医学精品课件：22风湿性疾病.ppt

1、l风湿性疾病（风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风简称风 湿病）湿病）是指影响骨、关节及其周围软组织，是指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、肌腱、滑膜、韧带等以内科治疗为如肌肉、肌腱、滑膜、韧带等以内科治疗为主的一组疾病。风湿性疾病很多都以疼痛为主的一组疾病。风湿性疾病很多都以疼痛为主要症状。主要症状。Discomfort 痛苦痛苦Death 死亡死亡Disability 残疾残疾 Dollar lost 经济损失经济损失Drug toxicity 药物中毒药物中毒 l弥漫性结缔组织病（弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease，

2、简称结缔组织病）简称结缔组织病）是风湿病是风湿病中的一大类，除了具有风湿病的肌肉关节病中的一大类，除了具有风湿病的肌肉关节病变外，其特点是以血管和结缔组织的慢性炎变外，其特点是以血管和结缔组织的慢性炎症为病理基础，可引起多器官系统损害。症为病理基础，可引起多器官系统损害。q结缔组织病多为自身免疫病，仅是风湿病结缔组织病多为自身免疫病，仅是风湿病的一大类，但是受到更大重视和更多研究。的一大类，但是受到更大重视和更多研究。原因在于：原因在于：发病率高。发病率高。病因不明，缺乏特异治疗，高致残率病因不明，缺乏特异治疗，高致残率(如如RARA）或病死率（如或病死率（如SLESLE）。）。基础免疫学快速

3、进展。基础免疫学快速进展。l风湿（风湿（rheumatism)一词是指关节、关节一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。风湿病病因复杂，主要与感染、免疫、风湿病病因复杂，主要与感染、免疫、代谢、内分泌、环境、遗传、肿瘤等因代谢、内分泌、环境、遗传、肿瘤等因素有关。其主要临床表现是关节疼痛、素有关。其主要临床表现是关节疼痛、肿胀、活动障碍，部分病人发生脏器功肿胀、活动障碍，部分病人发生脏器功能损害，呈发作与缓解交替出现的慢性能损害，呈发作与缓解交替出现的慢性病程。病程。在我国在我国16岁以上的人群中：系统性红斑狼疮岁以上的人群中：系统性红斑狼疮（

4、SLE）的患病率约为的患病率约为0.07%类风湿关节炎（类风湿关节炎（RA)的患病率为的患病率为0.32%0.36%强直性脊柱炎的患病率为强直性脊柱炎的患病率为0.25%原发性干燥综合征患病率为原发性干燥综合征患病率为0.3%骨性关节炎在骨性关节炎在50岁以上者患病率达岁以上者患病率达50%痛风性关节炎日益增多痛风性关节炎日益增多美国用于风湿病诊治的开支占其国民生产总美国用于风湿病诊治的开支占其国民生产总值的值的1%1.1.弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 ：RARA、SLESLE、SSSS、多发性肌炎、多发性肌炎、皮肌炎皮肌炎 、坏死性血管炎、坏死性血管炎 2.2.与脊柱炎相关的关节炎：与脊

5、柱炎相关的关节炎：常见的有强直性脊柱炎、常见的有强直性脊柱炎、银屑病关节炎等银屑病关节炎等 3.3.退行性关节病：骨关节炎退行性关节病：骨关节炎 4.4.与感染有关的关节炎、腱鞘炎及滑囊炎与感染有关的关节炎、腱鞘炎及滑囊炎 5.5.伴风湿病表现的代谢病及内分泌病伴风湿病表现的代谢病及内分泌病 ，如痛风，如痛风 6.6.与肿瘤相关的风湿病与肿瘤相关的风湿病 ，如滑膜肉瘤如滑膜肉瘤 7.7.神经性疾病所致，如脊神经根病变神经性疾病所致，如脊神经根病变8.8.伴有关节表现的骨、骨膜及软骨病，如骨质疏松伴有关节表现的骨、骨膜及软骨病，如骨质疏松9.9.非关节性风湿病，如肌腱炎非关节性风湿病，如肌腱炎1

6、0.10.其它，如肉瘤其它，如肉瘤l呈发作与缓解相交替的慢性病程呈发作与缓解相交替的慢性病程 如如SLE、RA、痛风等都是病程漫长、起伏不定。由于多次发作痛风等都是病程漫长、起伏不定。由于多次发作可造成严重损害。可造成严重损害。l同一疾病其临床表现个体差异很大同一疾病其临床表现个体差异很大 以以SLE为例，为例，有的病人以皮肤损害为主，出现典型的蝶形红斑；有的病人以皮肤损害为主，出现典型的蝶形红斑；有的病人无皮肤损害，却有明显狼疮性肾炎的表有的病人无皮肤损害，却有明显狼疮性肾炎的表现，甚至发生肾衰竭。现，甚至发生肾衰竭。l免疫学异常或生化改变免疫学异常或生化改变 如如RA多有类风湿因子多有类风

7、湿因子（RF)阳性；阳性；SLE可有抗双链可有抗双链DNA抗体阳性；痛抗体阳性；痛风有血尿酸增高等。风有血尿酸增高等。l治疗效果有较大的个体差异治疗效果有较大的个体差异 不同病人对抗风湿不同病人对抗风湿药的耐受量、疗效及不良反应等都可有较大差异。药的耐受量、疗效及不良反应等都可有较大差异。l以关节损害为主的全身性自身免疫性疾病以关节损害为主的全身性自身免疫性疾病l慢性、对称性、多关节、非化脓性炎症慢性、对称性、多关节、非化脓性炎症l基本病理改变为滑膜炎基本病理改变为滑膜炎l临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降。当炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功当

8、炎症破坏软骨和骨质时，出现关节畸形和功能障碍。能障碍。l关节外病变关节外病变(皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、皮下结节、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等）周围神经炎等）l病因未明，尚无特异性诊断指征病因未明，尚无特异性诊断指征 RA在各个国家和地区的发病率不同。在各个国家和地区的发病率不同。我国患病率为我国患病率为0.32%0.36%，较欧美国，较欧美国家白人的患病率低。家白人的患病率低。3650岁为发病高岁为发病高峰。女性高于男性约峰。女性高于男性约23倍。倍。l病因：尚无定论，可能与下列多种因素病因：尚无定论，可能与下列多种因素有关：有关：q感染因子：一般认为感染仍是感染因子：一般认为感

9、染仍是RA的诱发的诱发或起动因素，在某些易感或遗传背景的或起动因素，在某些易感或遗传背景的人中引起发病。人中引起发病。q遗传因素：本病具有遗传倾向。遗传因素：本病具有遗传倾向。l发病机制：不十分清楚。当抗原进入人体发病机制：不十分清楚。当抗原进入人体后，首先被巨噬细胞吞噬，经消化、浓缩后，首先被巨噬细胞吞噬，经消化、浓缩后与细胞膜的后与细胞膜的HLA-DR分子结合形成复合分子结合形成复合物，此复合物被物，此复合物被T细胞受体所识别，该细胞受体所识别，该T辅辅助淋巴细胞被活化，通过其所分泌的细胞助淋巴细胞被活化，通过其所分泌的细胞因子、生长因子及各种介质，引起一系列因子、生长因子及各种介质，引起

10、一系列免疫反应，包括激活免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量的免疫球蛋白，其化为浆细胞，分泌大量的免疫球蛋白，其中有类风湿因子（中有类风湿因子（rheumatoid factor,RF)，使关节出现炎症反应和破坏。使关节出现炎症反应和破坏。l基本病理改变为基本病理改变为滑膜炎，滑膜炎，有滑膜细胞增殖、炎性有滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润及血管翳形成。细胞浸润及血管翳形成。l类风湿结节类风湿结节：是血管炎的一种表现，结节中心部：是血管炎的一种表现，结节中心部是纤维素样坏死组织，周围为增生的成纤维细胞，是纤维素样坏死组织，周围为增生的成纤维细胞，外层有栅栏样放射状排

11、列的巨噬细胞。常见于关外层有栅栏样放射状排列的巨噬细胞。常见于关节伸侧受压的皮下组织，但也可见于肺、胸膜、节伸侧受压的皮下组织，但也可见于肺、胸膜、心包、心肌等内脏深部。心包、心肌等内脏深部。l类风湿血管炎：可发生在病人关节外的任何组织，类风湿血管炎：可发生在病人关节外的任何组织，可有多种形式。可有多种形式。l关节表现：关节表现：主要侵犯小关节，尤其是手关主要侵犯小关节，尤其是手关节，如腕、掌指和近端指间关节，其次是节，如腕、掌指和近端指间关节，其次是趾膝踝肘肩等关节。此外，颞颌关节和颈趾膝踝肘肩等关节。此外，颞颌关节和颈椎也可累及。可分为滑膜炎症状和关节结椎也可累及。可分为滑膜炎症状和关节结

12、构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆构破坏的表现，前者经治疗后有一定可逆性，后者很难逆转。性，后者很难逆转。类风关好发部位类风关好发部位“靶关节靶关节”关节表现包括：关节表现包括：q晨僵：晨僵：持续时间与关节炎症程度成正比，是观察本持续时间与关节炎症程度成正比，是观察本病活动的指标之一。病活动的指标之一。q痛与压痛：痛与压痛：疼痛疼痛特点特点是慢性、对称性。关节疼痛以是慢性、对称性。关节疼痛以夜间、晨间及关节起动时明显，活动后疼痛可减轻。夜间、晨间及关节起动时明显，活动后疼痛可减轻。q肿胀：肿胀：对称性。关节炎性肿大而关节附近肌肉萎缩，对称性。关节炎性肿大而关节附近肌肉萎缩，关节成梭形。关节成

13、梭形。q畸形：畸形：晚期由于滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下晚期由于滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的结构，造成关节纤维性或骨性强直，加之关节周的结构，造成关节纤维性或骨性强直，加之关节周围的肌腱、韧带损害使关节不能保持在正常位置，围的肌腱、韧带损害使关节不能保持在正常位置，出现手指关节半脱位如手指的尺侧偏斜、天鹅颈畸出现手指关节半脱位如手指的尺侧偏斜、天鹅颈畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛使畸形更严重。形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛使畸形更严重。q功能障碍：功能障碍：关节肿痛和结构破坏都会引起关节的活关节肿痛和结构破坏都会引起关节的活动障碍。动障碍。RA足足1 1级：功能状态完好，能顺利完成日常

14、工作级：功能状态完好，能顺利完成日常工作 2 2级：日常生活能自理，但工作有影响级：日常生活能自理，但工作有影响 3 3级：日常生活受影响，不能工作级：日常生活受影响，不能工作 4 4级：大部分或完全丧失能力，需卧床或依级：大部分或完全丧失能力，需卧床或依靠轮椅，不能自理生活靠轮椅，不能自理生活l关节外表现关节外表现q类风湿结节：类风湿结节：是本病较特异的皮肤表现，是本病较特异的皮肤表现，出现在出现在20%30%的病人。浅表结节多位的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及于肘鹰嘴附近、枕、跟腱等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬

15、无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节可不等，其出现提示病情活动。深部结节可出现在肺部，结节可发生液化，咳出后形出现在肺部，结节可发生液化，咳出后形成空洞。成空洞。类风湿结节类风湿结节q类风湿血管炎：类风湿血管炎：是关节外损害的基础，其是关节外损害的基础，其典型的病理改变为坏死性血管炎，主要累典型的病理改变为坏死性血管炎，主要累及病变组织的动脉，可出现在病人的任何及病变组织的动脉，可出现在病人的任何脏器。血管炎的病理基础是免疫复合物及脏器。血管炎的病理基础是免疫复合物及补体在血管壁的沉积以及淋巴细胞浸润。补体在血管壁的沉积以及

16、淋巴细胞浸润。表现为甲床或指端小血管炎，少数发生局表现为甲床或指端小血管炎，少数发生局部缺血性坏死。侵犯肺部可出现胸膜炎、部缺血性坏死。侵犯肺部可出现胸膜炎、肺间质病变。心脏受累最常见的是心包炎，肺间质病变。心脏受累最常见的是心包炎，冠状动脉炎可引起心肌梗死。神经系统受冠状动脉炎可引起心肌梗死。神经系统受损可出现脊髓受压、周围神经炎的表现。损可出现脊髓受压、周围神经炎的表现。q其他：其他：30%40%的病人可出现干燥综的病人可出现干燥综合征。部分病人出现小细胞低色素性贫合征。部分病人出现小细胞低色素性贫血。血。RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减

17、少，称的甚至出现贫血和血小板减少，称Felty综合征。综合征。长期长期RA可并发肾淀粉样变性。可并发肾淀粉样变性。另外，抗风湿药物可引起肾损害。另外，抗风湿药物可引起肾损害。l血液检查：血液检查：q轻中度贫血，活动期血小板增多，白细胞及轻中度贫血，活动期血小板增多，白细胞及分类多正常。分类多正常。q活动期可有血沉增快，活动期可有血沉增快，C反应蛋白增高。反应蛋白增高。q70%病人血清中可出现各种不同类型的免疫病人血清中可出现各种不同类型的免疫复合物，尤其是活动期和复合物，尤其是活动期和RF阳性病人。阳性病人。q血清补体在急性期和活动期多增高，合并血血清补体在急性期和活动期多增高，合并血管炎者降

18、低。管炎者降低。q类风湿因子（类风湿因子（RF）：）：由于感染因子引起体内产由于感染因子引起体内产生的以变性生的以变性IgG为抗原的一种自身抗体，又称抗抗为抗原的一种自身抗体，又称抗抗体。可分为体。可分为IgM型、型、IgG型、型、IgA型、型、IgE型，在常型，在常规临床工作中测得的是规临床工作中测得的是IgM型型RF。生物学作用包括：生物学作用包括：调节免疫反应激活补体清除免疫复合物使机调节免疫反应激活补体清除免疫复合物使机体受到损伤。体受到损伤。RF见于见于70%的病人血清中，其数量的病人血清中，其数量与本病的活动性和严重性呈正比。随着病情发展，与本病的活动性和严重性呈正比。随着病情发展

19、，RF滴度升高，但滴度升高，但RF不是特异性指标，不是特异性指标，RF阴性不能阴性不能排除排除RA诊断，其它风湿性疾病诊断，其它风湿性疾病RF也可以阳性，甚也可以阳性，甚至在至在5%的正常人中也可出现低滴度的的正常人中也可出现低滴度的RF，因此其因此其对对RA的诊断不具特异性。的诊断不具特异性。1 抗抗CCP抗体对抗体对RA的敏感性是的敏感性是46.6%。2 抗抗CCP抗体对抗体对RA的特异性是的特异性是96.6%。3 抗抗CCP抗体与抗体与APF、AKA、HLA-DR4相关，它的出相关，它的出现与病情严重及预后不良有关。现与病情严重及预后不良有关。4 抗抗CCP抗体、抗体、APF、AKA不完

20、全重叠，可以互相补充。不完全重叠，可以互相补充。l关节滑液检查：关节滑液检查：病人关节腔内滑液量常超病人关节腔内滑液量常超过过3.5ml，滑液中白细胞明显增多，可达滑液中白细胞明显增多，可达到到200075000106/L，中性粒细胞占优中性粒细胞占优势。势。l滑膜活检滑膜活检l关节关节X线检查：线检查：以手指和腕关节的以手指和腕关节的X线摄线摄片最有价值。片最有价值。l关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、节肿胀和压痛），超声、MRMRl排除其他疾病所致的关节炎（未分化关排除其他疾病所致的关节炎（未分化关节炎）节炎）lEAEA通常是通常是U

21、AUA。lEAEA可发展为可发展为RARA或其它已知关节病、可自然缓解、或维或其它已知关节病、可自然缓解、或维持未分化状态。持未分化状态。l诊治第一步是明确有无关节炎。诊治第一步是明确有无关节炎。l诊治第二步是除外已知关节炎（如诊治第二步是除外已知关节炎（如SLESLE、PsAPsA、SpASpA等）。等）。l诊治第三步是判断关节炎持续性和侵蚀性的可能性，诊治第三步是判断关节炎持续性和侵蚀性的可能性，给予合适的治疗方案。给予合适的治疗方案。l临床检查仍然是诊断关节炎的临床检查仍然是诊断关节炎的“金标准金标准”lMRIMRI和和USUS是诊断、预后和监测是诊断、预后和监测UAUA疗效的疗效的有前

22、景的方法和手段，有待进一步规范有前景的方法和手段，有待进一步规范和验证。和验证。美国风湿病学院美国风湿病学院1987年对本病的分类标准如下：年对本病的分类标准如下：每日晨僵至少小时，每日晨僵至少小时，周周 三个或三个以上关节肿，三个或三个以上关节肿，周周 腕、掌指、近端指间关节肿，腕、掌指、近端指间关节肿，周周 对称性关节肿，对称性关节肿，周周 皮下结节皮下结节 类风湿因子阳性（滴度类风湿因子阳性（滴度1：20）关节关节X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）窄）符合其中符合其中4项或项或4项以上者可诊断为项以上者可诊断为RA。该标准容该标准容易遗漏一些早

23、期或不典型的病例。易遗漏一些早期或不典型的病例。l越来越多证据表明越早使用越来越多证据表明越早使用DMARD药药物治疗效果越好。物治疗效果越好。lQuin研究及研究及BeST研究研究 肿瘤坏死因子拮抗剂初始联合治疗，不肿瘤坏死因子拮抗剂初始联合治疗，不仅使疾病早期得到控制，而且长期获益，仅使疾病早期得到控制，而且长期获益，早期治疗是成功治疗的基石。早期治疗是成功治疗的基石。l早期治疗的前提是早期诊断。早期治疗的前提是早期诊断。受累关节数（受累关节数（0-5分）分）1个中个中/大关节大关节02-10个中个中/大关节大关节11-3个小关节个小关节24-10个小关节个小关节310个关节（至少一个为小

24、关节）个关节（至少一个为小关节）5血清学抗体检测（血清学抗体检测（0-3分）分）RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间（滑膜炎持续时间（0-1分）分）6周周06周周1急性期反应物（急性期反应物（0-1分）分）CRP或或ESR均正常均正常0CRP或或ESR增高增高1各各项项累累计计6分分可可以以诊诊断断RAl关节炎以排除其他疾病为前提关节炎以排除其他疾病为前提l强调强调CCP抗体和抗体和RF，增加急性相反应物，增加急性相反应物l废除晨僵、皮下结节、对称性关节炎废除晨僵、皮下结节

25、、对称性关节炎lStill 病病lFelty 综合征综合征l回纹型风湿病回纹型风湿病lRS3PE(血清阴性伴可凹性浮肿和对称性滑膜血清阴性伴可凹性浮肿和对称性滑膜炎炎)l本病多见于老年男性。一般发病年龄本病多见于老年男性。一般发病年龄70岁左右，岁左右，有人认为有人认为5570岁。岁。l起病多突然。起病多突然。l呈对称性腕关节、屈肌腱鞘及手关节的急性炎呈对称性腕关节、屈肌腱鞘及手关节的急性炎症。症。l伴手背部可凹性水肿。伴手背部可凹性水肿。l双侧肘、肩、髋、膝、踝及足关节均可受累。双侧肘、肩、髋、膝、踝及足关节均可受累。l但关节受累并不要求完全对称，单一关节的肿但关节受累并不要求完全对称，单一

26、关节的肿胀亦可诊断。胀亦可诊断。l70%患者的患者的HLA-B27为阳性。为阳性。l类风湿因子持续阴性。类风湿因子持续阴性。l通常有轻度贫血。通常有轻度贫血。l血沉快，血清白蛋白降低。血沉快，血清白蛋白降低。lX线多无明显骨侵蚀。线多无明显骨侵蚀。1.1.休息时中等程度的疼痛休息时中等程度的疼痛2.2.晨僵晨僵11小时小时3.33.3个或个或3 3个以上关节肿胀个以上关节肿胀4.4.关节压痛关节压痛55个关节个关节5.5.血沉（魏氏法血沉（魏氏法2828mm/hmm/h）凡同时符合以上四项者即可诊断为活动性类凡同时符合以上四项者即可诊断为活动性类风关。风关。RARA OA OA发病年龄发病年龄

27、 中老年，高峰中老年，高峰30-5030-50岁岁原发性原发性OAOA多在多在5050岁以上岁以上性性 别别 女性优势女性优势 女性优势女性优势诱发因素诱发因素 HLA-DR4HLA-DR4 损伤，肥胖，先天异常损伤，肥胖，先天异常起病方式起病方式 多数缓慢，有时急性多数缓慢，有时急性缓慢缓慢全身症状全身症状 有有 几乎不存在几乎不存在早期症状早期症状 晨僵，关节肿痛晨僵，关节肿痛 活动后疼痛加剧活动后疼痛加剧受累关节受累关节 掌指，腕，掌指，腕，MCPMCP关节关节 负重关节负重关节(膝、髋、颈腰椎膝、髋、颈腰椎)DIPDIP关节关节(Heberden(Heberden结节结节)RARA O

28、A OA体征体征软组织肿胀，关节梭形变软组织肿胀，关节梭形变有骨贽，软组织肿胀少见有骨贽，软组织肿胀少见 受累关节呈对称性受累关节呈对称性 非对称性非对称性 肌肉萎缩明显肌肉萎缩明显 肌肉萎缩不明显肌肉萎缩不明显 可有皮下结节可有皮下结节 无皮下结节无皮下结节化验化验 ESRESR快，快，WBCWBC有时高有时高 ESRESR、WBCWBC正常正常 RFRF多数阳性多数阳性 RFRF阴性阴性X X 线线骨质疏松，间隙变窄骨质疏松，间隙变窄间隙变窄，骨贽，骨硬化间隙变窄，骨贽，骨硬化 骨侵蚀，半脱位，强直骨侵蚀，半脱位，强直无强直无强直病程病程两头两头(进行性及缓进性进行性及缓进性)小小 缓进性

29、缓进性 中间中间(反复发作性反复发作性)大大l慢性痛风关节炎有时与类风湿关节炎类慢性痛风关节炎有时与类风湿关节炎类似，痛风性关节炎多见于中老年男性，似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓部位出现痛风石。耳廓部位出现痛风石。l以手指或足趾远端关节受累为主，也可以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，

30、且出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。伴有银屑病的皮肤或指甲病变。l本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎鉴别。该病有状者，需与类风湿关节炎鉴别。该病有以下特点：青年男性多见；主要侵犯骶以下特点：青年男性多见；主要侵犯骶髂关节和脊柱，外周关节受累多以下肢髂关节和脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；90-95%患者患者HLA-B27阳性；类风湿因子阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的阴性；骶髂

31、关节及脊柱的X线改变对诊断线改变对诊断极有帮助。极有帮助。l干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。身抗体。l对不典型的以单个或少关节起病的类风对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核湿关节炎要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。l达到临床缓解达到临床缓解或低活动度或低活动度为为首要首要目目标标 治疗原则为治疗原则为控制炎症控制炎症，缓解

32、症状缓解症状，保护保护关节功能关节功能，降低关节畸形率降低关节畸形率。WHO将抗将抗RA的药物根据其作用分为改善症状的和控制疾的药物根据其作用分为改善症状的和控制疾病发展的两大类。后一类药物目前尚在探索病发展的两大类。后一类药物目前尚在探索和实验阶段，主要介绍改善症状的一类药物。和实验阶段，主要介绍改善症状的一类药物。这类药物主要包括这类药物主要包括非甾体抗炎药非甾体抗炎药、慢作用抗慢作用抗风湿药风湿药和和肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素等。等。Pincus Pincus提出类风湿关节炎九十年代提出类风湿关节炎九十年代治疗新战略：早期发现进行性或侵袭治疗新战略：早期发现进行性或侵袭性疾病患者；

33、早期治疗；新药的使性疾病患者；早期治疗；新药的使用联合用药远期（用联合用药远期（5-105-10年）观察结年）观察结局。局。早期、联合、规律、长程早期、联合、规律、长程下台阶递减方案：下台阶递减方案：此方案主导思想是集中不同作用机此方案主导思想是集中不同作用机制的药物以求速效，将制的药物以求速效，将NSAIDsNSAIDs、DMARDsDMARDs、糖皮质激素几种药物同时使用，见效之后糖皮质激素几种药物同时使用，见效之后再一一撤除，最后取一种副作用少的药物再一一撤除，最后取一种副作用少的药物维持。维持。l非甾体抗炎药：非甾体抗炎药：q可通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸可通过抑制环氧化酶以减少花

34、生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛、代谢为前列腺素，达到控制关节肿痛、晨僵和发热的目的。晨僵和发热的目的。q先选择一种服用，两周后若效果不明显先选择一种服用，两周后若效果不明显可改用另外一种。本类药物无明显的协可改用另外一种。本类药物无明显的协同作用，因此没有必要两种非甾体抗炎同作用，因此没有必要两种非甾体抗炎药联合应用。药联合应用。l慢作用抗风湿药：起效时间长，可作用慢作用抗风湿药：起效时间长，可作用于病程中的不同免疫成分，并有控制病于病程中的不同免疫成分，并有控制病情进展的可能，同时有抗炎作用，多采情进展的可能，同时有抗炎作用，多采用与非甾体抗炎药联合应用的方案。用与非甾体抗炎药联合

35、应用的方案。l可分为非生物可分为非生物DMARDs和生物和生物DMARDs。q能控制疾病的进展。能控制疾病的进展。q 起效慢（至少起效慢（至少4周以上）。周以上）。q停药后排泄亦较慢。停药后排泄亦较慢。q毒性大，长期应用会使病人出现较多严毒性大，长期应用会使病人出现较多严重不良反应。重不良反应。q甲氨喋呤（甲氨喋呤（MTX）因临床使用最广、疗）因临床使用最广、疗效肯定、毒副作用相对较轻，成为评价效肯定、毒副作用相对较轻，成为评价治疗类风关的治疗类风关的DMARDs药的金标准药。药的金标准药。q甲氨蝶呤（甲氨蝶呤（MTX）对二氢叶酸还原酶对二氢叶酸还原酶有强而持久的抑制作用，同时有免疫抑有强而持

36、久的抑制作用，同时有免疫抑制与抗炎作用。每周制与抗炎作用。每周7.5-20mg,一日内服一日内服完。也可肌注或静脉注射反应，一疗程完。也可肌注或静脉注射反应，一疗程至少三个月。主要不良反应为胃肠道反至少三个月。主要不良反应为胃肠道反应、骨髓抑制、肝脏损害。应、骨髓抑制、肝脏损害。q柳氮磺胺吡啶磺胺类药作用机制尚柳氮磺胺吡啶磺胺类药作用机制尚不明确。每次不明确。每次0.5g，每日次口服。，每日次口服。不不良反应有结晶尿、血尿等泌尿系统损害良反应有结晶尿、血尿等泌尿系统损害的表现。服药期间多饮水，对磺胺药过的表现。服药期间多饮水，对磺胺药过敏者禁用。敏者禁用。q硫酸羟基氯喹抗疟药，具有抗炎和抑制硫

37、酸羟基氯喹抗疟药，具有抗炎和抑制免疫反应的作用。每次，每日免疫反应的作用。每次，每日次口服。常见副作用为胃肠道反应、次口服。常见副作用为胃肠道反应、耳鸣、皮肤瘙痒。长期应用可发生视物模耳鸣、皮肤瘙痒。长期应用可发生视物模糊，甚至视力丧失。因此，长期大量应用糊，甚至视力丧失。因此，长期大量应用应作眼科检查，每年至少两次。应作眼科检查，每年至少两次。q金制剂作用机制尚未完全明确。有口金制剂作用机制尚未完全明确。有口服和注射两种剂型。注射剂每周注射一服和注射两种剂型。注射剂每周注射一次，第一次，逐渐增至次，第一次，逐渐增至，总量达病情，总量达病情可改善，之后每月肌注维持。可改善，之后每月肌注维持。口

38、服药每日次，每次，口服药每日次，每次，月开始见效。常见副作用为皮炎、胃肠月开始见效。常见副作用为皮炎、胃肠道反应以及肝、肾、造血系统损害。道反应以及肝、肾、造血系统损害。l肾上腺糖皮质激素：抗炎作用强，能快速肾上腺糖皮质激素：抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后缓解症状，但不能根本控制疾病，停药后症状易复发。长期用药可造成停药困难，症状易复发。长期用药可造成停药困难，易出现不良反应。易出现不良反应。q适应证为：难治性适应证为：难治性RA；有威胁生命有威胁生命的血管炎或其他严重的关节外表现；的血管炎或其他严重的关节外表现；关关节症状明显而非甾体抗炎药不能控制或慢节症状明显而非甾

39、体抗炎药不能控制或慢作用药尚未起效的患者。长期应用剂量要作用药尚未起效的患者。长期应用剂量要小，通常泼尼松（强的松）小，通常泼尼松（强的松）10mg,每日每日3-4次口服，症状控制后逐渐减量，以每日次口服，症状控制后逐渐减量，以每日10mg维持。维持。q对单个大关节顽固性病变，关节腔积液者对单个大关节顽固性病变，关节腔积液者可用醋酸泼尼松关节腔内注射，每次可用醋酸泼尼松关节腔内注射，每次，每周一次。注射时严格无菌，每周一次。注射时严格无菌操作，严防关节腔内感染和骨质破坏。操作，严防关节腔内感染和骨质破坏。l手术治疗：手术方法包括关节置换术和手术治疗：手术方法包括关节置换术和滑膜切除术。大关节畸

40、形并失去正常功滑膜切除术。大关节畸形并失去正常功能的宜作关节置换术；关节受损严重，能的宜作关节置换术；关节受损严重，药物治疗无效，可试行早期滑膜切除术。药物治疗无效，可试行早期滑膜切除术。l其他治疗：如中药、理疗、针灸等。近其他治疗：如中药、理疗、针灸等。近年来有人采用血浆置换、淋巴细胞去除年来有人采用血浆置换、淋巴细胞去除和放射疗法治疗某些重症患者，其疗效和放射疗法治疗某些重症患者，其疗效尚不肯定。生物制剂如抗尚不肯定。生物制剂如抗IL-1IL-6TNF抗体、干扰素及基因治疗仍处于试验阶抗体、干扰素及基因治疗仍处于试验阶段，尚待进一步研究。段，尚待进一步研究。美国风湿病学学会（美国风湿病学学

41、会（ACR）临床缓解标准：）临床缓解标准：需要以下需要以下6项指标的项指标的5项，必须持续项，必须持续2个月以上，个月以上，同时排除活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌同时排除活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重减轻或发热；炎和近期无原因的体重减轻或发热；晨僵时间不超过晨僵时间不超过15分钟分钟无乏力无乏力无关节压痛无关节压痛无关节疼痛或活动时疼痛无关节疼痛或活动时疼痛无关节软组织或腱鞘肿胀无关节软组织或腱鞘肿胀血沉血沉30mm/h（女性）或（女性）或20mm/h（男性）。（男性）。1.早期治疗。早期治疗。即一经诊断即一经诊断RA即开始即开始DMARD治疗。治疗。2.达标治疗。达标

42、治疗。目标是降低疾病活动度、达到临床缓解。目标是降低疾病活动度、达到临床缓解。3.首选甲氨蝶呤。首选甲氨蝶呤。MTX是治疗是治疗RA的核心药物，小剂量的核心药物，小剂量（7.5-20mg/w）是长期最有效和安全的药物。）是长期最有效和安全的药物。4.其他可替代的一线其他可替代的一线DMARD。在在MTX禁忌或不耐受时，禁忌或不耐受时，替代药物应首选柳氮磺胺吡啶、来氟米特或注射金等。替代药物应首选柳氮磺胺吡啶、来氟米特或注射金等。5.单用与联用比较。单用与联用比较。对未使用对未使用DMARD的患者，首先应予的患者，首先应予传统传统 DMARD单药而非几种单药而非几种DMARD联合治疗。联合治疗。

43、6.激素。激素。大剂量激素（大剂量激素（40-60mg/d）可作为诱导缓解，避）可作为诱导缓解，避免长期用超过免长期用超过10mg/d以上的激素，小剂量（以上的激素，小剂量（5mg/d）长期维持有争议。长期维持有争议。7.8.生物制剂。生物制剂。若经初始若经初始DMARD治疗未达控制目标；对治疗未达控制目标；对有预后不良因素的患者可考虑加用一种生物制剂；对有预后不良因素的患者可考虑加用一种生物制剂；对无预后不良因素者可考虑换另一种无预后不良因素者可考虑换另一种DMARD。9.TNF治疗失败后。治疗失败后。应换另一种应换另一种TNF-抑制剂抑制剂。10.难治性难治性RA。严重难治严重难治RA患者

44、或对生物制剂及前述传患者或对生物制剂及前述传统统DMARD有禁忌者，可联合或单用下述药物：硫唑有禁忌者，可联合或单用下述药物：硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺。嘌呤、环孢素、环磷酰胺。11.强化治疗。强化治疗。其中有预后不良因素的患者获益更大。多其中有预后不良因素的患者获益更大。多项研究均证实，强化治疗优于传统治疗。项研究均证实，强化治疗优于传统治疗。12.13.药物减量。药物减量。对病情持续稳定的患者可考虑减药，首对病情持续稳定的患者可考虑减药，首先减少或停用糖皮质激素，其次是生物制剂；最后考先减少或停用糖皮质激素，其次是生物制剂；最后考虑是否减停虑是否减停MTX或其他传统或其他传统DMARD。1

45、4.预后不良的患者。预后不良的患者。未使用过未使用过DMARD，可考虑，可考虑MTX联联合一种生物制剂。合一种生物制剂。15.其他因素。其他因素。在调整治疗时，除疾病活动度之外，也在调整治疗时，除疾病活动度之外，也应考虑其他因素如骨结构破坏进展、并发症等。应考虑其他因素如骨结构破坏进展、并发症等。目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：目前尚无准确预测预后的指标，通常认为：l男性比女性预后好男性比女性预后好l发病晚者较发病早者预后好发病晚者较发病早者预后好l起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个个预后差预后差l持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉

46、增块、持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差l有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良统性血管炎等内脏损伤）预后不良l短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差日以下者预后差 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(systemic lupus erythemato

47、sus,SLE)是一种结缔组织病。以是一种结缔组织病。以病人体内存在多种致病性自身抗体（特别是病人体内存在多种致病性自身抗体（特别是抗核抗体）抗核抗体）和和病变累及全身多系统器官病变累及全身多系统器官为特为特征。本病病程迁延，病情反复发作，临床可征。本病病程迁延，病情反复发作，临床可表现为多个系统和脏器的功能损害。表现为多个系统和脏器的功能损害。SLE以妇女多见，患病年龄以以妇女多见，患病年龄以2040岁最多。不同年龄组男女患病率不同，岁最多。不同年龄组男女患病率不同，1439岁组约岁组约1：13，4059岁组为岁组为1：4，59岁以上为岁以上为1：1.7。SLE好发于黑人及亚好发于黑人及亚洲

48、人，在同一家族中可有多人患病，人洲人，在同一家族中可有多人患病，人群患病率为群患病率为2.9400/10万不等。我国患万不等。我国患病率约为病率约为70/10万。万。病因不明，可能与遗传、性激素和环境等有关。病因不明，可能与遗传、性激素和环境等有关。q遗传因素：遗传因素：有色人种患病率高于白人；家族聚集倾向；有色人种患病率高于白人；家族聚集倾向；同卵孪生患病率高于异卵孪生；易感基因。同卵孪生患病率高于异卵孪生；易感基因。q性激素：性激素：好发于育龄妇女；睾丸发育不全病人常并存好发于育龄妇女；睾丸发育不全病人常并存SLE；SLE病人不论男女均有雌酮羟基化产物提高；妊病人不论男女均有雌酮羟基化产物

49、提高；妊娠可诱发本病或加重病情；动物模型中雌性鼠病情较重，娠可诱发本病或加重病情；动物模型中雌性鼠病情较重，生存期短，用雄激素治疗可使病情缓解而雌激素可使病情恶生存期短，用雄激素治疗可使病情缓解而雌激素可使病情恶化。化。q环境：环境：日光：日光：40%的的SLE病人对日光过敏；感染：许多病人对日光过敏；感染：许多临床表现如发热、疲乏等也可见于病毒感染的病人。临床表现如发热、疲乏等也可见于病毒感染的病人。SLE病病人肾小球内皮细胞和皮损中可找到包涵体和类包涵体物质，人肾小球内皮细胞和皮损中可找到包涵体和类包涵体物质，血清中抗病毒抗体滴度增高；食物：某些含有补骨脂素的血清中抗病毒抗体滴度增高；食物

50、：某些含有补骨脂素的食物具有增加光敏感的潜在作用。含联胺基团的食物可诱发食物具有增加光敏感的潜在作用。含联胺基团的食物可诱发发病。猕猴饲以苜蓿可产生类狼疮症状；药物：某些病人发病。猕猴饲以苜蓿可产生类狼疮症状；药物：某些病人在使用普鲁卡因胺、异烟肼、氯丙嗪、甲基多巴等药后或用在使用普鲁卡因胺、异烟肼、氯丙嗪、甲基多巴等药后或用药过程中可出现狼疮样症状，停药后多消失。药过程中可出现狼疮样症状，停药后多消失。SLE SLE病因不明，其主要发病机制可能是在各病因不明，其主要发病机制可能是在各种致病因子（遗传、感染、药物、紫外线等）作种致病因子（遗传、感染、药物、紫外线等）作用下激发机体免疫功能紊乱或