医学精品课件：第02讲 病毒性肝炎.ppt

1、Stay foolish甲型甲型 乙型乙型 丙型丙型 丁型丁型 戊型戊型 传染源传染源 急性病人急性病人隐性感染者隐性感染者 急性病人急性病人慢性病人慢性病人 病毒携带者病毒携带者 急性病人急性病人 慢性病人慢性病人 病毒携带者病毒携带者 急性病人急性病人慢性病人慢性病人 病毒携带者病毒携带者 急性病人急性病人 隐性感染者隐性感染者 传播途径传播途径 粪粪-口口 体液体液(水平水平)母婴母婴(垂直垂直)体液体液(水平水平)母婴母婴(垂直垂直)体液体液粪粪-口口 易感性易感性免疫力免疫力 终身免疫终身免疫 较持久较持久(产生抗产生抗-HBs)未明未明 未明未明 不持久不持久 流行特征流行特征 可

2、暴发可暴发 秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡 散发散发/家庭集聚家庭集聚 不明显不明显 全球不均衡全球不均衡 散发散发/输血流行输血流行 不明显不明显 全球不均衡全球不均衡 散发散发不明显不明显 全球不均衡全球不均衡 可暴发可暴发 秋冬秋冬(散发散发)全球不均衡全球不均衡 l传染源传染源 急性期患者和亚临床感染者急性期患者和亚临床感染者 起病前起病前2周到周到ALT高峰期后高峰期后1周传染性最强周传染性最强 l传播途径传播途径 粪粪-口途径是主要传播途径口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝较为罕见输血后引起甲肝较为罕见l易感人群易感人群：普遍易感：普遍易感l流行特征流行特征与居住条件、

3、卫生习惯及教育程度密切相关与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关水源、食物被污染可呈暴发流行水源、食物被污染可呈暴发流行l传染源传染源急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者以慢性患者和病毒携带者最为重要以慢性患者和病毒携带者最为重要传染性贯穿整个病程传染性贯穿整个病程 l传播途径传播途径 血液传播：最主要血液传播：最主要 母婴传播：可发生在宫内、围生期和产后密母婴传播：可发生在宫内、围生期和产后密切接触传播切接触传播 密切接触传播：唾液、精液、和阴道分泌物密切接触传播：唾液、精液、和阴道分泌物中都可捡出中都可捡出HBV 其他：如虫媒传播途径等尚未得到证实其

4、他：如虫媒传播途径等尚未得到证实年龄组年龄组 感染途径感染途径 新生儿新生儿 母婴传播母婴传播(围产期围产期)家庭传播家庭传播(皮肤不完整皮肤不完整)儿童期儿童期青春期青春期/成人成人性接触性接触注射吸毒的器具注射吸毒的器具职业暴露职业暴露 所有年龄所有年龄危险注射危险注射其他与卫生保健相关的因素其他与卫生保健相关的因素 l易感人群抗抗HBs阴性者均易感阴性者均易感高危人群高危人群l新生儿新生儿l医务人员医务人员l职业献血员职业献血员l 传染源传染源 主要为急、慢性患者，慢性患者尤为重要主要为急、慢性患者，慢性患者尤为重要 血清抗血清抗HCV阳性的亚临床感染者阳性的亚临床感染者l 传播途径传播

5、途径 输血和注射途径传播输血和注射途径传播 密切生活接触传播密切生活接触传播 性接触传播性接触传播 母婴传播母婴传播 部分部分HCV感染者传播途径不明感染者传播途径不明l下列途径不会传播下列途径不会传播HCV：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其它无血液暴露无皮肤破损及其它无血液暴露的接触一般不传播的接触一般不传播HCV l 易感人群易感人群 凡未感染过凡未感染过HCV者均易感者均易感 高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等疗患者和静脉药瘾

6、者等l 流行特征流行特征 呈全球分布，无明显地理界限呈全球分布，无明显地理界限 南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低和澳大利亚较低 我国为高发区我国为高发区抗抗-HCV-HCV阳性率阳性率（）（）l 传染源传染源 急性或慢性丁型肝炎患者急性或慢性丁型肝炎患者 HDV及及HBV携带者携带者l 传播途径传播途径：类似乙型肝炎：类似乙型肝炎 血液传播血液传播 日常生活接触传播日常生活接触传播 性接触传播性接触传播 母婴垂直传播母婴垂直传播l易感人群易感人群 共同感染：指共同感染：指HBV和和HDV同时感染，感染对象是同时感染，感染

7、对象是正常人群或未受正常人群或未受HBV感染的人群。感染的人群。重叠感染：指在慢性重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感染感染的基础上感染HDV，感染对象是已受感染对象是已受HBV感染的人群感染的人群l流行特征流行特征 全球性分布全球性分布 呈散发性发病和爆发流行，以散发性为主呈散发性发病和爆发流行，以散发性为主 丁型肝炎世界流行分布丁型肝炎世界流行分布l 传染源传染源 患者及隐性感染者患者及隐性感染者 动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为传染源，并可能作为HEV的贮存宿主的贮存宿主 l 传播途径传播途径 粪粪-口传播：是主要的传播

8、途径口传播：是主要的传播途径 经胃肠道以外的传播途径经胃肠道以外的传播途径l 易感人群易感人群 未受过未受过HEV感染者普遍易感感染者普遍易感 青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低 l 流行特征流行特征 主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家 发达国家也有散发病例发达国家也有散发病例 有明显的季节性，多散发于雨季后有明显的季节性，多散发于雨季后 男性发病率高于女性男性发病率高于女性 19881989年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关 临床表现临床表现 甲型甲型 乙型乙型 丙型丙型

9、 丁型丁型 戊型戊型 范围范围(天天)15-45 30-180 15-150 未定未定 10-70平均平均(天天)30 70 50 未定未定 40各型肝炎潜伏期各型肝炎潜伏期 l急性黄疸型肝炎急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1-4月黄疸前期（平均黄疸前期（平均57d）：）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高厌油、尿色加深，转氨酶水平升高黄疸期（黄疸期（26周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，尿三胆阳性，转氨酶升高及血清胆红素升高尿三胆阳性，转氨酶升高及血清胆红素升高 恢复期（恢复期（12月）：黄疸渐

10、退，症状消失，肝脾回缩，月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常肝功能复常 l急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似的黄疸前期相似可发生于可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种型病毒性肝炎中的任何一种由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源黄疸型，成为更重要的传染源l 常见于乙、丙、丁型肝炎常见于乙、丙、丁型肝炎 l 轻度轻度：病情轻，可有疲乏、纳差、肝区不适、肝肿大：病情轻，可有疲乏、纳差、肝区不适、肝肿大 压痛、轻度脾肿大；肝功能指标压痛、轻度

11、脾肿大；肝功能指标1或或2项轻度异常项轻度异常l 中度中度：居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间 l 重度重度 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现肝硬化的表现慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标 项项 目目轻度轻度中度中度重度重度ALT和和/或或AST（U/L）正常正常3倍倍正常正常3倍倍正常正常3倍倍胆红素（胆红素（mol/L）正常正常

12、2倍倍正常正常25倍倍正常正常5倍倍白蛋白（白蛋白（g/L）35353232A/G1.41.41.01.0电泳电泳 球蛋白（球蛋白（%）21212626凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA,%)7060706040胆碱酯酶（胆碱酯酶（CHE，U/L）5400540045004500急性乙肝痊愈的典型血清学过程急性乙肝痊愈的典型血清学过程接触乙肝病毒后的时间（周）接触乙肝病毒后的时间（周）滴度滴度症状症状HBeAg抗抗-HBe总总 抗抗-HBc抗抗-HBc IgM抗抗-HBsHBsAg0481216202428323652100接触乙肝病毒后时间（年）接触乙肝病毒后时间（年）滴度滴度抗抗-HBc

13、 IgM总总 抗抗-HBcHBsAg急性急性(6 个月个月)HBeAg慢慢 性性(年年)抗抗-HBe048 12 16 20 24 28 32 3652慢性乙肝病毒感染病程的典型血清学表现慢性乙肝病毒感染病程的典型血清学表现HBeAg细胞核细胞核细胞浆细胞浆(+)(-)(+)细胞膜细胞膜(+)HBsAg/前前S细胞膜细胞膜细胞浆细胞浆(+)细胞浆细胞浆 (+)(+)细胞膜细胞膜(+)HLA-1(-)(+)(+)病期病期免疫耐受免疫耐受免疫清除免疫清除晚期晚期/残余残余再活动再活动前前-C 区变异区变异HBV-DNAHBeAg(+)抗抗-HBe(+)HBsAg清除清除ALT/分级分级HCC肝硬化

14、肝硬化204060年龄年龄慢乙肝的自然病程慢乙肝的自然病程32HBV DNA,HBV DNA,(IU/mL)(IU/mL)2 x 102 x 105 5大多大多 10 107-87-82 x 102 x 105 5-2 x 10-2 x 109 9 2 x 10 2 x 103 32 x 102 x 103 3-2 x 10-2 x 107 7HBeAgHBeAg阳性阳性阳性阳性阴性阴性阴性阴性ALTALT正常正常增高或者波动增高或者波动正常正常增高或者波动增高或者波动免疫耐受期免疫耐受期免疫清除期免疫清除期非活动或低（非）复非活动或低（非）复制期制期再活动期再活动期肝组织学肝组织学无明显异常

15、无明显异常,或或轻度炎症纤维化轻度炎症纤维化中度或严重炎症、纤中度或严重炎症、纤维化快速进展维化快速进展无炎症或仅有无炎症或仅有轻度炎症轻度炎症中度或严重炎中度或严重炎症、肝纤维化症、肝纤维化临床诊断临床诊断慢性慢性HBVHBV携带者携带者HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎阳性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化非活动性非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAgHBeAg阴性阴性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化肝硬化发生肝硬化发生很少很少2-4%/2-4%/年年很少很少2-3%/2-3%/年年HBsAg HBsAg 阴转阴转无无无无1-2%/1-2%/年年无无

16、Lok AS,et al.Hepatology.2009;50:661-662Liaw YF,Liver International,2009,29(s1):100-1-7抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗监测监测监测监测Yim HJ,Lok AS.Hepatology,2006,43:S173-S181中华医学会肝病学分会.感染病分会慢性乙型肝炎防治指南l占占0.2%0.5%，病死率高，病死率高l所有所有5型肝炎病毒感染均可导致重型肝型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎，但炎，但HAV和和HEV感染导致的重型肝感染导致的重型肝炎较少见炎较少见l急性重型肝炎急性重型肝炎：亦称暴发型肝炎：亦称暴

17、发型肝炎 常有诱因常有诱因 起病起病2周内黄疸迅速加深，肝脏缩小，有出血周内黄疸迅速加深，肝脏缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水增多，有肝臭、急性倾向，中毒性鼓肠，腹水增多，有肝臭、急性肾功能不全（肝肾综合征）及肝性脑病肾功能不全（肝肾综合征）及肝性脑病 后者早期表现为嗜睡、性格改变和谵妄，后期后者早期表现为嗜睡、性格改变和谵妄，后期表现为昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿表现为昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等，体检扑翼样震颤阳性和脑疝等，体检扑翼样震颤阳性l亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎：亦称亚急性肝坏死：亦称亚急性肝坏死 起病起病15天至天至24周出现极度乏力、纳差、频繁呕吐、周出

18、现极度乏力、纳差、频繁呕吐、腹胀等症状，胆红素上升腹胀等症状，胆红素上升17.1 mol/L或大于正常或大于正常值值10倍，肝性脑病倍，肝性脑病度以上，有明显出血现象，凝度以上，有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度40%脑病型：首先出现脑病型：首先出现度以上肝性脑病者度以上肝性脑病者 腹水型：首先出现腹水及其相关症候者腹水型：首先出现腹水及其相关症候者l慢性重型肝炎慢性重型肝炎：亦称慢性肝炎亚急性肝坏死亦称慢性肝炎亚急性肝坏死临床表现同亚急性重型肝炎临床表现同亚急性重型肝炎有如下发病基础有如下发病基础l慢性肝炎或肝硬化病史慢性肝炎或肝硬化病史l

19、慢性乙型肝炎病毒携带史慢性乙型肝炎病毒携带史l无肝病史及无无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征、影像学携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变者改变及生化检测改变者l肝组织病理学检查支持慢性肝炎肝组织病理学检查支持慢性肝炎l亦称亦称毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎l起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻l表现肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，表现肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝肿大，血清胆红素明显升粪便颜色变浅，肝肿大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主高，以直接胆红素为主l与肝外梗阻性黄疸不易鉴别与肝外梗阻性黄疸不易鉴别l

20、少数发展为胆汁性肝硬化少数发展为胆汁性肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型根据肝脏炎症情况分为两型l活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降常有转氨酶升高、白蛋白下降l静止性肝硬化静止性肝硬化 无肝脏炎症活动的表现，无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性症状轻或无特异性 根据肝组织病理及临床表现分为两型根据肝组织病理及临床表现分为两型l 代偿性肝硬化代偿性肝硬化 早期肝硬化，属早期肝硬化，属Child-Pugh A级级 无明显肝功能衰竭表现无明显肝功能衰竭表现 无腹水、肝性脑病或上消化道出血无腹水、肝性脑病或上消化道出血l 失代偿性肝硬化失

21、代偿性肝硬化 中晚期肝硬化，属中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级级 有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/L，A/G1.0，胆红素胆红素35 mol/L，凝血酶原凝血酶原活动度活动度60%有腹水、肝性脑病及上消化道出血有腹水、肝性脑病及上消化道出血肝掌肝掌肝掌与正常肝掌与正常手掌对照图手掌对照图脐疝脐疝瘀点瘀点（腹部）（腹部）瘀斑瘀斑（手）（手）黄疸黄疸诊诊 断断l食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲肝的诊断冬季节高峰，皆有利于甲肝的诊断l中年以上的急性肝炎患

22、者，应考虑戊肝可能中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊肝可能l有乙肝家族史及有与乙肝患者或有乙肝家族史及有与乙肝患者或HBsAg携带者密携带者密切接触史，有利于乙肝诊断切接触史，有利于乙肝诊断l对有输血制品病史的患者，应考虑丙肝可能对有输血制品病史的患者，应考虑丙肝可能l急性肝炎急性肝炎起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等黄疸前期症状，血清等黄疸前期症状，血清ALT显著升高，而无显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断的诊断无黄疸者可临床拟诊为急性无黄疸型甲型肝无黄疸者可临床拟诊为急性无黄疸型甲型肝炎

23、炎l慢性肝炎慢性肝炎急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎诊断为慢性肝炎虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综超检查综合分析，亦可作出相应诊断合分析，亦可作出相应诊断分为轻、中、重度分为轻、中、重度慢性慢性HBV感染感染携带者携带者慢性乙肝慢性乙肝HBeAg-乙肝乙肝乙肝乙

24、肝肝硬化肝硬化隐匿性隐匿性 慢慢性乙肝性乙肝慢性慢性HBV携携带者带者(HBV DNA+)非活动性非活动性HBsAg携携带者带者(HBV DNA)轻、中、重轻、中、重活动期活动期和静止和静止期期代偿期代偿期 失代偿期失代偿期再活再活动期动期免免疫疫清清除除期期HBeAg+乙肝乙肝非活非活动期动期免疫耐免疫耐受期受期血清血清HBsAgHBsAg阴性，阴性，但血清和（或）但血清和（或）肝组织中肝组织中HBV HBV DNADNA阳性，并有阳性，并有慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎的临床表现。的临床表现。排除其他原因排除其他原因引起的肝损伤。引起的肝损伤。l重型肝炎重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，以急性黄疸型

25、肝炎起病，2周内迅速出现重型肝周内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎炎表现者，可诊断为急性重型肝炎15d至至24周出现重型肝炎表现者可诊断为亚急性周出现重型肝炎表现者可诊断为亚急性重型肝炎重型肝炎在慢性肝炎基础上出现重型肝炎表现者，可诊在慢性肝炎基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎断为慢性重型肝炎重叠感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型重叠感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型和其它肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎和其它肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎l亚急性、慢性重型肝炎可分为亚急性、慢性重型肝炎可分为3期期早期早期：血清胆红素大于正常：血清胆红素大于正常10倍，凝血酶

26、原活倍，凝血酶原活动度动度40%30%，但未发生明显脑病，亦未，但未发生明显脑病，亦未出现腹水出现腹水中期中期：有：有度肝性脑病或明显腹水、凝血酶原度肝性脑病或明显腹水、凝血酶原活动度活动度30%20%晚期晚期：有难治性并发症、：有难治性并发症、度以上肝性脑病、度以上肝性脑病、凝血酶原活动度凝血酶原活动度20%l淤胆型肝炎淤胆型肝炎黄疸持续黄疸持续3周以上，除外其它原因引起的肝周以上，除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝内外梗阻性黄疸，可诊断为急性淤胆型肝炎炎在慢性肝炎基础上发生上述临床表现，可在慢性肝炎基础上发生上述临床表现，可诊断为慢性淤胆型肝炎诊断为慢性淤胆型肝炎l肝

27、炎肝硬化肝炎肝硬化肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查肝炎肝纤维化：根据肝组织病理学检查结果诊断，结果诊断，B超检查结果可供参考超检查结果可供参考肝炎肝硬化：肝炎肝硬化：肝组织病理学表现为弥肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成漫性肝纤维化及结节形成 1代偿期肝硬化代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，腹胀症状，ALT和和AST可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。可有门静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静静脉高压症，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲

28、张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。2失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化 一般属一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的肝功能失代偿，如血清白蛋白失代偿，如血清白蛋白35g/L，胆红素，胆红素35mol/L，ALT和和AST不同不同程度升高，凝血酶原活动度程度升高，凝血酶原活动度(PTA)60%。亦可参照亦可参照2000年年病毒性肝炎防治方案病毒性肝炎防治方案将代偿期和失代偿期肝硬将代偿期和失

29、代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。化再分为活动期或静止期。l甲型肝炎甲型肝炎急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性，可阳性，可确诊为确诊为HAV近期感染近期感染在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗血清中检测抗-HAV IgM阳性时，须排除阳性时，须排除类风湿因子及其它原因引起的假阳性类风湿因子及其它原因引起的假阳性l乙型肝炎乙型肝炎现症现症HBV感染感染：血清：血清HBsAg，血清血清HBV DNA或或HBV DNAP，血清抗血清抗-HBc IgM，肝肝组织组织HBcAg和和/或或HBsAg，或或HBV DNA一项一项阳性阳性急性乙

30、型肝炎急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失滴度由高到低，消失后抗后抗-HBs阳性或急性期抗阳性或急性期抗-HBc IgM滴度高，滴度高，抗抗-HBc IgG阴性或低水平者阴性或低水平者慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎：临床符合慢性肝炎，并有一种：临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症以上现症HBV感染标志物阳性感染标志物阳性慢性慢性HBsAg携带者携带者：无任何临床症状和体征，：无任何临床症状和体征，肝功能正常，肝功能正常，HBsAg持续阳性持续阳性6个月以上者个月以上者l丙型肝炎丙型肝炎急性丙型肝炎急性丙型肝炎：临床符合急性肝炎，血清或：临床符合急性肝炎，血清或肝内肝内HCV RNA阳性；或抗阳性

31、；或抗-HCV阳性，但无阳性，但无其它型肝炎病毒的急性感染标志者其它型肝炎病毒的急性感染标志者慢性丙型肝炎慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其：临床符合慢性肝炎，除外其它型肝炎、血清抗它型肝炎、血清抗-HCV阳性，或血清和阳性，或血清和/或肝或肝内内HCV RNA阳性者阳性者l丁型肝炎丁型肝炎急性丁型肝炎急性丁型肝炎l急性急性HDV、HBV同时感染：急性肝炎患者，除急性同时感染：急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗感染标志阳性外，血清抗-HDV IgM阳性，抗阳性，抗-HDV IgG低滴度阳性；或血清和低滴度阳性；或血清和/或肝内或肝内HDV Ag及及HDV RNA阳性阳性lHD

32、V、HBV重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性重叠感染：慢性乙型肝炎患者或慢性HBsAg携带者，血清携带者，血清HDV RNA和和/或或HDV Ag阳性，或阳性，或抗抗-HDV IgM和抗和抗-HDV IgG阳性，肝内阳性，肝内HDV RNA和和/或或肝内肝内HDV Ag阳性阳性慢性丁型肝炎慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持续高滴度，持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内持续阳性，肝内HDV RNA和和/或或HDV Ag阳性阳性l戊型肝炎戊型肝炎急性肝炎患者血清抗急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到阳转或滴度由低到高，或抗高，或抗-HEV阳性

33、阳性1:20，或斑点杂交法或，或斑点杂交法或RT-PCR法检测血清和法检测血清和/或粪便或粪便HEV RNA阳性阳性抗抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考参考治治 疗疗l急性甲型、乙型和戊型肝炎急性甲型、乙型和戊型肝炎：对症及支持治疗：对症及支持治疗l孕妇和老年人罹患急性戊型肝炎孕妇和老年人罹患急性戊型肝炎，较易发展为，较易发展为重型肝炎，应按较重肝炎处理重型肝炎，应按较重肝炎处理l急性丙型肝炎急性丙型肝炎：尽早抗病毒治疗，早期应用干：尽早抗病毒治疗，早期应用干扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，扰素可减少慢性化，加用利巴韦林口服，8001000mg/

34、d，可增强疗效可增强疗效l 一般治疗一般治疗：动静结合、合理饮食：动静结合、合理饮食l 对症治疗对症治疗 非特异性护肝药：非特异性护肝药：维生素类、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等维生素类、还原型谷胱甘肽、肝泰乐等 降酶药：降酶药：甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等甘草甜素、联苯双酯、垂盆草、齐墩果酸等 退黄药：退黄药：茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等茵栀黄、苦黄、腺苷蛋氨酸、门冬氨酸钾镁等 l 抗病毒治疗抗病毒治疗：干扰素干扰素、核苷类似物等、核苷类似物等l 免疫调节治疗免疫调节治疗：胸腺肽等：胸腺肽等l 抗肝纤维化治疗抗肝纤维化治疗 u 最大限度地长期抑制HBVu 减轻肝细胞炎症坏死及

35、肝纤维化u 延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生u 从而改善生活质量和延长存活时间2010年指南中删除了年指南中删除了2005年指南的年指南的“消除消除HBV”提法。提法。目前抗病毒治疗只能抑制病毒复制，不能彻底清除病毒，目前抗病毒治疗只能抑制病毒复制，不能彻底清除病毒，慢性乙肝的治疗需要一个长期的过程。慢性乙肝的治疗需要一个长期的过程。u抗病毒抗病毒u免疫调节免疫调节u抗炎保肝抗炎保肝u抗纤维化抗纤维化u对症治疗对症治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗就应进行规范的抗病毒治疗(1)HBV DNA1

36、05 拷贝拷贝/ml (HBeAg阴性者为阴性者为104 拷贝拷贝/ml)；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，；如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血总胆红素水平应血总胆红素水平应2ULN；(3)如如ALT ULN -年龄年龄 40 40 -疾病进展证据疾病进展证据 有有 抗病毒抗病毒 肝活检肝活检 肝活检肝活检对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗亦应考虑给予抗病毒治疗（聚乙二醇）（聚乙二醇）干扰素干扰素-核苷核苷(酸酸)类似物类似物 双重机制双重机制 免疫调节作用抗病毒作用单一机制单一机制有效的抗病毒作用新版指南推

37、荐这两种方法均为一线治疗策略新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略聚乙二醇干扰聚乙二醇干扰素素-2b 1991 1998-12 2002-9 2005-5 2005-3 2006-12 2008 1992 1998-12 2005-3 2005-5 2005-11 2007-2 2007-2替比夫定替比夫定 恩替卡韦恩替卡韦聚乙二醇干扰聚乙二醇干扰素素-2a阿德福韦酯阿德福韦酯拉米夫定拉米夫定IFN-USFDASFDA替诺福韦替诺福韦核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物 口服给药口服给药 抑制病毒作用强抑制病毒作用强 不良反应少而轻微不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者可用于肝功能失代偿者 疗程

38、相对不固定疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低血清学转换率低 疗效不够持久疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化停药后可出现病情恶化 干扰素干扰素 疗程相对固定疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高血清学转换率较高 疗效相对持久疗效相对持久 无耐药变异问题无耐药变异问题需要注射给药需要注射给药不良反应较明显不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。不适于肝功能失代偿者。n拉米夫定拉米夫定n阿德福韦酯阿德福韦酯n恩替卡韦恩替卡韦n替比夫定替比夫定博路定耐药发生率极低76LVDLVD1 1ETVETVLdTLdT2,2,3 3ADVADV 1 1TDFTD

39、F 4 4第第3 3年年1.2%1.2%55%55%11%11%第第4 4年年1.2%1.2%71%71%18%18%第第2 2年年1%1%0%0%46%46%3%3%25%25%第第1 1年年1%1%0%0%23%23%0%0%5%5%第第5 5年年80%80%29%29%1.2%1.2%第第6 6年年 72 72 周周1.2%1.2%第72周时HBV DNA 400 copies/mL的患者可以在TDF的方案中增加FTC；因此，72周后就无法完全确定对TDF单药治疗的耐药性。5,*耐药的累积概率;初治HBeAg(+);初治 HBeAg(-);N/A 无法获得。基因型耐药累基因型耐药累1.L

40、ocarnini S.Hepatology International 2008;2:147-1512.Lai CL,et al.New England Journal of Medicine 2007;357:257625783.Liaw YF,et al.Gastroenterology 2009;136:486495.4.Snow-Lampart A,et al.AASLD 2009 Poster 480.Hepatology 2009;50(4):532A5.Tenney DJ,et al.EASL 2009 Annual Meeting Abstract#20 n普通普通IFN-35

41、 MU，每周，每周3次或隔日次或隔日1次，皮下注射，次，皮下注射，一般疗程为一般疗程为6个月个月(I)。如有应答，为提高疗效亦可延长如有应答，为提高疗效亦可延长疗程至疗程至1年或更长年或更长(II)。n可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。n聚乙二醇聚乙二醇IFN-2a 180 gn聚乙二醇聚乙二醇IFN-2b 1.01.5g/kgn具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。调整。n此

42、类患者复发率高，疗程宜长此类患者复发率高，疗程宜长(I)。最好选用最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸酸)类似物类似物治疗。治疗。n普通普通IFN-和和聚乙二醇聚乙二醇IFN-2a，疗程至少疗程至少1年年(I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。因素进行调整。(1)治疗前治疗前ALT水平较高；水平较高；(2)HBV DNA 2 108 拷贝拷贝ml(3)女性；女性；(4)病程短；病程短；(5)非母婴传播；非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；对治疗

43、的依从性好；(8)无无HCV、HDV或或HIV合并感染；合并感染；(9)HBV基因基因A型；型；(10)治疗治疗12周或周或24周时，血清周时，血清HBV DNA不能检。不能检。(11)在在PegIFN 2a 治疗过程中，定量检测治疗过程中，定量检测HBsAg水平或水平或 HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。水平对治疗应答有较好的预测价值。绝对禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证相对禁忌证妊娠妊娠精神病史精神病史(如严重抑郁症如严重抑郁症)未能控制的癫痫未能控制的癫痫未戒断的酗酒未戒断的酗酒/吸毒者吸毒者未经控制的自身免疫性疾病未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化有症状的心脏病有症

44、状的心脏病甲状腺疾病甲状腺疾病视网膜病视网膜病银屑病银屑病既往抑郁症史既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的糖尿病未控制的高血压未控制的高血压总胆红素总胆红素 51 mol/L特别是特别是以间接胆红素为主者以间接胆红素为主者中性粒细胞计数中性粒细胞计数 1.0 109/L血小板血小板 计数计数 50 109/Ln拉米夫定拉米夫定 100 mg，每日，每日1次口服。次口服。n阿德福韦酯阿德福韦酯 10 mg，每日，每日1次口服。次口服。n恩替卡韦恩替卡韦 0.5 mg，每日，每日1次口服。次口服。n替比夫定替比夫定 600 mg，每日，每日1次口服。次口服。n在达到在达到HBV DNA低于检测下限、

45、低于检测下限、ALT复常、复常、HBeAg 血清学转换后，再巩固血清学转换后，再巩固至少至少1年（经过至年（经过至少两次复查，每次间隔少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总个月）仍保持不变、且总疗程至少已达疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。减少复发。n拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。n但疗程应更长：在达到但疗程应更长：在达到HBV DNA低于检测下限、低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固正常后，至少在巩固1年半（经过至少年半（经过至少3次复次复查，每次间隔查，每次间隔6个月个月)仍保持

46、不变、且总疗程至少仍保持不变、且总疗程至少已达到已达到2年半者，可考虑停药（年半者，可考虑停药（II）。）。n由于停药后复发率较高，可以延长疗程。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。3912151821242730（月）（月）6基本疗程基本疗程1 1年年评价疗效评价疗效（至完全应答）（至完全应答）巩固阶段巩固阶段HBeAg阳性阳性CHBHBeAg阴性阴性CHBHBeAg阳性者至少阳性者至少12月月HBeAg阴性者至少阴性者至少18月月 监测（化学、血清学标志、监测（化学、血清学标志、HBV DNA）：前）：前3月每月查，此后每月每月查，此后每3月查月查 疗程：完成疗程：完成1年基本疗程后进行评

47、价，如达到完全应答进入巩固阶段年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段 完全应答最低疗程：完全应答最低疗程：HBeAg阳性阳性CHB者者24月月,HBeAg阴性阴性CHB者者30月月nHBeAg阳性者的治疗指征为阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝拷贝/mL，HBeAg阴性者为阴性者为HBV DNA 103拷贝拷贝/mL，ALT正常或正常或升高。升高。n治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。的发生。n因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸酸)类似物治疗，其停药标准尚不明确。类似物治

48、疗，其停药标准尚不明确。n干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III)。n对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论，不论ALT或或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。病毒治疗，以改善肝功能并延

49、缓或减少肝移植的需求。n因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸酸)类似物治疗，类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷耐药变异的核苷(酸酸)类似物类似物。n干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证()。一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4严格掌握治疗适应证 1谨慎选择核苷（酸）类药物2治疗中密切监测、及时联合治疗3尽量避免单药序贯治疗5不同表现不同表现监测和随访建议监测

50、和随访建议ALT正常正常且且HBV DNA阴性者阴性者至少每至少每6个月进行个月进行HBV DNA、ALT、AFP和超声显像检查。和超声显像检查。ALT正常正常但但HBV DNA阳性者阳性者每每3个月检测个月检测1次次HBV DNA和和ALT，每每6个月进行个月进行AFP和超声显像检查；和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。必要时应作肝组织学检查。慢性乙型肝炎、肝硬化慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是患者，特别是HCC高危高危患者患者(40岁，男性、岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已嗜酒、肝功能不全或已有有AFP增高者增高者)每每36个月检测个月检测AFP和腹部超声显像和腹部超声显像(必要时必要时