医学精品课件：6COPD.ppt

1、慢性阻塞性肺疾病浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院应可净应可净2前前 言言 慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个主要的公共卫生问题。位全球死亡原因的第四位。至2020年，COPD位居世界疾病经济负担的第五位。我国COPD患病率占40岁以上的8.2%。3(Witek TJ.Anticholinergic bronchodilators.Respir Care Clin North Am 1999;5(4):521-536.)慢性慢性阻塞性肺阻塞性肺疾病疾

2、病(COPD)的病程的病程活动受限活动受限通气障碍通气障碍功能障碍功能障碍4定定 义义 慢性阻塞性肺疾病(COPD)：是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害颗粒或气体所致慢性炎症反应。肺功能检查对气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后的 肺功能FEV1/FVC70%表明有持续气流受限。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。慢性支气管炎和肺气肿的定义：(1)慢性支气管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并连续二年。(2)肺气肿：远端的气室到末端的细支气管出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细

3、支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气室扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。慢性支气管炎的定义属于临床范畴，而肺气肿的定义为病理解剖术语。5营养营养感染感染社会经济状态社会经济状态基基 因因肺脏生长与发育肺脏生长与发育（抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 GOLD 20067发病机制发病机制 炎症机制 COPD以气道，肺实质和肺血管的慢性炎症为特征。蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制 氧化应激机制 其他 机制 自主神经系统功能紊乱（如胆碱能神经受体分布异常）营养不良等COPDCOPD中的炎症细胞中的炎症细胞中性粒细胞中性粒细胞巨噬细胞巨噬细胞T T淋巴细胞淋巴细胞 B

4、B淋巴细胞淋巴细胞 嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞上皮细胞上皮细胞 参与参与COPDCOPD的炎症介质的炎症介质趋化因子：趋化因子：LTB4 吸引中性粒细胞和吸引中性粒细胞和T T淋巴细胞淋巴细胞IL-8 吸引中性粒细胞和单核细胞吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子致炎因子：TNF-、IL-6 放大炎症反应放大炎症反应生长因子：生长因子：转化生长因子转化生长因子-诱导小气道纤维化诱导小气道纤维化 GOLD 2006 烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物 COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和 8-isoprostane）增加 氧化应激对肺组织的不利影响

5、激活炎症基因 使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌 导致糖皮质激素的抗炎活性下降 GOLD 2006 COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和 对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡 弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白 酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的GOLD 2006蛋白酶增加蛋白酶增加丝氨酸蛋白酶丝氨酸蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶CathepsinCathepsin G G蛋白酶蛋白酶3 3半胱氨酸蛋白酶半胱氨酸蛋白酶CathepsinCathepsin B,K,L,S B,K,L,S基质金属蛋白酶（基质金属蛋白酶（MMPsMMPs）MMP-8,MM

6、P-9,MMP-12MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶减少抗蛋白酶减少 1-1-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶 1-1-抗糜蛋白酶抗糜蛋白酶分泌型白细胞蛋白酶抑制剂分泌型白细胞蛋白酶抑制剂ElafinElafinCystatinsCystatinsMMP1-4MMP1-4组织抑制剂（组织抑制剂（TIMP1-4TIMP1-4）GOLD 2006GOLD 2006蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂CD8+CD8+淋巴细胞淋巴细胞吸烟吸烟 O O2 2/H/H2 2O O2 2/HO/HO肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素白介素 （IL-8IL-8）介质

7、（介质（LTB4LTB4）中性粒细胞中性粒细胞中性细胞弹性蛋白酶中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1SLP1TIMPS TIMPS 肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）粘液分泌亢进粘液分泌亢进（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）Adapted from Barnes TiPS 19,417,199814病理生理病理生理 气流受限，阻塞性通气功能障害；肺过度充气，通气与血流比例失调，气体交换异常；通气和换气功能障害，缺氧和二氧化碳潴留 肺动脉高压肺心病（低氧高碳酸血症）黏液高分泌纤毛功能失调 全身炎症 细胞因子浓度异常升高炎症炎症 气流

8、受限气流受限小气道疾病小气道疾病 气道炎症气道炎症 气道重建气道重建肺实质破坏肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降弹性回缩力下降GOLD 2006粘液高分泌粘液高分泌 纤毛功能失调纤毛功能失调气流受限气流受限 气体陷闭气体陷闭肺过度充气肺过度充气气体交换异常气体交换异常肺动脉高压肺动脉高压慢性咳、痰慢性咳、痰肺心肺心病病气道重塑气道重塑肺弹性回缩力肺弹性回缩力GOLD 2006 可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌的收缩的收缩运动时肺动态充气过度运动时肺动态充

9、气过度COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性窄气道纤维化性窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭18病病 理理 特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。炎症细胞浸润表层上皮，黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿，涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。肺血管的改变以血管壁的增厚为特征。中央气道中央气道（气管、内径（气管、内径2mm2mm的支气管）的支气管）炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+TC

10、D8+T淋巴细胞淋巴细胞结构变化：结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 外周气道外周气道（内径（内径2mmCD CD 4+4+）纤维母细胞纤维母细胞结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、结构变化：气道壁增厚、支气管周围纤维化、气道腔炎性渗出、气道狭窄气道腔炎性渗出、气道狭窄GOLD 2006COPD患者气道平滑肌增厚患者气道平滑肌增厚 不吸烟正常人不吸烟正常人 COPDSaetta.1998 肺实质肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞。淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内

11、皮细胞凋亡、结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、肺气肿形成肺气肿形成 肺血管肺血管 炎症细胞：炎症细胞：巨噬细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞淋巴细胞 结构变化：内膜增厚、平滑肌增生结构变化：内膜增厚、平滑肌增生GOLD 200622COPD炎症引起肺实质破坏Hogg JC.The Lancet 2004;364:709-721.肺泡壁破坏弹性丧失肺毛细血管床破坏炎症细胞增多：巨噬细胞，CD8+淋巴细胞肺泡结构受到破坏肺泡结构受到破坏23病理病理 COPD粘膜纤毛功能障碍粘膜纤毛功能障碍24临床表现临床表现-症状症状 慢性咳嗽：早晨较重 咳痰：粘液性痰，感染时有脓性痰 气短或呼吸困难：标志性症状

12、 喘息和胸闷 全身症状：体重下降，肌肉萎缩，精神抑郁 症状好发于寒冷季节1症状：(1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8(3)气短或呼吸困难：标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，特别是重

13、度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8(5)全身性症状：COPD 伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8临床表现临床表现-体征体征 视诊 桶状胸 呼吸频率改变 触诊 语颤减弱 叩诊 过清音 听诊 呼吸音减弱、呼气 期延 长、部分患者 可闻及干湿 罗音 早期体征不明显。疾病

14、进展后体征明显。2829COPD合并症合并症 心血管疾病心血管疾病 骨质疏松骨质疏松 代谢综合征代谢综合征 2型糖尿病型糖尿病 焦虑和抑郁焦虑和抑郁 肺癌肺癌 感染感染30并发症并发症 自发性气胸自发性气胸 呼吸衰竭呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病实验室和辅助检查实验室和辅助检查32肺功能检查肺功能检查 是判断气流受限的客规指标：FEV 1%，FEV1/FVC FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标 吸入支扩剂下后 FEV1/FVC%70%可确定为持续的气流受限 RV/TLC 残气量/肺总量 增高 VC 肺活量下降 DLCO（一氧化碳弥散功能）可下降 IC/TLC是反映肺过度膨胀的

15、指标33 IV级级:极重度极重度 III级级:重度重度 II级级:中度中度 I级级:轻度轻度COPD气流受限的分级气流受限的分级 FEV1/FVC 80%predicted FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%predicted FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%predicted FEV1/FVC 70%FEV1 30%predictedor FEV1 50%predicted plus chronic respiratory failure2胸部X线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱

16、等非特征性改变；COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8主要主要 X X 线征：线征：肺过度充气肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少野外周血管纹理纤细稀少等。等。COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8肺气肿和肺大泡肺气肿和肺大泡形成形成CO

17、PD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPDCOPD晚期并发肺动晚期并发肺动脉高压和肺原性心脉高压和肺原性心脏病：脏病：右心增大的右心增大的X X线征：线征：肺动脉圆锥膨隆肺动脉圆锥膨隆肺 门 血 管 影 扩 大肺 门 血 管 影 扩 大右下肺动脉增宽等右下肺动脉增宽等。COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):83胸部CT检查：不作为常规检查。HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手

18、术等的效果。COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8旁间隔气肿旁间隔气肿COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8全小叶肺气肿全小叶肺气肿COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):84血气检查：血气分析 FEVl40预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)6

19、0 mm Hg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)50 mm Hg。GOLD 2006COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):85其他实验室检查：低氧血症：PaO255 mm Hg时，血红蛋白及红 细胞可增高，红细胞压积55诊 断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。GOLD 2006COPD诊治指南诊治指南2007年修订版年修订版 中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志2007；30(1):843COPD的诊断的诊断 任何患有呼吸困难、慢性

20、咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。作出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC0.70表明存在气流受限，即可诊断COPD。44诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 临床表现+肺功能诊断 胸片X线有助于与其他疾病的鉴别诊断 鉴别诊断：支气管哮喘 支气管扩张 充血性心力衰竭 肺结核等45COPD的鉴别诊断的鉴别诊断 COPD 中年发病中年发病:症状缓慢进展；长期吸烟史；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限活动后气促；大部分为不可逆性气流受限 支气管哮喘支气管哮喘:早年发病（通常在儿童期）；每早年发病（通常在

21、儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和过敏史、鼻炎和/或湿疹；哮喘或湿疹；哮喘 家族史；气流家族史；气流受限大部分可逆受限大部分可逆 46COPD的鉴别诊断的鉴别诊断 充血性心力衰竭充血性心力衰竭:胸部胸部X线片示心脏扩大、肺线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气水肿；肺功能测定示限制性通气障碍（而非气流受限）流受限）支气管扩张支气管扩张:大量脓痰；常伴有细菌感染；粗大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或湿啰音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张、示支气管扩张、管壁增厚管壁增厚47COPD的鉴别诊断

22、的鉴别诊断 结核病结核病:所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发地区高发 闭塞性细支气管炎闭塞性细支气管炎:发病年龄较轻，且不吸烟；发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史，CT在呼气相显示低密度影在呼气相显示低密度影 48COPD的评估的评估 评估症状 通过肺功能评估气流受限程度 评估急性加重的风险 评估合并症49CDAB风险：急性加重历史风险：GOLD气流受限的分级432121症状（mMRC评分或CAT评分）mMRC，0-1

23、CAT10mMRC2CAT10联合评估50 MRC呼吸困难指数（mMRC）0级 仅在费力运动时出现呼吸困难 1级 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 2级 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停 下来休息 3级 在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘 气 4级 因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 51COPD患者气流受限分级 吸入支气管扩张剂后吸入支气管扩张剂后 肺功能FEV1/FVC0.70 GOLD 1：轻度 FEV1%pred80%GOLD 2：中度 50%FEV1%pred80%GOLD 3：重度 FEV1%pred 50%GOLD 4：非常重度F

24、EV1%pred30%52COPD加重的含义加重的含义 患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线 水平上加重，需要调整原治疗方案。53CD ABSymptoms(mMRC or CAT score)mMRC,0-1CAT 10 mMRC 2CAT 10 Risk(Exacerbation history)2 10GOLD Revision 2011Risk(Airflow Limitation Classification)4321 COMBINED ASSESSMENT 54Risk(Exacerbation history)2 10GOLD Revision 2011Risk(Airflow

25、Limitation Classification)4321 COMBINED ASSESSMENT HIGHLOWRISK55GOLD Revision 2011COMBINED ASSESSMENT LESSMORESYMPTOMSSymptoms(mMRC or CAT score)mMRC,0-1CAT 10 mMRC 2CAT 10 56COPD的评估的评估 A组患者：低风险，症状少。肺功能分级为GOLD 1或 GOLD 2，每年有01次急性加重，mMRC分级01或者CAT分值10。B组患者：低风险，症状较重。肺功能分级为GOLD 1或GOLD 2，每年有01次急性加重，mMRC分级

26、2或者CAT分值10。57COPD的评估的评估 C组患者：高风险，症状少。肺功能分级为GOLD 3或GOLD 4，每年有2次急性加重，mMRC分级 01或者CAT分值10。D组患者：高风险，症状较重。肺功能分级为GOLD 3或GOLD 4，每年有2次急性加重，mMRC分级2或者CAT分值10。58COPD的评估的评估 COPD的综合评估系统反映了COPD的复杂性 明显优于先前应用单一的气流受限进行疾病的分期 其最终目的是更加合理地指导患者的治疗 59COPD治疗的目标治疗的目标 迅速缓解症状 减轻症状 增加运动耐量 提高健康状态 降低未来风险 预防疾病进展 预防和治疗急性加重 减少病死率60C

27、OPD的治疗的治疗 稳定期治疗 急性加重期治疗61COPD稳定期的治疗稳定期的治疗 1.1.戒烟戒烟 戒烟被认为是最有效、最经济的治疗方法。62COPD稳定期的治疗稳定期的治疗 2.支气管扩张剂支气管扩张剂 支气管扩张剂松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺排空，减少残气量，减缓运动过程中动态过度充气的发生，减轻呼吸困难。短效B2-受体激动剂（沙丁胺醇）长效B2-受体激动剂（福莫特罗，沙美特罗，茚达特罗）63COPD稳定期的治疗稳定期的治疗 抗胆碱能药物 tiotropium(噻托溴胺)可长时间阻断3亚型受体，改善气流受限，减轻气体陷闭，抑制胆碱能性气道收缩。64COPD稳定期的治疗稳定期的治疗 茶碱

28、类 舒张支气管 强心利尿增强膈肌功能 注意使用计量不能过大，以免副作用65 磷酸二酯酶-4抑制剂 罗氟司特66COPD稳定期的治疗稳定期的治疗3.3.糖皮质激素糖皮质激素 吸入糖皮质激素可改善呼吸道症状，增加活动耐力，减少COPD发作次数。67COPD稳定期的治疗稳定期的治疗吸入糖皮质激素加长效受体激动剂ICS+LABA Symbicort(budesonide/formoterol)，两药的联合治疗可减少患者的急性加重。68COPD稳定期的治疗稳定期的治疗4.4.长期氧疗长期氧疗 主要适应症：休息状态下存在低氧血症，PaO290%。69长期家庭氧疗的作用长期家庭氧疗的作用 纠正低氧血症 有利

29、于提高患者生存率、改善生活质量和神经精神状态 减轻红细胞增多症，预防夜间低氧血症，改善睡眠质量 预防肺心病和右心衰竭的发生 减少医疗费用包括住院次数和住院天数70COPD稳定期的治疗稳定期的治疗5.5.营养治疗营养治疗 着重于早期预防和早期治疗体重下降，防止能量失衡6.6.肺康复肺康复7.7.外科手术外科手术8.8.情感支持：情感支持：需要患者及医护双方积极的态度9.9.其他其他71COPD急性加重期急性加重期 COPD加重的含义 患者的呼吸困难、咳嗽和/或咳痰在基线水平上加重，需要调整原治疗方案。72社会负担生活质量的恶化4,5病情日益恶化6,7住院的增加1,2COPD 急性加重对病人意味着

30、?极大的焦虑3肺功能下降1,21.Garcia-Aymerich J et al.20012.Donaldson D et al.20023.Gore JM et al.20004.Seemungal T et al.1998 5.Pauwels Pet al.2001 6.Seemungal T et al.20007.Garcia-Aymerich J et al.20038.Anto JM et al.2001症状的增加(如：呼吸困难)6死亡率的增加 873严重度评估严重度评估 COPD急性加重严重度评估基于病人以往病史、症状、体征、肺功能、血气和其他实验室检查 肺功能测定：PEF100

31、L/分或FEV11.0L提示严重加重 血气：PaO270mmHg和pH7.30提示致命性发作，需要密切监护和紧急治疗。74严重度分级严重度分级 可参考以下标准：级（轻/中度），可在家治疗 级（中/重度），需住院治疗 级（重度），为急性呼吸衰竭75COPD急性加重对患者的影响急性加重对患者的影响 肺功能下降 住院率增加 生活质量恶化 社会负担加重 死亡率增加76COPD急性加重的治疗急性加重的治疗 支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素 氧疗 辅助通气 其它治疗77参考文献参考文献 Guidelines:Global Strategy for Diagnosis,Management,and Prevention of COPD.http:/78谢谢！谢谢！