医学精品课件：4新生儿黄疸.ppt

1、1新生儿黄疸新生儿黄疸浙江大学医学院附属儿童医院浙江大学医学院附属儿童医院俞惠民俞惠民23一、概述定义胆红素代谢异常血胆红素异常升高皮肤、粘膜、巩膜黄染特殊性 普遍现象 原因复杂 中枢毒性42007年浙江省年浙江省11家家III级医院流行病学调查显示级医院流行病学调查显示:晚期早产儿和足月儿的主要住院原因晚期早产儿和足月儿的主要住院原因:J Perinat Med 2009，37：6955浙江省西南地区浙江省西南地区16家县级医院新生儿入院原因家县级医院新生儿入院原因n%呼吸窘迫呼吸窘迫1839.4紫绀族先心紫绀族先心211.1感染感染78140.2早产早产36418.7出生窒息出生窒息305

2、15.7先天畸形先天畸形251.3黄疸黄疸78240.26二、胆红素正常代谢途径 成人代谢 生成 联结 摄取 结合 排泄 新生儿代谢78085%1520%1gHb34mgUDPGTUDPGD肠道菌群生成联结摄取结合排泄8三、新生儿胆红素代谢特点 产生过多 联结不足 摄取低下 结合受限 排泄缺陷 吸收过多9758%2025%1gHb34mgUDPGTUDPGD肠道菌群RBC多胎粪100mg10四、新生儿黄疸的分类l 生理性黄疸l 病理性黄疸l 高间接胆红素血症l 高直接胆红素血症 早，快，重，长，高，退而复现早，快，重，长，高，退而复现 11生理性黄疸生理性黄疸 生后23天出现黄疸 46天达高峰

3、（不超过205256mol/L）以末结合胆红素升高为主 足月儿1014天消退，早产儿34周消退 黄疸期间一般情况好，不伴有其他临床症状。12四、新生儿黄疸的分类l 生理性黄疸l 病理性黄疸l 高间接胆红素血症(D.Bili.34.2 mol/L 或D/T.Bili 20%)早，快，重，长，高，退而复现早，快，重，长，高，退而复现 13病理性黄疸病理性黄疸 出现早（24或36小时内）进展快，日增长85.5mol/L（5mg/dl）；程度重，超过205256mol/L 持续长，足月儿超过2周，早产儿超过4周；结合胆红素升高，超过34.2mol/L（2mg/d1 黄疸退而复现或进行性加重。?“生理性

4、黄疸”？病理性黄疸的判定标准？1415表1 生后不同时间高胆红素血症的判断标准 脐血24小时48小时72小时足月儿早产儿51mol/L51mol/L103mol/L154mol/L154mol/205mol/205mol/256mol/16AAP小时胆红素百分位数表小时胆红素百分位数表17 五、新生儿黄疸的常见病因 胆红素来源过多 胆红素结合障碍 胆红素排泄障碍 混合性18胆红素产生过多胆红素产生过多胆红素结合障碍胆红素结合障碍胆红素排泄障碍胆红素排泄障碍1溶血 母婴血型不合溶血病：ABO、Rh、其他。红细胞酶的异常：G-6-PD、丙酮酸激酶缺乏 红细胞形态异常：球形、椭圆形、口形、固 缩红细

5、胞增多症 血红蛋白病2感染3体内出血：头颅血肿、颅内出血等4红细胞增多症 胎胎、母胎输血、扎脐延迟、足月小于胎龄儿等5肠肝循环增多：喂养延迟、母乳性黄疸、消化道畸形等1联结运送受阻低温、低血糖、低蛋白、药物2肝酶受抑制 窒息、缺氧、酸中毒 感染和药物 母血内暂时性抑制物：Lucey-Drisoall 综合征 持续性遗传性肝酶缺乏：Crigler-Najjar 综合征 Gilbert病3其他：糖尿病母亲的婴儿 先天性甲状腺功能低下症 21-三体综合征等1肝内阻塞：各种病毒性肝炎 肝内胆管缺如 Balers病2肝外胆道梗阻 先天性胆道闭锁 胆总管囊肿 胆道受压：环状胰腺、肠旋转不良等3先天性代谢缺

6、陷：1抗胰蛋白酶缺乏症 半乳糖血症 Dubin-Johnson综合征4胆汁粘稠综合征19胆红素来源过多 溶血 新生儿溶血病：ABO,Rh 红细胞酶异常:G-6-P-D 红细胞膜异常:球型、椭圆型红细胞增多症 体内出血：头颅血肿、颅内出血 重吸收增多：喂养延迟、母乳性黄疸、消化道畸形 红细胞增多症：胎胎输血、扎脐延迟、SGA20胆红素结合障碍 葡萄糖醛酸转移酶受抑制 缺氧、Lucey-Driscoll Syndrome 葡萄糖醛酸转移酶缺乏 Crigler-najiar Syndrome,Gilbert Syndrome 其他 低蛋白血症、低血糖、药物(催产素)作用 先天性甲低、Down综合征2

7、1胆红素排泄障碍 肝内阻塞（肝炎）TORCH、TPN 肝外阻塞（胆道闭锁）总胆管、肝管、肝内胆管 代谢缺陷 半乳糖血症、酪氨酸血症、高雪病、1-抗胰蛋白酶缺乏症 胆汁粘稠综合征22Obliteration of the duct lumen by granulation tissue or fibrosis,often accompanied by an inflammatory infiltrate.肝外阻塞的病理改变23Changes of the liver reflect the duration of disease.By two months,ductal and ductular

8、 proliferation affects every portal area accompanied by variable degrees of fibrosis.肝外阻塞的病理改变24Untreated extrahepatic biliary atresia leads to biliary cirrhosis.肝外阻塞的病理改变25混合性因素 感染 败血症 尿路感染 肺炎 肺透明膜病 糖尿病母亲的婴儿2627六、胆红素脑病的新概念-发病机制 胆红素脑病概念及机理聚集 结合 沉积(可逆）（治疗后可逆）（不可逆,核黄疸)胆红素脑病胆红素脑病游离胆红素学说;血脑屏障开窗学说。28胆红素脑

9、病的高危因素 溶血 窒息、缺氧 酸中毒（尤其呼酸）败血症 高热 低体温 低蛋白血症 低血糖29胆红素神经毒性作用胆红素神经毒性作用 游离胆红素学说游离胆红素学说 血脑屏障开窗学说血脑屏障开窗学说感染、酸中毒、缺氧等感染、酸中毒、缺氧等BfB+A血脑通透性血脑通透性聚集聚集可逆可逆结合结合治疗后可逆治疗后可逆沉积沉积不可逆不可逆BiliBfBili聚集结合聚集结合饱和饱和神经元肿胀、坏死神经元肿胀、坏死神经突触膜神经突触膜30七、核黄疸 定义 临床：神经综合征 病理：脑组织的特点区域（如海马、苍白球、基底神经节）被未结合胆红素黄染，引起毒性作用 临床表现31核黄疸临床表现 警告期（1天）嗜睡、吸

10、吮减弱、肌张力减低 痉挛期 凝视、高热、哭声高尖、抽搐、角弓反张、呼吸衰竭、肺出血，甚至死亡 恢复期（2天以后）痉挛减轻，吸吮、反应、肌张力等逐渐恢复 后遗症期（2个月后）智力低下、脑瘫、核黄疸四联症32胆红素脑病的临床分期胆红素脑病的临床分期N Engl J Med 2001;344:581-9033不同原因脑病不同原因脑病-特定受累部位特定受累部位 胆红素脑病胆红素脑病-15d-15d （苍白球）（苍白球）低血糖脑病低血糖脑病-3d-3d （顶枕叶）（顶枕叶）枫糖尿病脑病枫糖尿病脑病-7d-7d （大脑脚等大脑脚等)T1 T1 T2 T2 DWI DWI34Govaert,P.et al.

11、Pediatrics 2003;112:1256-126335Govaert,P.et al.Pediatrics 2003;112:1256-126322M36Govaert,P.et al.Pediatrics 2003;112:1256-1263核黄疸，6d不明原因惊厥37我们的研究表明 轻、中度高胆红素血症有相当一部份有远期智力低下、听力障碍、脑瘫等后遗症（异常率3.325.6）说明单凭新生儿血总胆红素水平并不能确切预测远期预后，对新生儿来说，没有绝对的“安全胆红素浓度”，对新生儿高末结合胆红素血症均应积极治疗，以降低胆红素脑病的发生率，提高生存质量。俞惠民，等。新生儿高间接胆红素血症

12、远期随访观察俞惠民，等。新生儿高间接胆红素血症远期随访观察.中华儿科杂志中华儿科杂志 1996,34(5):324.1996,34(5):324.38中国新生儿ABE的多中心流行病学调查结果中华医学会儿科分会新生儿学组l 2009年1月至12月，33家医院中的28家共报告348例新生儿胆红素脑病或核黄疸病例。l BW3142.9564.9克，GA38.42.1周，足月儿252例（72.4%），34-37周的晚期早产儿77例（22.1%），34周以下的早产儿11例（3.2%。平均入院日龄为6.95.1天。42.8%伴发其他疾病，包括细菌感染（52.6%）、ABO溶血（29.9%）、围产期窒息（1

13、0.1%）等l 178例患儿接受了BEAP检查，116例异常(65.2%)；95例患儿接受了MRI检查，46例(48.4%)异常。总死亡率为10.3%。l 和美国的资料进较，我国的发病率更高，血型不合所致的溶血症发病率高，而G6PD缺陷的发生率低。39八、新生儿黄疸的诊断 详细询问病史 详细体格检查 实验室辅助检查40八、新生儿黄疸的诊断 详细询问病史 黄疸情况 伴随症状 妊娠史 分娩史 家族史41八、新生儿黄疸的诊断 详细体格检查 望诊（皮肤颜色）成熟度（胎龄评估）贫血或血管外出血体征 肝脾肿大 先天畸形 甲低表现 神经系统42皮肤黄疸分布范围与血清总胆红素水平的相应关系皮肤黄疸分布范围与血

14、清总胆红素水平的相应关系皮肤黄染分布区域平均血总胆红素水平mol/L（mg/dl）头颈部躯干脐以上腹股沟和大腿小腿与前臂手与足（包括手掌与足底）102（6）153（9）205（12）256（15）256（15）43Zone12345SBR(umol/L)100 150 200 250 25044Bhutani VK and Johnson L.Journal of Perinatology 2009出院前出院前TcB/TSB指南来估计后续高胆红素血症指南来估计后续高胆红素血症45八、新生儿黄疸的诊断 辅助检查 常规筛选l血胆红素测定（总胆，间胆，直胆）l血象（WBC+DC,RBC,Hb,Ret

15、.）l血涂片（RBC形态，有核RBC计数）l血型鉴定l尿液分析46八、新生儿黄疸的诊断 辅助检查 其他（根据需要）肝功能，肝炎系列，Coombs 试验，RBC脆性，高铁血红蛋白还原试验，G6PD活性，T3,T4,TSH测定，肝胆B超和CT，血浆蛋白及电泳，血气分析，或神经电生理检查（BAEP,VEP）等。胆道闭锁与肝炎的鉴别锝99显象、血-GT、-FP、十二指肠引流液检查、腹腔镜胆道造影或肝活检47ABR检测检测48ABR检测波形检测波形49诊断步骤诊断步骤正常或降低正常或降低 总胆红素总胆红素红细胞形态异常红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、血红蛋白病、药物性溶血、感药物

16、性溶血、感染、染、DIC窒息、感染、头颅血肿、窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综合征、综合征、Grigler-Najiar综合征、综合征、Gilbert综合征综合征甲低、母乳性黄疸甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血感染、胎胎输血母胎输血、母胎输血、SGA LGA、脐带延迟、脐带延迟结扎结扎 细菌或细菌或TORCH感染感染、肝炎、肝炎、半乳糖血症半乳糖血症、酪氨酸血症、囊酪氨酸血症、囊性纤维化性纤维化、胆、胆总管囊肿、胆道总管囊肿、胆道闭锁闭锁、1-抗胰抗胰蛋白酶缺乏蛋白酶缺乏 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl

17、或每日上升或每日上升5mg/dl改良改良Coombs试验试验 黄疸黄疸升高升高 RBC压积压积 正常正常 升高升高 直接胆红素直接胆红素 阴性阴性 阳性阳性 RBCRBC形态、网织形态、网织RBCRBC 正常正常 异常异常 足月儿足月儿12.9mg/dl，早产儿，早产儿15mg/dl或每日升高或每日升高5mg/dlRh、ABO及及其他血型不合其他血型不合 病理性黄疸病理性黄疸生理性黄疸生理性黄疸50 新生儿黄疸的实验室诊断流程图新生儿黄疸的实验室诊断流程图51九、新生儿黄疸的处理 病因治疗（抗感染、免疫封闭、暂停母乳）一般治疗（消除胆红素脑病的高危因素）光疗 药物治疗 换血疗法52光 疗 原理

18、 光化合、光异构、光氧化作用 指征 各种原因引起的高间接胆红素血症 方法 蓝光、单面、双面；副作用 发热、腹泻、皮疹、低钙、血小板减少 注意事项 液量,保护眼和生殖腺53足月新生儿黄疸干预标准（总胆）时龄（h）考虑光疗光疗光疗失败换血换血光疗24487272103 154 205 257154 205 257 291 205 291 342 376 257 342 428 428中华医学会儿科分会推荐方案5435周或以上新生儿黄疸光疗标准55常规药物治疗 白蛋白1g/kg 或血浆10ml/kg静滴 酶诱导剂：鲁米那5mg/kg.d,尼可刹米100 mg/kg.d,bidtid 纠酸 纠正低血糖 纠正电解质紊乱 抗感染(抗生素或抗病毒药物)56换血疗法 作用l降低胆红素浓度l减轻溶血l纠正贫血 指征（有核黄疸危险者）血源Rh:Rh同母亲，ABO同患儿；ABO:O型RBCAB型血浆；换血量（2倍血量）57AAP指南的换血标准58治疗进展 血红素加氧酶抑制剂 锡原卟啉 锡中卟啉 光疗新光源 绿光,发光二极管,光纤 IVIG 1g/kg 静滴qd 3d 其他 微生态制剂,肠黏膜保护剂,中药59Thank you very much for your attention！