医学精品课件：甲状腺功能减退2014.9胡蜀红.ppt

1、甲状腺功能减退甲状腺功能减退hypothyroidism同济医院内分泌科胡蜀红2014.9【概述概述】l甲状腺功能减退症（hypothyroidism，甲减）是由各种原因导致的低甲状腺激素血症低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，低代谢综合征，其病理特征是粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘液性水肿。l国外报告的临床甲减临床甲减患病率为0.8%1.0%，发病率为3.5/1 000；l我国学者报告的临床甲减患病率是1.0%，发病率为2.9/1 000。甲状腺激素合成和释放甲状腺激素合成和释放 甲状腺激素 甲状腺激素分泌的调节甲状腺激素分泌的调节【分类分类】一、根据

2、病变发生的部位分类l（一）原发性甲减（primary hypothyroidism）由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，占全部甲减的95%以上，且90%以上原发性甲减是由自身免疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗所致。l（二）中枢性甲减（central hypothyroidism）由下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH）或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌减少所致的甲减，垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是其较常见的原因；其中由于垂体引起的甲减为继发性甲减（secondary hypothyroidism）由于下丘脑病变引起的甲减称为三发性甲减（tertiary hypot

3、hyroidism）。l（三）甲状腺激素抵抗综合征 由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的综合征。二、根据病变的原因分类：l药物性甲减、l手术后甲减、l131I治疗后甲减、l特发性甲减、l垂体或下丘脑肿瘤或肿瘤术后甲减等。三、根据甲状腺功能减低的程度分类：l临床甲减（overt hypothyroidism）l亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）。10【病病 理理】l甲状腺弥漫性肿大，常伴大小不等甲状腺结节l 慢性淋巴细胞性甲状腺炎可见大量淋巴细胞浸润，久之甲状腺滤泡被毁，代之以纤维组织l 皮肤角化过度，粘多糖沉积l 骨骼肌、平滑肌、心肌间质水肿，横纹消失

4、，肌纤 维肿胀断裂【病因病因】成人甲减的主要病因是：l自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等；l甲状腺破坏：包括手术、131碘治疗l碘过量：碘过量可引起具有潜在自身免疫性甲状腺炎者发生甲减，（如胺碘酮诱发甲减的发生率是5%22%）；l抗甲状腺药物：如锂盐、硫脲类、咪唑类等。12【临床表现临床表现】症状症状l起病隐匿、病程长l低代谢和神经精神症状：怕冷、乏力、易疲劳、嗜睡、反应迟钝、记忆力减退，严重者可木僵、昏睡l粘液性水肿：表情淡漠、颜面浮肿、皮肤粗燥、声音嘶哑、毛发稀少干枯、眉毛、腋毛脱落l心血管症状：心率减慢、心音低弱、心包积液l消

5、化症状：纳差、便秘、腹胀，重者可麻痹性肠梗阻l其他症状：贫血、性欲减退、泌乳、体重增加、月经紊乱、不孕等13 体格检查体格检查l表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力下降、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大；l皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、浮肿l毛发稀疏干燥l甲状腺肿大l跟腱反射时间延长l胫前粘液性水肿l心率缓慢、心包积液、心衰l粘液性水肿昏迷14甲状腺功能减退患者治疗前后粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷l见于病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病。诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。临床表现为嗜睡、低体温（35）、呼吸徐缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射

6、减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全危及生命。【实验室检查和特检】l血红蛋白：多为轻、中度正细胞正色素性贫血。l生化检查：血清甘油三酯、总胆固醇、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸（homocystein，Hcy）增高，血清CK、LDH增高。l血清甲状腺激素和TSH：血清TSH增高、TT4、FT4降低是诊断原发性甲减的必备指标。继发性和三发性甲减：血清TSH增高、TT4、FT4降低 在严重病例血清TT3 和FT3减低。亚临床甲减仅有血清TSH增高，但是血清T4或T3 正常。l甲状腺自身抗体：血清TPOAb和TgAb阳性提示甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致l胸片：心影增大，可伴心包或

7、胸腔积液l甲状腺B超：甲状腺增大，结节l心电图：肢导低电压，T波低平或倒置l心脏彩超：心脏射血分数降低，心包积液l部分病人PRL升高，蝶鞍扩大l细胞穿刺学检查20甲状腺B超【诊断诊断】l甲减的症状和体征。l实验室检查血清TSH增高，FT4减低，原发性甲减即可以成立。进一步寻找甲减的病因。如果TPOAb阳性，可考虑甲减的病因自身免疫甲状腺炎。l实验室检查血清TSH减低或者正常，TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减。进一步寻找垂体和下丘脑的病变。【鉴别诊断鉴别诊断】l一、贫血 应与其它原因的贫血鉴别。l二、蝶鞍增大 应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高催乳素血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似

8、垂体催乳素瘤。可行MRI鉴别。l三、心包积液 需与其它原因的心包积液鉴别。l四、水肿 主要与特发性水肿鉴别。l五、低T3综合征（也称为甲状腺功能正常的病态综合征，euthyroid sick syndrome，ESS）指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。严重的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。主要表现在血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常。疾病的严重程度一般与T3降低的程度相关，疾病危重时也可出现T4水平降低。ESS的发生是由于：5脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少；T4的

9、内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加，故血清T3减低，血清rT3增高。原发性甲减原发性甲减 2007.4.8-9l男，眼睑浮肿待查：第一天，查肝肾脏功能，尿常规，结果仅仅转氨酶轻度升高。l注意到患者语言速度较缓慢，皮肤干（眼睑。仅仅轻度肿胀），补充查甲状腺功能l次日4.9结果TSH100,fT4 and fT3明显降低。诊断原发性甲状腺功能减退（萎缩性甲状腺炎，）中枢性甲减中枢性甲减2009l男，中年l乏力，纳差，精神差l外院检查：T4低，T3正常，TSH不高l查血压正常，问胡须未脱落，但半年无性生活l检查：ACTH正常，皮质醇低l T4低，T3正常，TSH不高lT低，LHF和SH正常l垂体

10、MRI：垂体内囊性病变，垂体受压，考虑Rantnkes囊肿中枢性甲减中枢性甲减l2010.8.5l女，35岁，回族l浮肿数年，未作检查l体检：粘液性水肿面容l月经史：追问月经史，患者没有月经增多，反而停经十年，不符合原发性甲减l已婚，生育2胎，第一胎有大出血，但生第二胎后月经未恢复。l检查：lfT4很低,fT3很低,TSH正常lCortisol低,ACTH正常lLH正常,FSH正常,T正常,E2低,PRL正常,P低l肝、肾功能：正常l尿常规：正常l诊断：席汉综合症甲减并溢乳甲减并溢乳l女，45岁l就诊2010.3.29l双侧溢乳galactorrhea数月l月经未停，性欲无明显减退，无头痛。l

11、已查泌乳素45ng/mll乳腺超声：乳腺增生l垂体MRI：部分空蝶鞍，未见垂体瘤l患者有甲减病史，已经自行停药2年l体检：双侧乳腺可以轻轻挤出淡黄色乳汁l诊断：原发性甲减导致溢乳？l处理：查甲状腺功能l 结果TSH100uIU/ml,fT4,fT3明显降低l 优甲乐50ug,qd“面嫩面嫩”的甲减的甲减l2010.4.30l女，中年l主诉：眼睑和面部水肿数周，已经检查肾脏功能正常，说话声音较以前低沉l望诊：甲状腺肿大l臆断：甲减l处理：查甲状腺功能l结果：fT4 和 fT3明显降低，TSH大于100 uIU/mll处理：优甲乐50 ug，qd【治疗】一、左甲状腺素（L-T4）治疗l成年患者L-

12、T4替代剂量50200g/d，平均125g/d。按照体重计算的剂量是1.61.8g/（kgd）；儿童需要较高的剂量，大约2.0g/（kgd）；老年患者则需要较低的剂量，大约1.0g/（kgd）；妊娠时的替代剂量需要增加30%50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量大约2.2g/（kgd）。T4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服药一次。l服药方法：50岁，既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量。50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏状态。一般从2550g/d开始，每12周增加25g，直到达到治疗目标。l患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。l补充甲状腺激素，重新建立下丘

13、脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要46周，所以治疗初期，每46周测定激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂量，直到达到治疗的目标。治疗达标后，需要每612个月复查一次激素指标。二、亚临床甲减的处理 近年来受到关注。因为亚临床甲减引起的血脂异常可以促进动脉粥样硬化的发生、发展。部分亚临床甲减发展为临床甲减。目前认为在下述情况需要给予L-T4 治疗：高胆固醇血症、血清TSH10mU/L。三、粘液水肿性昏迷的治疗 补充甲状腺激素。首选T3（liothyronine）静脉注射，每4小时10g，直至患者症状改善，清醒后改为口服；或L-T4 首次静脉注射300g，以后每日50g，至患者清醒后改为口服。如无注射剂可予片剂鼻饲，T3 2030g，每46小时一次，以后每6小时515g；或L-T4首次100200g，以后每日50g，至患者清醒后改为口服。保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等氢化可的松200300mg/d持续静滴，患者清醒后逐渐减量。根据需要补液，但是入水量不宜过多。控制感染，治疗原发疾病。