘤指标、大便常规、尿常规、心电图、心超、胸片、肺功能等未见明显异尿常规、心电图、

33、心超、胸片、肺功能等未见明显异常。常。胃镜：（浙江省第一医院）：高位胃体可见一溃疡大胃镜：（浙江省第一医院）：高位胃体可见一溃疡大小约小约0.6*0.6cm，整个胃体至胃底大弯侧粘膜高度，整个胃体至胃底大弯侧粘膜高度充血肿胀，隆起胃体低分化腺癌。充血肿胀，隆起胃体低分化腺癌。病理（浙一医院）：胃体低分化腺癌。病理（浙一医院）：胃体低分化腺癌。腹部腹部CT：胃体大弯侧粘膜增厚，胃癌考虑，侵犯固：胃体大弯侧粘膜增厚，胃癌考虑，侵犯固有层可能。有层可能。术前诊断胃癌胃癌 治疗排除手术禁忌后行排除手术禁忌后行腹腔镜辅助全胃切除术，腹腔镜辅助全胃切除术，D2+淋巴结清扫，食道空肠淋巴结清扫，食道空肠Roux-en-Y吻合吻合 术中所见：腹腔内无腹水，肝脏、盆腔、腹膜未术中所见：腹腔内无腹水，肝脏、盆腔、腹膜未见明显转移结节。胃肿瘤未侵犯浆膜层；在胃左见明显转移结节。胃肿瘤未侵犯浆膜层；在胃左动脉、脾动脉、肝总动脉周围可及肿大淋巴结。动脉、脾动脉、肝总动脉周围可及肿大淋巴结。术后病理全胃切除标本，溃疡型，低分化腺癌，浸润至浆全胃切除标本，溃疡型，低分化腺癌，浸润至浆膜层，淋巴结内见癌转移（膜层，淋巴结内见癌转移（18+/34），切缘阴），切缘阴性性LOGO