医学精品课件：13慢性肾功能衰竭.ppt

1、慢性肾脏病慢性肾脏病CHRONIC KIDNEY DISEASE(CKD)浙江大学邵逸夫医院肾脏科浙江大学邵逸夫医院肾脏科 叶有新叶有新定义DEFINITION慢性肾脏病(CKD)：肾损伤或GFR低于60ml/min 3个月.慢性肾衰（CRF):指CKD进行性损害致使肾脏不能维持基本功能,临床上出现氮质血症,代谢紊乱和各系统受累一系列综合症,亦称尿毒症.CHRONIC RENAL FAILURE(CRF)EXISTS WHEN RENAL FUNCTION HAS BEEN DIMINISHED BY PARANCHYMA RENAL DAMAGE,THERE IS SO LITTLE REM

2、AINING FUNCTION THAT CAN NOT MAITAIN THE NORMAL RANGE,PATIENTS PRESENT AZOTEMIA,METABOLIC DISTURBANCES ANE EVERYSYSTEM INVOLVEMENT，i.e.UREMIA.病因ETIOLOGY慢性肾小球肾炎CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS慢性肾盂肾炎CHRONIC PYELONEPHRITIS小管间质性肾病TUBULOINTERSTITIAL NEPHRITIS遗传性肾病HEREDITARY NEPHROPATHY多囊肾 POLYCYSTIC KIDNEY系统性红

3、斑狼疮 SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS糖尿病肾病DIABETES MELLITUS NEPHROPATHY高血压肾小动脉硬化 HYPERTENSION RENAL SCLEROSIS高尿酸血症HYPERURICAEMIA尿路梗阻OBSTRUCTIVE UROPATHY多发性骨髓瘤MULTIPLE MYELOMA分期STAGE 1期期 正常正常;GFR90 ml/min/1.73 m2,出现高血压其他慢性肾出现高血压其他慢性肾 功功能损伤的证据。能损伤的证据。2期期 轻度异常轻度异常;GFR 6089 ml/min/1.73 m2,通常有高血压通常有高血压 甲状旁腺素甲

4、状旁腺素(PTH)轻度升高伴有其他慢性肾功能损伤的证据轻度升高伴有其他慢性肾功能损伤的证据 3期期 中度异常中度异常;GFR 3059 ml/min/1.73 m2常见高血压常见高血压,钙吸钙吸 收减少收减少,磷排出少磷排出少,甲状旁腺素升高更显著甲状旁腺素升高更显著,脂蛋白代谢发生脂蛋白代谢发生 改变改变,自发性蛋白摄入减少自发性蛋白摄入减少,肾性贫血肾性贫血,左心室肥厚。左心室肥厚。4期期 重度异常重度异常;GFR 1529 ml/min/1.73 m2,上述症状更为显著上述症状更为显著,出出现代谢性酸中毒现代谢性酸中毒,高血钾高血钾,性欲减退。性欲减退。5期期 肾功能衰竭肾功能衰竭(CR

5、F);GFR 014 ml/min/1.73 m2,上述所症上述所症 状更加严重状更加严重,并出现食欲减退并出现食欲减退,呕吐呕吐,皮肤瘙痒皮肤瘙痒(没有皮肤病没有皮肤病)因水钠潴留等导致的心功能衰竭因水钠潴留等导致的心功能衰竭,或正在接受透析。或正在接受透析。发病机制发病机制MECHANISM 健存肾单位血液动力学改变 肾素血管紧张素醛固酮系统 血压升高 脂质代谢紊乱 肾小管间质 上皮细胞逆分化 MMP/TIMP失调 饮食中蛋白质负荷 矫枉失衡肾纤维化 KIDNEY FIBROSIS尿毒症发生机制Mechanism of Uremia 尿毒素：非蛋白氮 细菌代谢物 中分子物质 其它 营养代谢

6、失常 矫枉失衡 内分泌异常临床表现临床表现CLINICAL PRESENTATION 胃肠道；食欲下降胃肠道；食欲下降 恶心恶心 呕吐呕吐 口臭口臭 出血出血 循环系统：高血压循环系统：高血压 心包炎心包炎 血液系统：贫血血液系统：贫血 出血倾向出血倾向 白血胞异常白血胞异常 神经肌肉系统：乏力神经肌肉系统：乏力 淡漠淡漠 昏迷昏迷 呃逆呃逆 抽搐抽搐 麻木麻木 呼吸系统：呼吸深长呼吸系统：呼吸深长 胸腔积液胸腔积液 尿毒症肺尿毒症肺 皮肤：搔痒皮肤：搔痒 浮肿浮肿 色素沉着色素沉着 骨骼；纤维性骨炎骨骼；纤维性骨炎 软骨病软骨病 骨质疏松骨质疏松 骨硬化骨硬化 内分泌：促红素下降内分泌：促红

7、素下降 甲旁亢甲旁亢 性功能异常性功能异常 代谢失调：低体温代谢失调：低体温 高尿酸高尿酸 易感染：白细胞功能下降易感染：白细胞功能下降 尿毒症尿毒症 水电解质和酸硷紊乱：水潴留水电解质和酸硷紊乱：水潴留 低钠低钠 高钾高钾 低钙低钙 高磷高磷 酸酸中毒中毒诊断诊断DIGNOSI S临床症状、体征临床症状、体征：基础疾病基础疾病 夜尿夜尿增多增多 尿量尿量 减少减少 注意高血压 贫血 水肿实验室实验室 血肌酐、尿素氮升高血肌酐、尿素氮升高 血色素血色素 下降下降 代酸代酸 电解质紊乱电解质紊乱 尿异常尿异常影像学影像学：B超超 CT MR？肾活检肾活检 慢性肾病确诊后程度:属那一期病因:原发还

8、是继发 皮质还是间质并发症：感染 骨病 贫血 脑病 心脏 病等寻找可逆因素CORRECTION OF REVERSIBLE FACTORS血容量不足感染尿路梗阻高血压肾毒性药物急性应激状态电解质紊乱心衰治疗治疗TREATMENT一体化治疗：整个病程一体化治疗：整个病程 牵涉的各方面牵涉的各方面基础病基础病可逆因素可逆因素对症处理对症处理 血压血压 血糖血糖并发症并发症 水电解质失调水电解质失调 水潴留水潴留 高钾高钾 低钙低钙 高磷高磷 低钠低钠 代酸代酸 Co2CP38VOL%CO3H17mEq/L 心血管心血管 心衰心衰 心包炎心包炎 高脂血症高脂血症 血液血液 贫血贫血 骨骼骨骼 补钙补

9、钙 限磷限磷 钙磷乘积钙磷乘积 70 神经精神系统神经精神系统 忧郁忧郁 肌肉酸疼肌肉酸疼药物应用尽量避免肾毒性药物剂量调整 负荷量+维持量饮食疗法DIET（透析前）蛋白质 Ccr30-59ml/min 0.6/kg+5.0/D Ccr15-29ml/min 0.6/kg/D Ccr0-14ml/min 20g/D热卡 125.5KJ/kg/d 35Kcal/kg/D氨基酸 0.1-0.2g/kg/D血压控制 药物选择：ACEI,ARB 治疗目标：CKD I-IV期 Pro 1.0g/d.125/75mmHg.Pro 1.0g/d.130/80 mmHg CKD V期 140/90mmHg尿蛋

10、白控制 尿蛋白500mg/24h。血糖控制空腹：5.07.2mmol/L睡前:6.18.3mm0l/LHbA1C:7%肾功能保护GFR 4ml/min.yearSCR 50umol/L.year中医药CHINESE TRADITIONAL MEDICINE攻积排浊 延缓进程定期随访CLINICAL EXAMINATION避免上感 过劳定期复查肾功能药物MEDICINE尽量避免肾毒性药物剂量调整 负荷量+维持量Ccr=UcrScrUvol 1440Ccr=（140Age）BW 72 Scr女性乘以0.85RENAL REPLACEMENT肾脏替代疗法肾脏替代疗法透析 血液透析 腹膜透析 结肠透析

11、肾脏移植 同种异体 异种 Dr.Kolff is considered the“father”of the artificial organs.Under Kolff,the Department of Artificial Organs at the Cleveland Clinic Foundation becomes the most important research center for biomedical engineering in the world at that time.KOLFF DRUM ARTIFICIAL KIDNEYHemodialysis血液透析 HEMODIALYSISPERITONEAL DIALYSIS 腹膜透析透析疗法Hemodialysis排除毒素 Excretion调节水、电介质和酸碱平衡 RegulationTransplantationKalluri G.et al:Epithelial-Mesenchymal transition and its implications for fibrosisJ.Clin.Invest.112:1776-1784.2003