医学精品课件：第03讲 伤寒（2016-6-23）.ppt

1、浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院伤伤 寒寒（Typhoid fever Typhoid fever）俞俞 云云 松松浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院伤寒是由伤寒是由伤寒沙门菌伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性经肠道引起的全身性急性传染病，我国法定乙类传染病传染病，我国法定乙类传染病临床特征：临床特征：持续发热、相对缓脉、神经系统中持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹毒症状、脾肿大、玫瑰疹少数病例可并发少数病例可并发肠出血肠出血和和肠穿孔肠穿孔浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学

2、医学院附属邵逸夫医院研究内容q1873 年年英国内科医生英国内科医生William Budd阐明了伤阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性及病理寒的发病本质，认识到它的传染性及病理q1913年年学术界命名沙门菌学术界命名沙门菌q1884年年 Georg T.A.Gaffky进一步证实是伤寒进一步证实是伤寒的致病菌的致病菌q1877年年 Karl Joseph Eberth和和 Robert Koch从伤寒病从伤寒病人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动的杆菌人粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能运动的杆菌q1659年年英国内科医生英国内科医生 Thomas Willis首先描述首先描述伤寒临床特征

3、伤寒临床特征浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院沙门菌属沙门菌属（SalmonellSalmonell）p 伤寒沙门菌伤寒沙门菌p 副伤寒沙门菌副伤寒沙门菌(甲、乙、丙）甲、乙、丙）p 猪伤寒沙门菌猪伤寒沙门菌p 鼠伤寒沙门菌鼠伤寒沙门菌p 肠炎沙门菌肠炎沙门菌p 牛沙门菌牛沙门菌p 鸭沙门菌鸭沙门菌p 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 沙门菌属沙门菌属D D群，群，革兰染色革兰染色阴性阴性短小杆菌，无芽胞、短小杆菌，无芽胞、荚膜，有鞭毛，能运动荚膜，有鞭毛，能运动 在自然条件下，伤寒沙门在自然条件下，伤寒沙门菌、副伤寒沙门菌（甲、菌、副伤寒沙门菌（

4、甲、乙、丙）一般只能感染人乙、丙）一般只能感染人类类浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院图图 伤寒沙门菌菌落表面的多层细胞呈纵向排列伤寒沙门菌菌落表面的多层细胞呈纵向排列浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 在自然界中抵抗力很强，耐低温在自然界中抵抗力很强，耐低温 在水面中可存活在水面中可存活1-31-3周，在粪便中可存活周，在粪便中可存活1-21-2月，在牛月，在牛奶、肉类、蛋类中可生存数月奶、肉类、蛋类中可生存数月 对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光直射数小时死亡，对阳光、热、干燥、及酸敏感，阳光

5、直射数小时死亡，6060度水中度水中3030余分钟或煮沸可灭菌余分钟或煮沸可灭菌 消毒饮水的余氯在消毒饮水的余氯在0.2-0.4mg/L0.2-0.4mg/L可迅速致死可迅速致死浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院菌体菌体“O O”抗原抗原LPS,IgMLPS,IgM（属特异性，抗体出（属特异性，抗体出现早）现早）鞭毛鞭毛“H H”抗原抗原IgGIgG（种特异性，抗体出现晚）（种特异性，抗体出现晚）“ViVi”抗原抗原有抗吞噬、抗溶菌作用，其抗体有抗吞噬、抗溶菌作用，其抗体检测有助于检出慢性带菌者检测有助于检出慢性带菌者浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医

6、院含含ViVi抗原的伤寒沙门菌才能分型抗原的伤寒沙门菌才能分型分为分为100100多个噬菌体型多个噬菌体型耐氯霉素的伤寒沙门菌多属耐氯霉素的伤寒沙门菌多属M1M1型型带有可传染性的带有可传染性的 R R质粒质粒浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院患者和带菌者是本病的传染源（一般只感染人患者和带菌者是本病的传染源（一般只感染人类）类）从潜伏期到病愈恢复后，都可排菌，从潜伏期到病愈恢复后，都可排菌，2-42-4周排周排菌量最大菌量最大潜伏期带菌、暂时带菌、慢性带菌、无症状潜伏期带菌、暂时带菌、慢性带菌、无症状（健康）带菌（

7、健康）带菌浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 水源：井、河、湖、塘、泉水、甚至自来水源：井、河、湖、塘、泉水、甚至自来水水加强水源管理是控制本病的重要措施加强水源管理是控制本病的重要措施 食物：饮食行业中的带菌者或轻症病人污食物：饮食行业中的带菌者或轻症病人污染，不洁水污染染，不洁水污染 日常生活接触：散发日常生活接触：散发 苍蝇等媒介苍蝇等媒介粪粪口口途途径径浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院儿童及青壮年发病较多，老年人少见儿童及青壮年发病较多，老年人少见病后可获得持久的免疫力，病后可获得持久的免疫力，2%2%的病人可的病人可再次得病再次得病浙江大

8、学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 世界上总的发病世界上总的发病趋势是下降趋势是下降的，发达国家如美国、的，发达国家如美国、西欧、日本等的发病率已降到西欧、日本等的发病率已降到0.43.7/10万，重点万，重点在输入病例的控制在输入病例的控制 发展中国家发病率可高达发展中国家发病率可高达540/10万万 我国发病呈逐年下降趋势我国发病呈逐年下降趋势 台州、金华、绍兴、宁波、温州是我省近年来伤台州、金华、绍兴、宁波、温州是我省近年来伤寒、副伤寒高发地区寒、副伤寒高发地区浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院细菌细菌经口经口（ID50=106CFU）肠道（系膜）淋

9、巴组织繁殖肠道（系膜）淋巴组织繁殖 伤寒肠伤寒肠第一次菌血症第一次菌血症 胆囊胆囊 骨髓、肝脾骨髓、肝脾第二次菌血症第二次菌血症伤寒发病伤寒发病发病机理发病机理（paghogenic mechanismpaghogenic mechanism）浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 伤寒杆菌在吞噬细胞中生存伤寒杆菌在吞噬细胞中生存 清除困难，清除困难，易复发易复发 引起全身单核吞噬系统增生反应引起全身单核吞噬系统增生反应 肝脾肿大，肝脾肿大，伤寒肠伤寒肠 菌血症和内毒素血症菌血症和内毒素血症 全身中毒症状全身中毒症状 胆囊感染胆囊感染 可长期携带，慢性带菌者可长期携带，慢性带

10、菌者浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院图图 伤寒肠伤寒肠浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 第第1周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起，内周：淋巴组织增生肿胀呈纽扣样突起，内 有大量巨噬细胞增生，常见被吞噬的有大量巨噬细胞增生，常见被吞噬的 红细胞、淋巴细胞和伤寒杆菌红细胞、淋巴细胞和伤寒杆菌 第第2周：肿大的淋巴结坏死周：肿大的淋巴结坏死 第第3周：坏死组织脱落，形成溃疡，易引起肠周：坏死组织脱落，形成溃疡，易引起肠 出血和肠穿孔出血和肠穿孔 第第4周：溃疡逐渐愈合周：溃疡逐渐愈合 儿童淋巴组织未完全发育，少见溃疡儿童淋巴组织未完全发育，少见溃疡浙江大

11、学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院临床表现临床表现浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院潜伏期潜伏期：723d，一般，一般1014d临床分四期临床分四期：初期、极期、缓解期、恢：初期、极期、缓解期、恢复期复期浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 病程第病程第1周周 缓慢发热起病缓慢发热起病 体温逐渐升高，体温逐渐升高，57d内达高热内达高热 伴乏力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻伴乏力、食欲减退，多有便秘，偶有腹泻 少汗，少有畏寒少汗，少有畏寒浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附

12、属邵逸夫医院病程第病程第23周周 稽留热稽留热：“白脸白脸”非充血非充血“醉酒醉酒”貌貌 神经系统：神经系统：表情淡漠表情淡漠、重听、呆滞、重听、呆滞 玫瑰疹玫瑰疹：病程：病程613d，胸腹部，分批出现，胸腹部，分批出现 消化道表现：食欲差，舌苔厚腻，多便秘，偶腹消化道表现：食欲差，舌苔厚腻，多便秘，偶腹 泻，腹部不适，右下腹可有轻压痛泻，腹部不适，右下腹可有轻压痛 其它：其它：肝脾肿大，相对缓脉肝脾肿大，相对缓脉伤寒面容伤寒面容浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医

13、院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 病程第病程第34周周体温逐步下降体温逐步下降，病情开始好转，病情开始好转腹胀消失，食欲好转，而易发生肠道并腹胀消失，食欲好转，而易发生肠道并发症发症浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院病程第病程第5周周体温正常，症状逐渐消失，组织逐步修体温正常，症状逐渐消失，组织逐步修复，逐渐恢复健康复，逐渐恢复健康1个月左右完全恢复个月左右完全恢复浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院中度发热，中毒症

14、状轻，病程短，中度发热，中毒症状轻，病程短，儿童多呈此型儿童多呈此型起病较急，类似典型伤寒表现，起病较急，类似典型伤寒表现，1周左右症状消退而痊愈周左右症状消退而痊愈发热持续时间长，达发热持续时间长，达5周周数月，肝数月，肝脾肿大明显脾肿大明显（atypical typhoid fever）症状轻，可照常工作生活，部分因肠出症状轻，可照常工作生活，部分因肠出血或肠穿孔为首发症状血或肠穿孔为首发症状急起病，重症，常出现畏寒高热、休克急起病，重症，常出现畏寒高热、休克、中毒性脑病或心肌炎、中毒性脑病或心肌炎、DIC等等浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院不典型，常发生轻型和顿挫

15、型不典型，常发生轻型和顿挫型呕吐腹泻多见呕吐腹泻多见肝脾肿大突出肝脾肿大突出并发支气管炎和支气管肺炎较多并发支气管炎和支气管肺炎较多外周血白细胞不减少，少见肠出血和肠穿孔外周血白细胞不减少，少见肠出血和肠穿孔浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院体温多不高体温多不高临床表现不典型，易休克临床表现不典型，易休克神经系心血管系统中毒症状重神经系心血管系统中毒症状重易并发支气管炎和心功能不全易并发支气管炎和心功能不全恢复慢，病死率高恢复慢，病死率高浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 由副伤寒沙门菌引起由副伤寒沙门菌引起 潜伏期短，潜伏期短，8-108-10天天

16、 病情较轻病情较轻 病程较短（病程较短（2-32-3周）周）可先表现为急性胃肠炎可先表现为急性胃肠炎 副伤寒丙可有脓毒血症型副伤寒丙可有脓毒血症型 复发与再燃常见复发与再燃常见浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院实验室检查实验室检查WBC：正常或降低，中性粒细胞减少：正常或降低，中性粒细胞减少EOS：嗜酸性细胞减少或消失，随病情好转：嗜酸性细胞减少或消失，随病情好转而上升，作为病情观察指标而上升，作为病情观察指标血常规血常规浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 病程第病程第12周的阳性率最高（周的阳性率最高（80%90%）第第3周约为周约为50%第第4周

17、不易检出周不易检出 复发时血培养可再度阳性复发时血培养可再度阳性 已接受抗菌治疗者可作血块培养，去除血清中所含抗已接受抗菌治疗者可作血块培养，去除血清中所含抗菌药物，增加阳性机会菌药物，增加阳性机会 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院培养阳性率高于血培养，阳性持续时间培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长亦较长对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用为适用 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院第第34周的阳性率较高周的阳性率较高慢性带菌者可持续阳性年慢性带菌者可持续阳性年早期常为阴性早期常为阴性病程第病程第34周有时

18、可获阳性结果，但须排除粪周有时可获阳性结果，但须排除粪便污染尿液便污染尿液 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 简单易行，存在着假阳性或假阴性简单易行，存在着假阳性或假阴性 病后病后1 1周左右出现抗体，第周左右出现抗体，第3 34 4周的阳性率可达周的阳性率可达70%70%以上，以上，效价亦较高，并可维持数月效价亦较高，并可维持数月 有少数患者抗体阳性较迟才出现，或者抗体效价水平较有少数患者抗体阳性较迟才出现，或者抗体效价水平较低低 约有约有10%10%30%30%患者肥达反应始终为阴性患者肥达反应始终为阴性 “同时高同时高”（“O O”抗体与抗体与“H H”抗体同时增

19、高），抗体同时增高），“步步步步高高”（每（每5 57d7d复检，抗体效价复检，抗体效价4 4倍增高），方有诊断价倍增高），方有诊断价值值 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院脂多糖被动血凝试验脂多糖被动血凝试验敏感性高、检出时间短、操作简单、结敏感性高、检出时间短、操作简单、结果稳定果稳定可以作为伤寒早期血清学诊断试验可以作为伤寒早期血清学诊断试验 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 肠出血：多发肠出血：多发病程第病程第2 24 4周，饮食不当、腹泻周，饮食不当、腹泻等常为诱因等常为诱因 肠穿孔：肠穿孔：病程第病程第2 24 4周，发生率约周，发生率

20、约3%3%4%4%，好，好发部位：回肠末段发部位：回肠末段 中毒性肝炎中毒性肝炎 中毒性心肌炎中毒性心肌炎 支气管肺炎支气管肺炎 溶血尿毒综合症溶血尿毒综合症浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院诊诊 断断浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院持续发热持续发热7 7天以上、体温阶梯上升呈稽留热、天以上、体温阶梯上升呈稽留热、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、相对缓脉、伤寒面容（表情淡漠）、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞不高肝脾肿大、白细胞不高持续发热持续发热7 7天以上，白细胞不高并有嗜酸细胞天以上，白细胞不高并有嗜酸细胞减少甚至消失的病人减少甚至消失的病人

21、早期病人？轻症病人？不典型病人？早期病人？轻症病人？不典型病人？浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 细菌培养细菌培养 血、粪、尿、骨髓培养血、粪、尿、骨髓培养 伤寒血清凝集试验（肥达反应）伤寒血清凝集试验（肥达反应）肥达反应阴性不能排除伤寒肥达反应阴性不能排除伤寒 双份血清抗体效价递增双份血清抗体效价递增4 4倍，可确诊倍，可确诊 单份血清抗体效价单份血清抗体效价O1O1：8080，H:A or B or C1H:A or B or C1：160160，有诊断价值有诊断价值 脂多糖被动血凝试验脂多糖被动血凝试验(LPS-PHA)(LPS-PHA)浙江大学医学院附属邵逸夫医

22、院浙江大学医学院附属邵逸夫医院菌体抗原凝集试验菌体抗原凝集试验浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院鞭毛抗原凝集试验鞭毛抗原凝集试验浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院病毒感染病毒感染败血症败血症粟粒性肺结核粟粒性肺结核恶性疟恶性疟恶性组织细胞病恶性组织细胞病浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院传播媒介：虱子传播媒介：虱子病原体：普鲁娃立克次体病原体：普鲁娃立克次体临床表现：起病急骤，临床表现：起病急骤，5-65-6日鲜红色淤点样日鲜红色淤点样 皮疹，可遍布全身皮疹，可遍布全身实验室检查：白细胞计数正常或增高，实验室检查：白细胞计数正常

23、或增高，外斐氏反应外斐氏反应浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院治治 疗疗浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院氟喹诺酮类药物，首选氟喹诺酮类药物，首选第三代头孢菌素第三代头孢菌素氯霉素氯霉素磺胺类磺胺类 复方新诺明（复方新诺明（SMZ-TMPSMZ-TMP）氨苄西林，阿莫西林氨苄西林，阿莫西林浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 1818岁以上的病人，无禁忌症的：单用氟喹诺酮类（氧岁以上的病人，无禁忌症的：单用氟喹诺酮类（氧氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星）氟沙星、左旋氧氟沙星、环丙沙星）1818岁以下的病人，有禁忌症的：阿莫西林岁以下

24、的病人，有禁忌症的：阿莫西林+SMZco+SMZco 少数病人：第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松为少数病人：第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松为主）或复合青霉素或氯霉素主）或复合青霉素或氯霉素 注意药物不良反应注意药物不良反应浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院第三代头孢菌素加或不加氟喹诺酮类第三代头孢菌素加或不加氟喹诺酮类浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院卧床休息卧床休息注意卫生注意卫生保持大便通畅保持大便通畅胃肠道隔离胃肠道隔离浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院便秘者禁

25、用泻药便秘者禁用泻药腹泻者忌用鸦片制剂腹泻者忌用鸦片制剂腹胀者忌用新斯地明腹胀者忌用新斯地明浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院肠出血肠出血 肠穿孔肠穿孔溶血尿毒综合症，按急性溶血和急性肾溶血尿毒综合症，按急性溶血和急性肾衰处理衰处理浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院复发复发relapse;：热退后：热退后13周，临床症状再现周，临床症状再现 血培养阳性血培养阳性 因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底因免疫功能低下，或抗菌治疗不彻底再燃再燃recrudescence：病后：病后23周体温开始下周体温开始下降但降但 未恢复正常未恢复正常 时，体温又再升高，血

26、培养阳时，体温又再升高，血培养阳性因菌血症未完全控制性因菌血症未完全控制浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院预预 防防浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院管理好传染源管理好传染源切断传播途径切断传播途径保护易感人群保护易感人群浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 早发现、早隔离、早治疗病人早发现、早隔离、早治疗病人 发热发热2-32-3天及以上的病人，无明显卡他症状，血白细胞天及以上的病人，无明显卡他症状，血白细胞不高的，做血培养检查不高的，做血培养检查 确诊病人确诊病人治疗治疗 用药至体温正常用药至体温正常5-75-7天以上天以上

27、停药后粪便培养停药后粪便培养2 2次阴性（间隔次阴性（间隔2-32-3天），疗程结束天），疗程结束15-15-3030天复查一次大便培养天复查一次大便培养浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 密切接触者密切接触者 医学观察医学观察2-32-3周，如有发热立即隔离周，如有发热立即隔离 带菌者带菌者检出检出 饮食行业血清饮食行业血清ViVi抗体超过抗体超过1 1：2020即可拟诊，大小便培养阳即可拟诊，大小便培养阳性可确诊性可确诊 带菌者治疗：疗程为四周，慢性胆囊炎、胆石症应作胆带菌者治疗：疗程为四周，慢性胆囊炎、胆石症应作胆囊切除术囊切除术浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院勤洗手勤洗手喝开水喝开水煮熟吃煮熟吃不生吃海鲜不生吃海鲜（break off break off transmission route）（多宣传：电视、电台多配合）（多宣传：电视、电台多配合）浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院避免接触避免接触疫苗疫苗