医学精品课件：类风湿关节炎的诊治大课.ppt

1、类类 风风 湿湿 关关 节节 炎炎 董凌莉同济医院 风湿免疫科RHEUMATOLOGY THIRD EDITION;Painting by Jacob Jordaens雅各布雅各布乔登斯乔登斯(1593-1678),entitled The Painters Family类风湿关节炎（类风湿关节炎（RARA）是以周围关节炎为主要表）是以周围关节炎为主要表现的一种全身性炎症性自身免疫病。现的一种全身性炎症性自身免疫病。我国的患病率约为我国的患病率约为0.32%0.32%0.36%0.36%，男，男:女女=1:3=1:3，任何年龄均可发病，多发生于在任何年龄均可发病，多发生于在20204545岁。

2、岁。RARA是致残的主要原因之一。是致残的主要原因之一。环境遗传感染内分泌免疫RADR4Events involved in the pathogenesis of rheumatoid synovitis(progressing from left to right).TNF-a：滑膜炎：滑膜炎Histology of rheumatoid synovitis.A.The characteristic features of rheumatoid inflammation with hyperplasia of the lining layer(arrow)and mononuclear i

3、nfiltrates in the sublining layer(double arrow).B.A higher magnification of the largely CD4+T cell infiltrate around postcapillary venules(arrow).表现：对称性、多关节炎表现：对称性、多关节炎骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影

4、响的关节晚期受影响的关节病理：血管炎病理：血管炎表现：系统性损害，可表现：系统性损害，可发生在关节外的任何组发生在关节外的任何组织。织。类风湿结节；类风湿血管炎；肺部病变：包括肺间质病变、肺部结节样改变、胸膜炎、肺动脉高压、Caplan综合征等；心脏损害：心包炎最常见；神经系统病变：血液系统受累：活动期常见贫血及血小板升高，Felty综合征者可出现外周血白细胞减低及脾大；干燥综合症：发生率30-40%；肾脏病变、胃肠道受累：较少。19871987年美国风湿病学会年美国风湿病学会RARA分类标准分类标准(1)(1)晨僵至少持续晨僵至少持续l l小时（每天），病程小时（每天），病程66周；周；(2

5、)3(2)3个或个或3 3个以上的关节肿，病程个以上的关节肿，病程66周；周；(3)(3)手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病手关节炎：腕、掌指或近端指间关节肿，病程程66周；周；(4)(4)对称性关节肿，病程对称性关节肿，病程66周；周；(5)(5)皮下结节（即类风湿结节）；皮下结节（即类风湿结节）；(6)(6)手手X X线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙线片表现（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）；狭窄）；(7)(7)血清类风湿因子升高。血清类风湿因子升高。7 7项中有项中有4 4项或以上者，可诊断为项或以上者，可诊断为RARA。Arthritis of three or more join

6、t areas:At least three joint areas,observed by a physician simultaneously,have soft tissue swelling or joint effusions,not just bony overgrowth.The 14 possible joint areas involved are right or left proximal interphalangeal,metacarpophalangeal,wrist,elbow,knee,ankle,and metatarsophalangeal joints.临床

7、表现临床表现+自身抗体自身抗体影像学检查影像学检查19561956年年 RFRF19641964年年 APF APF 19791979年年 AKAAKA19891989年年 抗抗RA33RA33抗体抗体19931993年年 APFAPF和和AKAAKA的靶抗原为的靶抗原为filaggrinfilaggrin19941994年年 抗抗SaSa抗体抗体19981998年年 AFAAFA（抗（抗filaggrinfilaggrin抗体）抗体）20002000年年 抗抗CCPCCP（抗环瓜氨酸肽抗体）（抗环瓜氨酸肽抗体）名称名称阳性率（阳性率（%）特异性（特异性（%）RF608086AKA447390

8、APF486692AFA476993anti-CCP478296I I期期 （早期）（早期）1 1*X X线检查无破坏性改变线检查无破坏性改变2 2 可见骨质疏松可见骨质疏松期期 （中期）（中期）1 1*骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏破坏2 2*可见关节活动受限，但无关节畸形可见关节活动受限，但无关节畸形3 3 邻近肌肉萎缩邻近肌肉萎缩4 4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎期期 （严重期）（严重期）1 1*骨质疏松加上软骨或骨质破坏骨质疏松加上软骨或骨质破坏2 2*关节畸形，

9、如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 3 广泛的肌萎缩广泛的肌萎缩4 4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎期期 （末期）（末期）1 1*纤维性或骨性强直纤维性或骨性强直2 2 期标准内各条期标准内各条MRIMRI除了能显示除了能显示X X线线平片与平片与CTCT扫描不能扫描不能表现的骨质侵蚀病表现的骨质侵蚀病变外，还可直接显变外，还可直接显示滑膜炎及关节积示滑膜炎及关节积液的改变。液的改变。超声检查可超声检查可显示滑膜炎、显示滑膜炎、骨侵蚀，对关骨侵蚀，对关节积液、滑膜节积液、滑膜增厚和血管翳增厚和血管翳形

10、成上更有意形成上更有意义义 。但不易显。但不易显示骨质疏松示骨质疏松Ostergaard 2003,MRI detects erosion 2 years before x-rayDetect the Early DamageJoint Involvement(0-5)1 med-lg joint01-3 sml joints24-10 sml joints310,including sml joints5Serology(0-3)Neither RF or ACPA positive0At least one test low positive titre2At least one test

11、 high positive titre3Duration of Synovitis(0-1)10 小关节 5（2）血清学抗体检测 分值（03分）RF或抗CCP均阴性 0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性 2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性 3（3）滑膜炎持续时间 分值（01分）且=正常上限3倍，定为血清学高滴度无论抗CCP还是RF，其检查结果阳性不能确定或排除RA的诊断。还必须结合临床症状和体征。低滴度定义为超过正常上限，但不高于3倍正常值上限；高滴度定义为滴度超过3倍正常上限。在每个域内，取病人符合条件的最高分。例如，患者有5个小关节和4个大关节受累，评分为3分。注意诊断时需同时排除其他

12、疾病。诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）2009ACR/EULAR用于诊断早期RA患者，注意鉴别诊断。强直性脊柱炎银屑病关节炎骨关节炎系统性红斑狼疮等其他结缔组织性疾病其他原因关节炎如风湿热、反应性关节炎等均应注意鉴别 早期诊断、早期治疗是关键。早期诊断、早期治疗是关键。缓解疼痛减轻炎症保持功能状态阻止关节损伤使病理过程得到完全缓解一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗外科手术治疗。外科手术治疗。治疗措施：治疗措施：一般性治疗一般性治疗 休息休息 急性期关节制动急性期关节制动 恢复期关节功能锻炼恢复期关节功能锻炼 物理疗法物理

13、疗法非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARDDMARD）非生物性非生物性DMARDDMARD生物性生物性DMARD-“DMARD-“靶向治疗靶向治疗”糖皮质激素（糖皮质激素（GCGC）植物类药植物类药l作用机制：通过抑制环氧酶作用机制：通过抑制环氧酶(COX)(COX)的作用，减少前的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。列腺素合成，产生抗炎止痛作用。l具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。l不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等再生障

14、碍性贫血、肝损害等l剂型、剂型、剂量个体化剂量个体化l避免两种或两种以上避免两种或两种以上NSAIDsNSAIDs同时服用，同时服用，只有在一只有在一种种NSAIDsNSAIDs足量使用足量使用1212周后无效才更改为另一种周后无效才更改为另一种l不能更改病程和预防关节破坏不能更改病程和预防关节破坏作用：作用：改善关节症状改善关节症状阻止关节结构破坏阻止关节结构破坏 起病后起病后3 3个月就可出现关节结构破坏，因此及早个月就可出现关节结构破坏，因此及早使用本类药物。使用本类药物。多数患者需至少选用二种多数患者需至少选用二种DMARDDMARD联合应用。联合应用。l非生物制剂非生物制剂发挥作用慢

15、，临床症状的改善大发挥作用慢，临床症状的改善大约需约需1-61-6个月个月，一般首选一般首选甲氨蝶呤甲氨蝶呤l生物制剂（靶向治疗）生物制剂（靶向治疗）改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARDDMARD）传统传统DMARDs甲氨蝶呤甲氨蝶呤-Anchor Drug-Gold Standard来氟米特来氟米特羟氯喹羟氯喹柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶 环孢素环孢素 硫唑嘌呤硫唑嘌呤艾得辛艾得辛-艾拉莫德片艾拉莫德片生物制剂生物制剂DMARDsTNF 拮抗剂拮抗剂类克类克依那西普（恩利）依那西普（恩利）益赛普益赛普阿达木单抗阿达木单抗糖皮质激素糖皮质激素白介素白介素-6拮抗剂拮抗剂CTLA4-Ig受

16、体融合蛋白针对性药物起于生物治疗针对性药物起于生物治疗生物制剂针对细胞因子针对细胞因子针对细胞间信号传递针对细胞间信号传递针对针对B B细胞细胞 TNFa TNFa阻滞剂阻滞剂 英夫利昔单抗（英夫利昔单抗（infliximab)infliximab)依那西普（益赛普）依那西普（益赛普）(etanercept)(etanercept)阿达木单抗（阿达木单抗（adalimumab)adalimumab)IL-1 RIL-1 R拮抗剂拮抗剂 IL-6 IL-6 单抗单抗 CTLA4-Ig CTLA4-Ig融合蛋白融合蛋白 抗抗CD20CD20单抗单抗 等等 最可靠、最有效和最迅速的药物最可靠、最有效

17、和最迅速的药物 缓解疼痛和晨僵优于缓解疼痛和晨僵优于NSAIDsNSAIDs 中大剂量激素并联合中大剂量激素并联合DMARDsDMARDs：作为桥治疗作为桥治疗(bridge therapy)(bridge therapy)可以更有可以更有效的控制病情效的控制病情外科治疗 类风湿关节炎患者经过内科积极正规的药物治疗，病情仍不能控制时，为防止关节的破坏、纠正畸形或改善生活质量，可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。（1）滑膜切除术：（2）人工关节置换术 （3）其他软组织手术 （4）关节融合术 RA治疗治疗 EULAR 2009提出提出inflammation ca

18、uses damageearly diagnosis is reliableearly treatment avoids damageearly intervention has long term benefit相当于长期慢性病程相当于中期病程相当于疾病早期Arthritis&Rheumatism(Arthritis Care&Research)Vol.59,No.6,June 15,2008,pp 762784 RA治疗主要目标：-临床缓解-或低疾病活动度 在整个治疗过程中始终以缓解为治疗方向 -合理使用DMARDs -密切随访 -掌握评价系统影响预后的因素：影响预后的因素：疾病的自然病程规律。疾病的自然病程规律。治疗的早晚和治疗方案的合理性。治疗的早晚和治疗方案的合理性。死亡原因死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。类风湿关节炎是一种以慢性、进展性关节炎为主要表现的系统性自身免疫性疾病，有高度致残性。联合应用87年ACR诊断标准和2010 ACR/EULAR可使绝大部分患者得以确诊。强调目标治疗（T2T)，尽早积极治疗，规范治疗，联合治疗。治疗过程中密切观察，严格管理。重视RA患者的个体化治疗，包括患者的依从性，患者对方案的理解及认可程度，合并症的治疗，药物安全性、治疗的费用等。