医学精品课件：19肾病综合征.ppt

1、肾病综合征肾病综合征Nephrotic syndrome(NS)肾病综合征是一由肾和肾肾病综合征是一由肾和肾外特征所组成的临床综合外特征所组成的临床综合征，并不是一个病。征，并不是一个病。肾病综合征不是疾病的最后肾病综合征不是疾病的最后诊断。因由多种病因引起，诊断。因由多种病因引起，故其机制、临床表现、转归故其机制、临床表现、转归和防治各有特点。和防治各有特点。定义（诊断）定义（诊断）大量蛋白尿大量蛋白尿:成人成人3.5g/24h 或或 3.5g/1.73m24h (必备条件必备条件)低白蛋白血症低白蛋白血症:血浆白蛋白血浆白蛋白肾小管重吸收能肾小管重吸收能力力肾小球滤过率、血浆蛋白浓度、蛋白

2、肾小球滤过率、血浆蛋白浓度、蛋白摄入量等的影响。摄入量等的影响。肾脏功能单位肾脏功能单位:肾单位肾单位l肾小球肾小球:肾血管球肾血管球鲍曼氏囊鲍曼氏囊肾小管：肾小管：近曲小管近曲小管亨利亨利(氏氏)袢袢远曲小管远曲小管(80-100万万/肾肾)滤过：通过三层膜滤过：通过三层膜毛细血管内皮毛细血管内皮有窗的有窗的肾小球基底膜肾小球基底膜肾小球上皮肾小球上皮(=鲍曼氏囊脏层鲍曼氏囊脏层)足细胞足突之间的裂孔足细胞足突之间的裂孔选择性蛋白尿选择性蛋白尿电荷屏障破坏电荷屏障破坏白蛋白滤出为主白蛋白滤出为主非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿孔径屏障破坏孔径屏障破坏所有蛋白都滤出所有蛋白都滤出病理生理病理生理(

3、低白蛋白血症低白蛋白血症)主要原因：白蛋白从尿中丢失主要原因：白蛋白从尿中丢失肾小管上皮细胞降解肾小管上皮细胞降解蛋白摄入不足蛋白摄入不足肝脏白蛋白合成不足抵偿丢失和降肝脏白蛋白合成不足抵偿丢失和降解解免疫球蛋白免疫球蛋白,内分泌激素结合蛋白内分泌激素结合蛋白,凝凝血因子等一并丢失血因子等一并丢失.病理生理病理生理(水肿水肿)低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下低白蛋白血症使血浆胶体渗透压下降降，致血容量减少致血容量减少、RAS系统激活系统激活导致水钠潴留导致水钠潴留水肿水肿原发性原发性肾性肾性水钠潴留水钠潴留 GFR下降下降 肾小管肾小管Na重吸收增加重吸收增加病理生理病理生理(高高脂血脂血症症)

4、肝脏脂蛋白合成增加，缘于肝脏脂蛋白合成增加，缘于血浆胶血浆胶体渗透压下降体渗透压下降脂蛋白分解减弱脂蛋白分解减弱调节调节脂蛋白代谢与分解的蛋白从尿脂蛋白代谢与分解的蛋白从尿中丢失中丢失病因病因原发性肾病综合征原发性肾病综合征继发性肾病综合征继发性肾病综合征继发性继发性NS感染：细菌（链球菌）感染：细菌（链球菌）病毒（病毒（HBV）寄生虫（血吸虫）寄生虫（血吸虫）药物、中毒、过敏药物、中毒、过敏新生物：实体瘤新生物：实体瘤 血液病血液病继发性继发性NS系统性疾病：系统性疾病：SLE，过敏性紫癜，过敏性紫癜，淀粉样变，干燥综合征淀粉样变，干燥综合征代谢性疾病：代谢性疾病：DM遗传性疾病：遗传性疾病

5、：Alports综合征，先天综合征，先天性肾病综合症性肾病综合症其他：妊高征其他：妊高征原发性原发性NS排除继发性才能诊断原发性排除继发性才能诊断原发性微小病变型肾病微小病变型肾病(MCD)系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎（MPGN）膜性肾病膜性肾病(MN)局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)Monk 1913年首先描述，称为类脂质肾病年首先描述，称为类脂质肾病 (lipid nephrosis)10岁以下儿童：岁以下儿童：70%90%肾综为微小病变肾综为微小病变 10岁以上的青少年：岁以上的青少年：50

6、%肾综为微小病变肾综为微小病变 成人：成人：10%15%肾综为微小病变肾综为微小病变MCD流行病学流行病学MCD病理病理光光 镜：肾小球系膜无增殖，系膜区不扩张，镜：肾小球系膜无增殖，系膜区不扩张，肾小球基底膜不增厚肾小球基底膜不增厚免疫荧光：无免疫荧光：无Ig、补体、补体C3、C4、C1q沉积沉积 有时可见有时可见IgM、C3弱阳性弱阳性电电 镜：上皮细胞足突融合，上皮细胞胞质形镜：上皮细胞足突融合，上皮细胞胞质形 成微绒毛成微绒毛 这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正晰。内皮细胞和系

7、膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。健康状态良好常。健康状态良好。1.1.三高一低肾综表现突出三高一低肾综表现突出 高度水肿，水钠潴留占体重高度水肿，水钠潴留占体重3%3%以上以上 大量蛋白尿：成人大量蛋白尿：成人3.5g/d3.5g/d，可达，可达10-20g/d10-20g/d2.2.实验室检查实验室检查 低钠血症，血液浓缩低钠血症，血液浓缩3.3.糖皮质激素敏感糖皮质激素敏感4.4.复发率高（复发率高（50%-60%50%-60%）MCD临床特点临床特点系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 Churg 1970年首先报告系膜增殖性肾炎年首先报告系膜增殖性肾炎光镜：弥漫性肾小球系膜细胞

8、增生，系膜基质增宽，肾小光镜：弥漫性肾小球系膜细胞增生，系膜基质增宽，肾小球毛细血管壁正常的一种病理类型球毛细血管壁正常的一种病理类型在在2-3微米切片厚度下微米切片厚度下系膜细胞增生系膜细胞增生 +每个系膜区每个系膜区3个细胞个细胞 +每个系膜区每个系膜区4个细胞个细胞 +每个系膜区每个系膜区5个细胞个细胞系膜基质增宽系膜基质增宽 +轻度增宽，毛细血管腔仍然开放轻度增宽，毛细血管腔仍然开放 +中度增宽，不及中度增宽，不及50%的毛细血管腔的毛细血管腔 狭窄或闭锁狭窄或闭锁 +重度增宽，重度增宽，50%以上毛细血管腔狭以上毛细血管腔狭 窄或闭锁窄或闭锁免免 疫疫 荧荧 光光1.以以IgM沉积为

9、主，伴或不伴沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家沉积，西方国家此型最常见，我国仅占此型最常见，我国仅占21%29%2.以以IgG沉积为主，伴或不伴沉积为主，伴或不伴C3沉积，西方国家沉积，西方国家少见，我国占少见，我国占MsPGN的的60%左右左右3.只有只有C3沉积，约占沉积，约占7%19%4.无任何免疫沉积物，约占无任何免疫沉积物，约占3%27%电电 镜镜 检检 查查1.系膜细胞及基质增生系膜细胞及基质增生2.系膜区电子致密物大约在系膜区电子致密物大约在20%50%的肾的肾活检标本中能见到，内皮下及基底膜内电活检标本中能见到，内皮下及基底膜内电子致密物也偶能发现子致密物也偶能发现这是光镜下

10、的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。健康状态良好常。健康状态良好。临床表现临床表现1.青少年常见，男女比例为1.5 2.3:12.多有前驱感染3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿70%5.肾病综合征6.高血压20%40%7.肾功能不全：10%25%系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 MPGN占占NS的的10%。好发青壮年好发青壮年。男男:女女=1.2:1 大多伴血尿大多伴血尿 病情较重，持续进展病情较重，持续进展 C3持续降低持续降低

11、MPGN病理病理LM:系膜细胞和系膜基质增生，插系膜细胞和系膜基质增生，插入基底膜和内皮之间，入基底膜和内皮之间，“双轨征双轨征”IF:IgG,C3,C1q,C4,IgM颗粒样系膜颗粒样系膜区和毛细血管壁沉积区和毛细血管壁沉积EM:电子致密物电子致密物,内皮下内皮下(I),基底膜基底膜(II)这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。健康状态良好常。健康状态良好。膜膜 性性 肾肾 病病膜性肾病占成人肾综膜性肾病占成人肾综25%。大于。大于1g

12、/d蛋蛋白尿病人中，膜性肾病占白尿病人中，膜性肾病占20%多发生于中老年，男多发生于中老年，男:女女=2:1，成人成人:儿童儿童=26:1大多数表现为肾病综合征，大多数表现为肾病综合征，10%20%病人蛋白尿病人蛋白尿 2.0g/d膜性肾病的特点膜性肾病的特点进展缓慢。进展缓慢。20%-35%可自行缓解可自行缓解极易发生血栓、栓塞极易发生血栓、栓塞肾静脉血栓肾静脉血栓40%-50%疾病进展后治疗效果差疾病进展后治疗效果差膜性肾病病理膜性肾病病理LM:GBM增厚增厚,钉突形成钉突形成.IF:IgG,C3颗粒样毛细血管袢沉着颗粒样毛细血管袢沉着.EM:基底膜上皮侧电子致密物基底膜上皮侧电子致密物.

13、这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清这是光镜下的一个正常的肾小球。肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。健康状态良好常。健康状态良好。局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化多见于青年多见于青年继发继发-HIV,海洛因海洛因,返流性肾病返流性肾病LM:局灶节段硬化局灶节段硬化IF:IgM、C3硬化区沉着硬化区沉着EM:足突广泛融合足突广泛融合FSGS定义定义 Rich 1957年首先描述。年首先描述。FSGS不是单一不是单一的疾病，而是多种病因通过多种发病机制引起的疾病，而是多种病因通过多种发病机制

14、引起的一种临床病理综合征。临床特征是肾病综合的一种临床病理综合征。临床特征是肾病综合征或非肾病综合征的蛋白尿，病理特征是局灶征或非肾病综合征的蛋白尿，病理特征是局灶(50%肾功能不全肾功能不全 1/3高血压高血压 1/3成人多见成人多见50%疗效不佳，进展为肾衰竭疗效不佳，进展为肾衰竭肾病综合症的并发症肾病综合症的并发症感染感染血栓和栓塞血栓和栓塞 急性肾衰竭急性肾衰竭 蛋白质和脂肪代谢紊乱蛋白质和脂肪代谢紊乱感染感染蛋白质营养不良蛋白质营养不良免疫功能紊乱：免疫球蛋血和补体免疫功能紊乱：免疫球蛋血和补体从尿中丢失从尿中丢失糖皮质激素及免疫抑制剂糖皮质激素及免疫抑制剂呼吸道、泌尿道、皮肤呼吸道

15、、泌尿道、皮肤血栓和栓塞血栓和栓塞血液粘稠度增加：血液浓缩、高脂血症血液粘稠度增加：血液浓缩、高脂血症凝血凝血/纤溶系统紊乱纤溶系统紊乱血小板功能亢进血小板功能亢进肾静脉血栓（肾静脉血栓（10%-50%）肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠脉、肺血管、下肢静脉、下腔静脉、冠脉、脑血管脑血管急性肾衰竭急性肾衰竭肾灌注不足肾灌注不足肾间质水肿肾间质水肿蛋白管型阻塞肾小管蛋白管型阻塞肾小管蛋白质和脂肪代谢紊乱蛋白质和脂肪代谢紊乱低蛋白低蛋白营养不良营养不良免疫球蛋白减少免疫球蛋白减少 免疫低下，易感染免疫低下，易感染金属结合蛋白丢失金属结合蛋白丢失 微量元素缺乏微量元素缺乏药物结合蛋白减少药物结合蛋白减少

16、 药代动力学变化药代动力学变化高脂血症高脂血症 血栓、栓塞，心血管系统并血栓、栓塞，心血管系统并发症发症诊断诊断是否是否NS确认病因：继发或原发确认病因：继发或原发 病理诊断病理诊断有无并发症有无并发症鉴别诊断鉴别诊断乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎狼疮性肾炎狼疮性肾炎紫癜性肾炎紫癜性肾炎糖尿病肾病糖尿病肾病骨髓瘤肾病骨髓瘤肾病肾淀粉样变肾淀粉样变乙肝相关性肾炎乙肝相关性肾炎儿童、青少年儿童、青少年膜性肾病，系膜毛细血管性肾炎膜性肾病，系膜毛细血管性肾炎血清血清HBV抗原阳性抗原阳性肾组织中检到肾组织中检到HBV抗原抗原狼疮性肾炎狼疮性肾炎 除大量蛋白尿外除大量蛋白尿外,符合下述符合下述1010条

17、中的条中的3 3条条就可以诊断为就可以诊断为LNLN。(1)(1)颧部红斑颧部红斑;(2)(2)盘状红斑盘状红斑;(3)(3)光过敏光过敏;(4)(4)口腔溃疡口腔溃疡;(5)(5)多发性关节炎多发性关节炎;(6)(6)多浆膜炎多浆膜炎;(7)(7)神经系统病变神经系统病变:癫痫或精神症状癫痫或精神症状;(8)(8)血液系统病变血液系统病变:溶血性贫血或白细胞溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞减少或血小板减少减少或淋巴细胞减少或血小板减少;(9)(9)免疫系统损害免疫系统损害:狼疮细胞或抗狼疮细胞或抗sDNAsDNA抗抗体或体或SmSm 抗体阳性抗体阳性;(10)(10)抗核抗体阳性。抗核抗体阳

18、性。过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎(1)(1)最常见于儿童最常见于儿童 (2)(2)斑点状紫癜斑点状紫癜,常见于臀部和下肢常见于臀部和下肢,常有常有腹痛腹痛(约约2/3 2/3 病人病人)和关节痛和关节痛(约约1/3 1/3 病人病人)(3)(3)多数紫癜后多数紫癜后4 48 8周出现肾损害周出现肾损害,肾活检肾活检有助于本病的诊断有助于本病的诊断(4)(4)血小板计数多正常血小板计数多正常,50%,50%病人血清病人血清IgAIgA 升高升高,血冷球蛋白多阳性血冷球蛋白多阳性糖尿病肾病糖尿病肾病 除了表现为大量蛋白尿、低血浆除了表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿之外白蛋白、高脂

19、血症和水肿之外,年龄多在年龄多在4545岁以上岁以上,有多年的糖有多年的糖尿病病史或糖尿病的其他器管的尿病病史或糖尿病的其他器管的微血管病变微血管病变(如眼底病变、周围如眼底病变、周围神经炎、心肌病、动脉硬化及冠神经炎、心肌病、动脉硬化及冠心病等心病等)。骨髓瘤肾病骨髓瘤肾病 好发于中老年好发于中老年;骨痛骨痛;血清单株球蛋白增高、蛋白电泳血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M M 带带;尿本周氏蛋白阳性尿本周氏蛋白阳性;骨髓象显示浆细胞异常增生。骨髓象显示浆细胞异常增生。肾淀粉样变肾淀粉样变 好发于中老年好发于中老年,原发性淀粉样变病因原发性淀粉样变病因不清不清,主要累及心、肾、消化道、皮主要累及心

20、、肾、消化道、皮肤和神经肤和神经;继发者常继发于慢性感染、继发者常继发于慢性感染、结核、恶性肿瘤等疾病结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾、主要累及肾、肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肝、脾等器官。肾受累时体积增大。肾活检能确诊。肾活检能确诊。病理：刚果红染色（病理：刚果红染色（+）一般治疗一般治疗休息休息正常量优质蛋白饮食（正常量优质蛋白饮食（0.8-1g/kg d）充足热量充足热量(30-35kcal/kg d)低盐饮食（低盐饮食（NaCl3g/d）低脂饮食低脂饮食对症治疗（利尿消肿）对症治疗（利尿消肿）(一一)渗透性利剂渗透性利剂 甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖甘露醇、低分子右旋糖酐、高

21、渗葡萄糖 少尿的病人应慎用甘露醇少尿的病人应慎用甘露醇(二二)噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 双克双克 低钠血症和低钾血症低钠血症和低钾血症(三三)襻利尿剂襻利尿剂 呋塞米呋塞米 低钠血症、低钾血症和低氯血症低钠血症、低钾血症和低氯血症(四四)潴钾利尿剂潴钾利尿剂 螺内酯螺内酯 高钾血症高钾血症 对症治疗对症治疗(胶体渗透压胶体渗透压)血浆血浆 白蛋白白蛋白用于低血容量或利尿剂抵抗、严重营养用于低血容量或利尿剂抵抗、严重营养不良不良 增加肾小球高滤过和肾小管上皮细胞损增加肾小球高滤过和肾小管上皮细胞损害害 仅在重度浮肿利尿前用仅在重度浮肿利尿前用伴心脏病患者要慎用，以免心衰伴心脏病患者要慎用，以免心

22、衰对症治疗对症治疗(RAS阻断剂阻断剂)ACEI ARB降尿蛋白降尿蛋白降血压降血压GFR下降下降高钾血症高钾血症对症治疗对症治疗(调脂抗凝调脂抗凝)他汀：高胆固醇及高甘油三酯他汀：高胆固醇及高甘油三酯贝特贝特：高甘油三酯高甘油三酯抗凝：预防血栓抗凝：预防血栓肝素，低分子肝素，阿司匹林，华法令肝素，低分子肝素，阿司匹林，华法令血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于20g/L20g/L时应常规使用抗凝时应常规使用抗凝剂剂 免疫抑制治疗免疫抑制治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素免疫抑制、炎症抑制免疫抑制、炎症抑制起始剂量要足起始剂量要足(1mgkg d)疗程要足够长疗程要足够长(8周周-12周周)减药要慢

23、减药要慢(每每1-2周周减减10)小剂量维持治疗小剂量维持治疗副作用副作用免疫抑制治疗免疫抑制治疗烷化剂（细胞毒类药物）：烷化剂（细胞毒类药物）：作用机制：抑制作用机制：抑制B细胞，降低抗体水平，细胞，降低抗体水平，抑制抑制T细胞，抑制炎症及纤维形成。细胞，抑制炎症及纤维形成。适应症：激素依赖型或激素抵抗型，与适应症：激素依赖型或激素抵抗型，与激素联用激素联用常用药物：常用药物：CTX 0.10.2g（2.5mg/kg*d），分次口服；或），分次口服；或0.2g，每天或隔天静脉注射，总量每天或隔天静脉注射，总量68g。骨髓抑制骨髓抑制,肝脏损害肝脏损害,出血性膀胱炎出血性膀胱炎免疫抑制治疗免疫

24、抑制治疗环孢素环孢素选择性阻断选择性阻断Th cells，抑制细胞免疫及体，抑制细胞免疫及体液免疫应答。液免疫应答。用于激素和细胞毒药物无效及激素依赖用于激素和细胞毒药物无效及激素依赖者。者。肝肾毒性肝肾毒性，高血压、高尿酸血症、牙龈高血压、高尿酸血症、牙龈增生及多毛症增生及多毛症 停药后易复发停药后易复发且费用昂贵且费用昂贵 免疫抑制治疗免疫抑制治疗霉酚酸酯霉酚酸酯 抑制抑制T、B淋巴细胞增殖淋巴细胞增殖 激素抵抗及细胞毒药物治疗无效激素抵抗及细胞毒药物治疗无效者者1.5-2g/d，q12h腹泻等胃肠道反应腹泻等胃肠道反应，骨髓抑制骨髓抑制 中医药中医药中医辨证施治中医辨证施治中成药中成药中

25、药提取物：雷公藤中药提取物：雷公藤辅助治疗：增加疗效，减少副作用，辅助治疗：增加疗效，减少副作用，减少复发减少复发预后预后预后不良预后不良病理类型：病理类型：系膜毛细血管性肾炎、局灶系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾小球肾炎小球肾炎 临床表现：大量蛋临床表现：大量蛋白尿、严重高血压及白尿、严重高血压及肾功能损害者肾功能损害者 激素治疗效果：激素治疗效果：激素激素抵抗者预后差抵抗者预后差并发症：反复感染导致肾病综合征经常并发症：反复感染导致肾病综合征经常复发者预后差复发者预后差 重点重点定义，诊断定义，诊断并发症并发症病理类型病理类型治疗治疗