医学精品课件：18脊柱及脊髓损伤、慢性运动系统损伤.ppt

1、脊柱及脊髓损伤、运动系统慢脊柱及脊髓损伤、运动系统慢性损伤性损伤浙江大学医学院附属邵逸夫医院赵凤东脊柱骨折脊柱骨折 比较常见，约占全身骨折的6.4%以胸腰段多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位，合并脊髓损伤最高可达70%。解剖概要：解剖概要：1脊柱组成脊柱组成：脊柱由7个颈椎，12个胸椎,5个腰椎，5个骶椎及4个尾椎组成，共33块。颈胸、胸腰段为活动部；骶尾段为不活动部；骶、尾椎各融合为1块。4个生理弯曲。2.功能单位功能单位 脊柱的功能单位也称功能单元，即一个运动节段，包括两个椎体及两椎体之间的软组织。3脊柱稳定的脊柱稳定的“三柱三柱”概念（概念（Denis1983

2、;Ferguson1984）前柱：前纵韧带，椎体前2/3份和纤维环的前半部分。中柱：椎体后1/3份，纤维环的后半部分和后纵韧带 后柱：关节突关节及关节囊、黄韧带、骨性神经弓、棘上韧带和棘间韧带脊柱各段特点：脊柱各段特点：1、颈椎：aC3-C7共同特点：椎体侧方有钩突；椎孔较大，呈三角形，矢状径14.4-16.9mm；关节突方向近似水平位；横突有孔，过椎动脉；棘突分叉。b.C1：无椎体，前后两弓及两侧块。c.C2：有齿状突。d.C7：棘突长，不分叉。2、胸椎：、胸椎：a.椎体两侧有肋凹，与肋骨头形成肋椎 关节。b.椎孔较小，呈园形，矢状径14-15mm c.关节突方向呈额状位，有利于旋转，不易脱

3、位 d.横突有肋凹，与肋结节形成肋横关节 e.棘突长，向后下，彼此相接作叠瓦状 f.椎弓根短而细3、腰椎：、腰椎：a.椎体大，呈肾形 b.椎孔呈三角形或卵圆形，矢状径14-20mm。c.关节突方向大致呈矢状位。d.横突较细小。e.棘突大，呈长方形。4、骶椎和尾椎、骶椎和尾椎 a.骶椎：融合成一块，骶骨岬，骶髂关节 b.尾椎：融合成一块，呈三角形。脊柱骨折的病因脊柱骨折的病因 暴力是主要原因 1、间接暴力：绝大多数，如：高空坠 落，重物砸伤。2、直接暴力：少数，如：枪弹伤。脊柱骨折的分类脊柱骨折的分类 分类：1、根据受伤的损伤机制分：（1）压缩骨折 a)屈曲型压缩损伤，最常见。b)垂直形压缩损伤

4、（2）屈曲分离骨折（3）旋转骨折（4）伸展分离骨折 2、根据骨折的稳定性 a)稳定型 b)不稳定型骨折 3 依据骨折形态:（a）压缩骨折（b）爆裂骨折（c）撕脱骨折（d）Chance骨折4、根据骨折的程度和部位、根据骨折的程度和部位1）胸腰椎骨折和脱位 a)单纯性楔形压缩骨折：前柱受损，常是高空坠落所致 b)稳定性爆裂型骨折：前中柱受损 c)不稳定性爆破型骨折：三柱受损 d)Chance骨折：椎体水平状撕裂：经过棘突，椎弓和椎体 e)屈曲-牵拉型损伤 f)脊柱骨折-脱位单纯性楔形压缩性骨折：前柱损伤；稳定性好；暴力来自X轴的旋转，多为高空坠落稳定性爆裂型骨折：前柱和中柱的损伤稳定性可暴力来自Y

5、轴的轴向压缩可以有脊髓的损伤不稳定性爆破型骨折：前、中、后柱同时损伤暴力来Y自轴的轴向压缩，可合并旋转脊柱不稳定，有神经症状Chance骨折：椎体水平撕裂性损伤不稳定骨折，临床较少见屈曲牵拉型损伤：前柱因压缩而损伤，中后柱因牵拉而损伤。所由韧带都有撕裂，不稳定及脊髓损伤。脊柱骨折脱位：暴力来自Y轴，三个柱均毁于剪力脊髓损伤严重多伴有关节交锁 2)、颈椎骨折和脱位a)屈曲型损伤 前方半脱位，30-50%；双侧脊椎间关节脱位；单纯压缩性 骨折 b)垂直压缩所致骨折 Jefferson骨 折；爆裂型骨折C5、6 80%c)过伸损伤 过伸性脱位；损伤性枢椎 椎弓骨折d)其他较少见骨折 齿状突骨折 3型

6、 理想的分类系统应：理想的分类系统应：全面分类明确损伤的严重程度指导临床及预后有较高的可信度及可重复性 根据生物力学和损伤机制分类：屈曲压缩骨折 爆裂骨折 屈曲牵张型（安全带损伤）骨折脱位型 Denis F.The three column spine and its significance in classification of acute thoracolumbar spinal injuries.Spine,1983,8(8):817-831.DenisDenis三柱分类概念Ferguson进一步完善 Ferguson RL,Aallen BL.A mechanistic class

7、ification of thoracolumbar spinal fraturesJ .Clin Orthop,1984,189:77-88.Denis优点：简单，易于掌握 实用 对于骨折形态的描述具有很高的可信度缺点：简单 对治疗缺乏指导意义Denis 根据损伤的病理形态学将骨折分为三型：A型：前柱压缩性损伤 B型：双柱损伤伴有前柱或者后柱的横行分离性损伤 C型：双柱损伤并且伴有旋转型移位 二柱理论：前柱：承受压力的椎体和间盘（实心柱）后柱：椎体后侧部分和韧带（空心柱）MagerlF,AebiM,GertzbeinSD,etal.Acomprehensiveclassificationof

8、thoracicandlumbarinjuriesJ.EurSpineJ,1994,3(4):184-201AOAO A A类：压缩骨折类：压缩骨折 A1：嵌插骨折；A2：劈裂骨折；A3：爆裂骨折 B B类：牵张型骨折类：牵张型骨折 B1：后侧主要韧带分离损伤（屈曲型损伤）；B2：后侧骨质分离损伤（屈曲型损伤）；B3：由前经椎间盘的损伤 C C类：旋转不稳定型骨折类：旋转不稳定型骨折 C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损伤 AOA型：前柱压缩性损伤A1型:嵌插骨折 A1.1终板嵌插 A1.2楔形嵌插骨折：1 上方楔形嵌插骨折 2 侧方楔形嵌插骨折 3下方楔形嵌插骨折

9、A1.3椎体塌陷A2劈裂式骨折 A2.1矢状轴劈裂式骨折 A2.2冠状轴的劈裂式骨折 A2.3 螯式骨折 A型：前柱压缩性损伤A3 爆裂骨折 A3.1不完全爆裂骨折：1 上方不完全爆裂骨折 2 侧方不完全爆裂骨折 3 下方不完全爆裂骨折 A3.2 爆裂分离骨折 A3.3完全爆裂骨折：1 螯式爆裂骨折 2 完全屈曲爆裂骨折 3完全纵轴爆裂骨折 B型：双柱损伤伴有前柱或者后柱的横行分离性损伤B1.后侧主要韧带分离损伤（屈曲型损伤）B1.1间盘横向分离：1 合并屈曲半脱位 2 合并前脱位 3 屈曲半脱位/前脱位合并关节突骨折 B1.2合并椎体的A型骨折：1 A型骨折+合并屈曲半脱位 2 A型骨折+合

10、并前脱位 3 A型骨折+屈曲半脱位/前脱位合并关节突骨折B2 后侧骨质分离损伤（屈曲型损伤）B2.1 横贯性双柱损伤 B2.2 间盘横向分离：1合并椎弓根分离 2合并椎弓峡部分离 B2.3 椎体A型骨折：1合并椎弓根骨折 2合并椎弓峡部骨折 B型：双柱损伤伴有前柱或者后柱的横行分离性损伤B3 前侧间盘分离损伤（过伸型剪切损伤）B3.1过伸性半脱位：1.无后柱损伤 2.合并后柱损伤 B3.2 过伸性腰椎滑脱 B3.3 后脱位 C型：双柱损伤并且伴有旋转型移位C1.A型损伤合并旋转 C1.1旋转型楔形骨折 C1.2旋转型分离骨折：1 矢状位分离 2 冠状位分离 3 螯式骨折 4 椎体分离 C1.3

11、 旋转爆裂骨折 1不完全旋转爆裂骨折 2 旋转爆裂分离骨折 3完全旋转爆裂骨折C型：双柱损伤并且伴有旋转型移位C2.B型损伤合并旋转 C2.1 B1型损伤合并旋转 C2.2 B2型损伤合并旋转 C2.3 B3型损伤合并旋转C3 旋转剪切型损伤 C3.1 旋转横切性骨折 C3.2 旋转斜形骨折 AO优点：分类细致 综合性更强缺点：分类过于繁多 使用起来相对要复杂 可信度及可重复性较差TLICS 胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score TLICS）VaccaroAR,LehmanRAJr,Hur

12、lbutRJ,etal.Anewclassificationofthoracolumbarinjuries:theimportanceofinjurymor2phology,theintegrityoftheposteriorligamentouscomplex,andneurologicstatusJ.Spine,2005,30(20):2325-2333.稳定性 即时稳定性（由骨折类型决定）长期稳定性（由PLC决定）神经稳定性（由神经损伤情况决定）TLICS评分依据：1 骨折形态 2 后柱韧带复合体（PLC）的完整性 3 神经症状每项都可得出一项评分，最后可汇总成一个总评分骨折形态 三种类

13、型：（1）压缩型 （2）平行或旋转损伤 （3）分离损伤 压缩型 轴向压缩，爆裂 屈曲压缩，爆裂 侧方压缩，爆裂平行或旋转损伤 单侧/双侧关节突脱位 平移/旋转合并压缩或爆裂 单侧/双侧关节突脱位合并压缩或爆裂分离损伤 屈曲分离 伸张分离 分离合并压缩或爆裂评分后柱韧带复合体的完整性 后柱韧带复合体（posterior ligamentous complex，PLC）：棘上韧带,棘间韧带,黄韧带及周围小关节囊组成.维持胸腰椎的稳定.防治脊柱过度屈曲,旋转,分离,移位 修复能力较差，一旦有损伤，往往需要进行手术治疗 评分PLC 查体：X线片、CT片 MRI T2脂肪抑制像 当缺乏PLC完全断裂的征

14、象(如触诊及影像学发现棘突间隙增大),但MRI又存在损伤表现时可定义为不确定性损伤。(ASIA)损伤分级 等级功能状态A完全性损伤 在骶段(S45)无任何感觉、运动功能保留 B不完全性损伤在神经平面以下包括骶段(S45)存在感觉功能，但无运动功能 C不完全性损伤在神经平面以下存在运动功能，大部分肌力小于级 D不完全性损伤在神经平面以下存在运动功能，大部分肌力大于级。E正常感觉运动功能正常 评分总评分总评分=形态评分+PLC评分+神经症状评分 总分 10分 总分3 分非手术治疗 总分=4分非手术/手术治疗 总分5分手术治疗TLICS 优点在于其将神经损伤和PLC的状态与单纯的骨折形态学相结合,总

15、体评估胸腰椎损伤的程度,并根据总体的评分决定治疗方案来指导临床治疗。而TL ICS应用的最大的难点在于PLC损伤状态的判断。治疗：骨折合并神经损伤 三柱损伤 前柱损伤？前柱、中柱损伤？爆裂骨折完全损伤完全损伤治疗：压缩骨折：以保守治疗为主：卧床 牵引 姿势复位 石膏、支具固定治疗：爆裂骨折：A3/TLICS=2 无神经损伤 合并神经损伤保守治疗手术治疗手术治疗手术时机：脊髓损伤 马尾综合征 脊髓圆锥综合征 评估全身情况 严格把握手术指征 降低相关并发症 早期手术治疗（24-72h）手术方式：载荷分享评分系统载荷分享评分系统（Load Sharing Scoring System）McCorma

16、ck等确定了3种与后路短节段器械失效有关的因素：1、骨折粉碎的程度；2、骨折块分离的程度；3、侧位片上后凸畸形矫正的度数。McCormack T,Karaikovic E,Gaines RW:The load sharing classification of spine fractures.Spine 19:1741-1744,1994McCormack T,Karaikovic E,Gaines RW:The load sharing classification of spine fractures.Spine 19:1741-1744,1994载荷分享评分系统载荷分享评分系统载荷分享评

17、分系统载荷分享评分系统总得分最小3分，最大9分载荷分享评分系统36分可单独行后路短节段复位固定植骨融合手术7分行需行前后路联合手术对于老年患者以及无法耐受二次手术的患者建议行后路长节段固定SLC仅将椎体前中柱的骨折粉碎严重状况进行评分，没有将韧带破坏或神经损伤纳入评估的考量，只能作为一个辅助分型加以临床应用。手术方式：前路 骨折块压迫脊髓/马尾 后路 后柱结构破坏，中柱损伤较轻 前后路联合 手术方式：LSC为7分 A3.1及A3.2骨合并LSC小于7分 A3.3合并LSC小于6分 A3.3合并LSC大于等于7分 A3.1、A3.2合并LSC大于等于8分 三柱损伤的不稳定骨折短节段长节段手术方式

18、：植骨融合：椎体高度恢复差 复位后椎体有明显骨缺损 椎间盘损伤 不稳定的三柱损伤骨折手术方式：微创手术 后路经皮内固定 PVP PKP 内窥镜手术方式：特殊情况 并非所有的治疗都必须严格按照分类评分系统来进行，不要盲目依据评分系统，要综合考虑损伤的情况，给予合适的治疗方案。极度后凸或塌陷，侧方骨折成角，开放性骨折，多发性肋骨骨折 并发症：胸骨骨折，严重闭合性脑损伤，截肢，多器官创伤。全身因素：全身健康状况，心肺功能，年龄，肥胖，强直性脊柱炎，类风湿关节炎，弥漫特发性骨质增生(DISH)及骨质疏松等情况临床表现临床表现 1有严重外伤史 2局部疼痛，腰背部或颈部痉挛，不能站立，翻身困难。3合并腹膜

19、后血肿症状：腹胀、腹疼或肠 麻痹。4.合并神经损伤表现。检查和诊断检查和诊断1详细询间病史，注意其他部位损伤（复合伤的判断）。2全面、有目的地进行体格检查。检查时要先处理紧急情况，抢救病人生命。3逐个进行，望、触、动、量顺序。4检查是否有脊髓损伤。5.X线检查：首选6CT或MRI检查。急救搬运急救搬运 1用木板或门板搬运 2搬运方法：滚动法，平托法。3对颈椎损伤病人，专人牵引，严禁强行搬动头部。治疗治疗 若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生命。1保守治疗：适应症：a 单纯性压缩骨折不到1/5者。b 年老体弱不能耐受手术。c 无神经压迫症状。方法：a)卧硬板床，垫枕。b)牵引复位，颅骨牵引

20、，手法牵引，悬吊复位。c)腰背肌功能锻炼：仰卧法，俯卧法 d)外固定：石膏背心，颈胸石膏，支具固定。2 药物治疗:激素;神经营养药物3 手术治疗 手术指征：a)开放性脊柱损伤并有异物存在者。b)椎体爆裂骨折或骨折脱位，影像学检查明确显示有骨折片或椎间盘内容物侵入椎管者。c)脊椎中、后柱损伤有椎板，椎弓根或关节突骨折碎片侵入椎管者。d)关节突跳跃 经颅骨牵引不能复位者。e)脊椎中、后柱遭受破坏需要进行稳定手术者。f)由于蛛网膜下腔出血，瘫痪平面上开，症状逐渐加重者。g)齿状突骨折2型移位超过4mm者，前路螺钉或后路C1、2植骨及钢丝捆扎。胸腰椎骨折严重程度评分胸腰椎骨折严重程度评分Fractur

21、e mechanismPointCompression fracture1Burst fracture2Translation/rotation2Distraction4Neurological InvolvmentPointIntact0Nerve root2Cord,conus medullaris,incomplete3Cord,conus medullaris,complete2Cauda equina3Posterior Ligamentous Complex IntegrityPointIntact0Injury suspected/indetermined2Injured31、3

22、分，保守治疗2、5分，手术治疗手术时机手术时机 对神经功能正常的不稳定性脊椎损伤不稳定性脊椎损伤患者，或有进行性神经症状加重进行性神经症状加重的患者，应尽早行切开复位和内固定手术。手术入路手术入路选择TLICS：压迫来自椎管前方者，前路减压 后方韧带复合结构破坏，后路手术 两种损伤均存在，前后路联合手术目的恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复创造有利条件。手术方式 对爆裂的骨折块进行复位，以恢复椎体的高度，恢复脊柱的曲度 进行彻底的减压，包括椎管减压及椎间孔减压，为受压的脊髓或神经创造空间，为其损伤的恢复提供有利的条件 内固定及植骨融合，重建椎体的稳定性 对老年骨质疏松所致的椎

23、体压缩骨折，可选球囊扩张椎体后凸成形术hangman骨折分型及治疗Hangman骨折定义 Hangman骨折用来描述创伤性枢椎前移，最初被Schneider在1965年观察到，它的定义为：涉及C2椎体的椎板、小关节面、椎弓根、椎弓根的峡部及椎体后壁的骨折，有时骨折线累及横突孔，Hangman骨折通常涉及枢椎环的两边，但骨折线是很少对称，两边的骨折的愈合速度也是不同的，CT扫描可以识别。通常由高处坠落，跳水及机动车辆事故造成。Hangman骨折分型主要基于稳定性或者骨折的形态学，评价hangman骨折的稳定性尚无统一的标准，其严重程度通常由脊柱的成角及平移程度来决定。临床常用的骨折分型 Hang

24、man骨折分类主要基于骨折的稳定性和骨折的形态，目前临床上常用的为Effendi骨折分类法、Levine和Edwards骨折分类法，直至今日，关于hangman骨折的治疗方法和手术指针仍充满了争议，特别是对于Levine和Edwards骨折分类法中的II型和III型骨折。Effendi骨折分型 I型骨折：X线通常表现为骨折断端之间有很少的分离和完整的C2-3椎间隙，骨折线可累及枢椎环的任何部位，同时可能向前延伸至C2椎体。II型骨折：特点为骨折前部分的 移位和枢椎下异常的 椎间隙，C2椎体移位 表现为伸展、屈曲及 直接前移三种形式。III型骨折：移位的前部分骨折处于屈曲位置，同时C2-3的小关

25、节脱位和绞索，C2-3的椎间隙向后开口，III度损伤只在移位的C2椎体处于屈曲位置下观察到，未此观察到类损伤发生在C2椎体前移及伸展的位置。Effendi在他的142例的研究中统计的I、II及III度骨折发生的各自比例，同时他统计II度骨折中，C2椎体的屈曲移位为8%、伸展移位占5%、前移占15%。Levine和Edwards骨折分类法I型骨折：包括所有的无移位骨折以及侧位X线示无成角和移位小于3mm的骨折，作者对这类无神经损伤、神智完全清醒的病人在医生的严密观察下行屈伸动力位片检查，发现I型都是稳定的，无额外的移位发生在屈曲状态，在伸展状态下骨折有不同程度的复位。II度骨折：II度骨折影像学

26、检查显示明显的成角和移位畸形，Levine等将Effendi骨折分类中的II度骨折一部分，有很轻微的平移或无平移却严重成角畸形的骨折归纳为IIA型骨折。IIA型骨折：IIA型的骨折相对典型的II型骨折有不同的损伤机制和不同的治疗要求，影像学检查显示II型和IIA型骨折都是不稳定的。III型骨折：III度损伤同时有非常严重的成角和平移畸形，同时合并单侧或者双侧的C2-3小关节脱位。治疗2006年European Spine Journal杂志上的A systematic review of the management of hangmans fractures 系统回顾了Hangman骨折的方

27、法及分型，纳入了32篇关于治疗hangman骨折文献。保守治疗VS手术治疗：32篇文献中保守治疗与手术治疗说占有的比例：手术治疗占所有病例数量的26%，保守治疗占所有的74%。保守治疗：将病人用合适的外固定固定在伸展位置对于稳定的神经功能正常的病人通常是有效的，手术干预对于Effendi分类中I型、II型以及Levine-Edwards分类中的II型并非是合适的。20篇文献推荐所有的hangman骨折首选的治疗是保守治疗，剩下的12篇文献建议对于有些稳定的骨折应该采取保守治疗，对于采取保守治疗的hangman骨折，其骨折的愈合率，Effendi分类中I型愈合率为100%，Effendi分类中I

28、I型接近90%，Levine-Edwards分类中的II型约为60%。如下图所示：各类骨折分型病例所占保守治疗总病例的各自比例：在所有选择保守治疗病人中属于I型、Effendi分类II型以及Levine-Edwards分类中的II型占保守治疗病人的大多数，Levine-Edwards分类中IIA、III型占极少数。在众多的保守治疗中，颅骨牵引用在最早期的治疗中，骨折可以通过颅骨牵引得到复位，持续牵引3-6周后骨折可得到稳定，颅骨牵引是安全和舒适的对于需要长期牵引治疗的病例，刚性的外固定强烈推荐用于Levine-Edwards分类中的IIA型和III型骨折，现有的研究结果表明对于大多数的hang

29、man骨折刚性的外固定可能是必须的。只有在少数的稳定的Effendi分类中I型、II型以及Levine-Edwards分类中的II型的病例中非刚性固定可以被单独采用治疗hangman骨折，病人需要在被严密的观察下，32篇文献中对采用不同的保守治疗的文献的比例：手术治疗手术治疗手术治疗指针：关于治疗hangman骨折的手术指针人充满争议，Levine和Edwards推荐Levine-Edwards骨折分类中的III型因为严重的不稳定需要手术固定，Samaha推荐C2-3椎体前移位超过3mm，局部后凸超过15或前凸超过5的病人需要手术治疗，作者推断Levine-Edwards骨折分类中的IIA型、

30、III型可能是手术固定和融合的指针。手术主要分为前路、后路和前后路联合入路三类，在纳入的32篇文献中后路手术较前路手术更常用，近年来，椎弓钉技术应用于治疗hangman骨折报道增加，而钢丝和钢板技术在以前更为常用。后路手术可以矫正后凸畸形，预防屈曲畸形，Levine-Edwards骨折分类中的II型、IIA型及III型骨折由于分裂的C2-3椎间隙和后纵韧带的断裂看起来治疗更容易失败，因此最好使用后路固定。后路内固定和C2-3椎体间的融合推荐在III型骨折病例中使用，因为这样剩下的稳定的结构可以被保留。根据Dussault的研究，III型骨折必须采用后路固定，前路手术应用于那些有迟发的不稳定的I

31、II型骨折病例，前路手术可以避免融合寰枢关节，从而保留寰枢关节的某些旋转动作。Taller推荐前路手术应用于最初C2-3脱位大于3mm或者在屈伸位片上。Verheggen and Jansen推荐前路C2-3椎间盘切除加植骨融合手术应用于有创伤性的椎间盘后凸压迫脊髓的病例。现有的研究表明，III型骨折愈合率经后路为（39.29%）与经前路（42.86%）相近，所以可能后路和前路手术都适用于Levine-Edwards骨折分类中的IIA型、III型的病例。结论结论大部分的hangman骨折可以通过合理的外固定取得满意的临床效果。Effendi骨折分类法和 Levine Edwards骨折分类法为

32、治疗hangman骨折提供了指导，在稳定的没有神经损伤和迟发不稳的迹象骨折病例中，例如Effendi分类中I型、II型以及Levine-Edwards分类中的II型在一定时间内固定颈椎是治疗这些骨折的有效方法。单独的刚性固定对于大多数病例是必须的。有迟发不稳的病例，比如Levine-Edwards分类中的IIA型、III型骨折推荐适用手术固定。脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤分类 1完全性截瘫 2不完全性截瘫继发性损伤继发性损伤原发性损伤原发性损伤原发原发性损伤性损伤细胞凋亡或坏死细胞凋亡或坏死继发性损伤继发性损伤 炎症炎症 局部缺血局部缺血 自由基形成自由基形成 局部电解质紊乱局部电解质紊乱 脊柱由

33、椎骨借韧带、关节盘脊柱由椎骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成及椎间关节连接而成 椎骨组成：幼年椎骨椎骨组成：幼年椎骨3232或或3333块块 颈椎颈椎7 7 胸椎胸椎1212 腰椎腰椎5 5 骶椎骶椎5 5（成年融合成（成年融合成1 1块骶骨）块骶骨）尾椎尾椎3 34 4（成年融合成（成年融合成1 1块尾骨）块尾骨）从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，个生理弯曲，颈曲、腰曲凸颈曲、腰曲凸向前向前，胸曲、骶曲凸，胸曲、骶曲凸向后向后脊柱的整体观脊柱的整体观椎管由由24块椎骨的椎孔和骶管连接而成。块椎骨的椎孔和骶管连接而成。上：经枕骨大孔通颅腔上：经枕骨大孔通颅腔 下

34、：达骶管裂孔下：达骶管裂孔 前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带 后壁：椎弓板、黄韧带后壁：椎弓板、黄韧带 两侧壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神经通过两侧壁：椎弓根和椎间孔，椎间孔有脊神经通过椎体椎体椎管内外结构椎管内外结构 成人成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎）占据椎管的占据椎管的2/3，全长，全长42-45cm脊髓解剖脊髓解剖脊髓节段 脊髓全长分为脊髓全长分为3131节节 脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段脊髓节段对应椎骨对应椎骨上颈髓上颈髓(C1C4)=C1C4下颈髓和上胸

35、髓下颈髓和上胸髓(C5T4)-1=C4T3中胸髓中胸髓(T5T8)-2=T3T6下下胸髓胸髓(T9T12)-3=T6T9腰髓腰髓=T10T12骶髓和尾髓骶髓和尾髓=L131个节段共发出个节段共发出31对脊神经对脊神经颈段颈段8对，对，胸段胸段12对，对，腰段腰段5对，对，骶段骶段5对，对，尾神经尾神经1对对C1-8T1-12L1-5S1-5疼痛疼痛Pain压痛压痛Tenderness畸形畸形Deformity运动障碍运动障碍感觉障碍感觉障碍括约肌功能障碍括约肌功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍 病变节段以下感觉障碍病变节段以下感觉障碍1、脊髓休克期：、脊髓休克期：弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪一般

36、为一般为1-2周周2、脊髓恢复期：痉挛性瘫痪脊髓恢复期：痉挛性瘫痪 上下运动神经元损伤的区别上下运动神经元损伤的区别 上运动神经元损伤 下运动神经元损伤病损部位：皮质脊髓束或皮质延髓束 脊髓肌肉束或延髓肌肉束肌力：广泛不完全瘫痪 节段性完全瘫痪肌张力：增高（痉挛性）减低或丧失（驰缓性）肌容积：晚期可能有废用性萎缩 有明显限局性萎缩 肌束颤动：无 有腱反射：亢进 减低或丧失病理反射：有（决定意义）无脊髓休克期脊髓休克期尿潴留尿潴留（无张力性膀胱（无张力性膀胱）休克期过后休克期过后神经源性膀胱神经源性膀胱圆锥部骶髓或骶神经根损伤圆锥部骶髓或骶神经根损伤尿失禁尿失禁皮肤干燥、少（无）汗、脱屑等。皮肤

37、干燥、少（无）汗、脱屑等。（1）颈颈 段：段：高颈段：高颈段：颈膨大：颈膨大：（2）胸胸 段：段：（3）腰腰 段：段：（4）骶骶 段：段：四肢四肢硬硬瘫瘫双上肢双上肢软软瘫瘫双下肢双下肢硬硬瘫瘫双下肢双下肢软软瘫瘫仅出现仅出现鞍区（会阴部）运动、感觉障鞍区（会阴部）运动、感觉障碍碍，肛门和提睾反射消失，肛门和提睾反射消失。高颈段高颈段颈膨大颈膨大胸段胸段腰段腰段骶段骶段Frankel分类标准分类标准，共分5级：A级：受损平面以下无感觉及运动功能；B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能；C级：有肌肉运动，但无功能；D级：存在有用的运动功能,但不能对抗阻力；E级：运动与感觉基本正常。级级 别别 临

38、床表现临床表现A A 完全性损伤完全性损伤 骶段（骶段（S4S4S5S5）无无任何感觉或运动功能任何感觉或运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下包括骶段损伤平面以下包括骶段有感觉有感觉但但无运动无运动功能功能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在损伤平面以下存在运动运动功能，大部分关键肌功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级以下级以下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在损伤平面以下存在运动运动功能，大部分关键肌功能，大部分关键肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常部分功能保留区部分功能保留区（损伤平面以下）（损伤平面以

39、下）保留区小于保留区小于3个节段：完全性损伤个节段：完全性损伤保留区大于保留区大于3个节段：不完全性损伤个节段：不完全性损伤美国脊髓损伤协会标准（ASIA）（一）临床检查 对伤后早期来诊者，应按顺序快速作出以下判定：外伤史 意识情况 心肺功能 脊柱局部 感觉与运动（二）（二）影像学检查影像学检查 原则上以X线平片为主,再酌情辅以CT或MRI。一、早期临床评价一、早期临床评价二、严格脊柱制动二、严格脊柱制动三、脊柱损伤的评价三、脊柱损伤的评价四、保护损伤的脊髓四、保护损伤的脊髓一、早期临床评价一、早期临床评价初期复苏的初期复苏的ABCABC程序程序(Airway(Airway、Breathing

40、Breathing、Circulation)Circulation)；昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入昏迷、生命体征不平稳的脊柱脊髓损伤者应送入ICUICU进行监护。进行监护。吸氧吸氧心电监护（密切观注心电监护（密切观注BP,SPOBP,SPO2 2变化）变化）急救搬运用硬板搬运用硬板搬运颈椎损伤患者注意轴向牵引颈椎损伤患者注意轴向牵引滚滚 动动 法法平平 托托 法法不正确的搬运方法二、严格脊柱制动二、严格脊柱制动颈椎稳定性损伤颈椎稳定性损伤枕颌带牵引枕颌带牵引颈椎不稳定性损伤颈椎不稳定性损伤颅骨牵引。颅骨牵引。寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅中立位。寰枕联合处高位颈椎损伤，保持头颅

41、中立位。胸、腰椎骨折脱位胸、腰椎骨折脱位卧床休息、悬吊牵引。卧床休息、悬吊牵引。三、脊柱损伤的评价三、脊柱损伤的评价X X线片、线片、CTCT或或MIRMIR检查可明确脊柱脊髓损伤的影检查可明确脊柱脊髓损伤的影像学特征表现。需要强调的是，脊柱外伤的患者像学特征表现。需要强调的是，脊柱外伤的患者慎行脊柱动态摄片，以防止加重脊柱脊髓损伤。慎行脊柱动态摄片，以防止加重脊柱脊髓损伤。激素激素脱水脱水高压氧高压氧其它药物其它药物四、保护损伤的脊髓四、保护损伤的脊髓如脊柱脊髓损伤在如脊柱脊髓损伤在8h8h之内接受治疗的，之内接受治疗的，可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法可采用正规的甲基强的松龙冲击疗法;超过

42、超过8h8h者，则不宜应用。者，则不宜应用。激素冲击激素冲击细胞膜脂质双分子层断裂细胞膜脂质双分子层断裂产生自由基产生自由基脂质过氧化脂质过氧化甲强龙可以保护细胞不甲强龙可以保护细胞不受进一步破坏受进一步破坏甲强龙甲强龙有效干预有效干预急性脊髓急性脊髓损伤损伤National Acute Spinal Cord Injury StudyBracken 1997-JAMA 277(20)1597-1603起始剂量：起始剂量：30 mg/kg，15分钟，分钟，间隔间隔45分钟后分钟后5.4 mg/kg/h 23 h受伤后受伤后3小时以内小时以内起始剂量：起始剂量：30 mg/kg，15分钟分钟间隔

43、间隔4545分钟后分钟后5.4 mg/kg/h 47 h受伤后受伤后38小时以内小时以内应用激素治疗时，应注意保护胃！应用激素治疗时，应注意保护胃！减轻血管内皮细胞的水肿；减轻血管内皮细胞的水肿；改善微循环；改善微循环；改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压；改善组织间隙水肿，减轻脊髓受压；清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。清除各种自由基，减轻自由基所致的细胞损伤。（早期应用，应用时间为（早期应用，应用时间为5757天）天）20%20%甘露醇甘露醇 125ml ivgtt Q8h125ml ivgtt Q8h脱水脱水高压氧高压氧(HBO)(HBO)治疗的原则治疗的原则:1、治疗时机愈早愈好、治

44、疗时机愈早愈好,以伤后以伤后6h内为治疗黄金时机内为治疗黄金时机;2、一般以每次、一般以每次2h为安全有效时限为安全有效时限;3、疗程一般以每日、疗程一般以每日2次或次或3次为宜次为宜。1 神经节苷酯神经节苷酯(GM1)2 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 3 抗氧化剂：抗氧化剂：维生素C 4 阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 5 促红细胞生成素促红细胞生成素(EPO)其它药物其它药物1 1、呼吸道、呼吸道3 3、褥疮、褥疮2 2、泌尿系、泌尿系4 4、体温调节、体温调节5 5、排便障碍、排便障碍并发症的预防与脊柱脊髓损伤的治疗同样重要。并发症的预防与脊柱脊髓损伤的治疗同样重要。并发症的发生率与脊

45、髓损伤的严重程度和早期并发症的发生率与脊髓损伤的严重程度和早期处理状况有密切相关性。处理状况有密切相关性。完全瘫痪者的并发症明显高于不全瘫患者。完全瘫痪者的并发症明显高于不全瘫患者。手术指征 椎管内有骨折块及破裂椎间盘压迫脊髓者椎管内有骨折块及破裂椎间盘压迫脊髓者 ;完全性或不完全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及时探查，完全性或不完全脊髓损伤神经症状逐步加重，应及时探查，但需排除脊髓水肿影响但需排除脊髓水肿影响;不完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫者不完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫者;截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者

46、。手术目的手术目的 解除对脊髓的压迫解除对脊髓的压迫 恢复脊柱的稳定性恢复脊柱的稳定性脊髓损伤一旦发生，其病理改变会迅速加重，可很快形成软化灶，进而液化。MRI可显示损伤节段脊髓内的异常信号。在术前准备妥当后，施术越早越好。手术时机手术时机手术入路手术入路单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方 结构损伤单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或 单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎 弓、关节突）前方结构损伤后方双侧骨性结构损伤术后的稳定性术后的稳定性包括两个阶段：早期稳定和长期稳定，早期稳定来自于内固定，而长期固定来自于骨性融合。植骨：植骨：自体骨 异体骨 人

47、工骨前路手术：椎体间植骨髂骨、钛网、人工椎体后路手术：后外侧植骨横突间植骨内固定内固定颈颈椎椎前前路路C3-4水平脊髓损伤 C5及C6椎体骨折并C3-5水平脊髓损伤 钉棒系统钉棒系统前路型钢板前路型钢板胸腰椎前路胸腰椎前路 钉钉+棒系统棒系统后路手术后路手术 后纵韧带的完整，椎间盘纤维环的完整，后路手术的必要基础。C2水平脊髓损伤 T11、T12、L1椎体骨折伴相应脊髓损伤 L1椎体压缩性骨折，胸髓下段及脊髓圆锥受压并挫伤 胸7椎体骨折伴截瘫 早期介入早期介入 SCI后即刻后即刻 入院后开始入院后开始 手术后开始手术后开始 循序渐进循序渐进 体位体位 活动量活动量 治疗次数治疗次数 医、护、治

48、疗师协作医、护、治疗师协作 Team 时间时间 病人、家属主动参与病人、家属主动参与 保持疗效保持疗效 治疗贯穿于生活中治疗贯穿于生活中 持之以恒持之以恒细胞移植干细胞嗅鞘细胞雪旺细胞 神经干细胞 骨髓间充质干细胞 脐血干细胞 胚胎干细胞 基因治疗组织工程材料移植 脊髓损伤病理：按损伤部位和程度可分为：脊髓震荡 脊髓挫伤与出血 脊髓断裂 脊髓受压 马尾神经损伤脊髓损伤的临床表现及诊断：1 脊髓损伤 脊髓半切征 脊髓前综合征 脊髓中央管周围综合征 2 脊髓圆锥损伤 3 马尾神经损伤 4 截瘫指数评定脊髓半切征脊髓前综合征脊髓中央管周围综合征脊髓圆锥损伤：正常人脊髓终止于第腰椎下缘，下肢感觉及运动

49、可正常，主要影响括约肌功能并发症 1、呼吸衰竭和呼吸道感染;2、泌尿生殖道的感染和结石;3、褥疮;4、体温失调 脊髓损伤的治疗：1急救与搬运 1)就地简单检查 2)担架、门板或木板 3)安全搬运伤员1治疗原则：1)治疗愈早愈好。2)整合脊柱骨折脱位。3)采用综合治疗：脊髓切开，局部冷疗，多种药物，高压氧。4)手术治疗 指征 脊柱骨折-脱位有关节交锁者；复位不满意或脊柱不稳者；影像学有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者；截瘫平面不断上升提示椎管内有活动性出血者2.预防和治疗并发症：a)防治褥疮：分度和防治方法 b)防治泌尿道感染和结石:c)便秘的处理 d)防治呼吸道感染:气切指征 e)体温失调的处理

50、运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤 概述概述分类分类软组织慢性损伤软组织慢性损伤骨的慢性损伤骨的慢性损伤软骨的慢性损伤软骨的慢性损伤周围神经卡压伤周围神经卡压伤概述概述临床表现临床表现无明显外伤史的肢体或躯干长期疼痛无明显外伤史的肢体或躯干长期疼痛特定部位有压痛点或包块特定部位有压痛点或包块局部炎症不明显局部炎症不明显疼痛部位近期有过度活动病史疼痛部位近期有过度活动病史部分病人有能产生慢性损伤的职业工部分病人有能产生慢性损伤的职业工种史种史概述概述-治疗原则治疗原则分散应力分散应力理疗、按摩，局部用药理疗、按摩，局部用药局部封闭局部封闭非甾体抗炎药非甾体抗炎药手术治疗手术治疗腰腰 肌肌 劳劳 损