医学精品课件：16骨与关节化脓性感染1.ppt

1、浙江大学医学院浙江大学医学院Suppurative osteomyelitis血源性血源性外源性外源性最常见致病菌最常见致病菌（溶血性）（溶血性）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌好发年龄：儿童多见好发年龄：儿童多见好发部位：长骨干骺端好发部位：长骨干骺端全身中毒症状全身中毒症状局部表现局部表现最典型的全身症状是：恶寒、高热、最典型的全身症状是：恶寒、高热、呕吐，呈败血病样发作呕吐，呈败血病样发作新生儿及乳儿易兴奋、拒乳，换尿新生儿及乳儿易兴奋、拒乳，换尿布时哭闹布时哭闹 有发热及呕吐时常就诊于小儿科有发热及呕吐时常就诊于小儿科缺乏这种全身症状的患者较少见缺乏这种全身症状的患者较少见 按感染部位、年

2、龄、程度等，表现按感染部位、年龄、程度等，表现不同不同疼痛疼痛，骨内压增高而出现自发痛，骨内压增高而出现自发痛局限在骨干骺端的压痛最重要，是局限在骨干骺端的压痛最重要，是最早出现的局部表现最早出现的局部表现 发热、发红是典型的急性炎症表现发热、发红是典型的急性炎症表现症状跟随病期演变症状跟随病期演变骨髓内的脓肿突破，骨髓内的脓肿突破，骨髓腔内压下降而疼骨髓腔内压下降而疼痛减轻，但肿胀、发痛减轻，但肿胀、发红、发热持续红、发热持续部分长骨干骺端包括在关节内，脓液进入关节内形成化部分长骨干骺端包括在关节内，脓液进入关节内形成化脓性关节炎；化脓性关节炎也可直接波及干骺端，引起脓性关节炎；化脓性关节炎

3、也可直接波及干骺端，引起干骺端及骨骺的骨髓炎。干骺端及骨骺的骨髓炎。这一点在小儿特别重要这一点在小儿特别重要骨包壳尚未形成骨包壳尚未形成可出现骨膜增生可出现骨膜增生死骨存在，甚至大段骨完全坏死死骨存在，甚至大段骨完全坏死病理性骨折、畸形、假关节病理性骨折、畸形、假关节多发窦道形成多发窦道形成血常规，血沉（血常规，血沉（ESR），），C-反应蛋反应蛋白（白（CRP）血培养血培养局部脓肿分层穿刺局部脓肿分层穿刺影像学检查影像学检查X片检查片检查CT扫描扫描MRI扫描扫描ECT急性骨髓炎急性骨髓炎全身中毒症状重全身中毒症状重部位不一致，干部位不一致，干骺端常见骺端常见症状症状/体征不一体征不一致致急

4、性软组织感染急性软组织感染相对轻相对轻软组织丰富区域软组织丰富区域症状症状/体征相对体征相对符合符合往往不会起始即出现严重全身性反应往往不会起始即出现严重全身性反应表面可有曲张血管，皮温可升高；但发表面可有曲张血管，皮温可升高；但发红等体征不甚明显红等体征不甚明显起始对临近关节限制较轻起始对临近关节限制较轻难以鉴别时需要活组织检查难以鉴别时需要活组织检查骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤骨肿瘤，尤其是恶性肿瘤1)抗生素治疗抗生素治疗2)手术治疗手术治疗3)全身对症、支持治疗全身对症、支持治疗4)局部辅助治疗局部辅助治疗本病一旦诊断成立，就应大量静脉抗菌本病一旦诊断成立，就应大量静脉抗菌素应用，使用前作血培

5、养素应用，使用前作血培养用药原则：用药原则：1)1)杀菌性抗菌素杀菌性抗菌素2)2)足量、联合应用足量、联合应用3)3)开始静滴，病情稳定后可口服开始静滴，病情稳定后可口服 全身和局部情况均缓解、消失，继全身和局部情况均缓解、消失，继续非手术治疗可治愈续非手术治疗可治愈全身症状消退，但局部症状不缓解全身症状消退，但局部症状不缓解甚至加重甚至加重全身和局部症状均不缓解全身和局部症状均不缓解目的：引流脓液，减轻毒血症状；目的：引流脓液，减轻毒血症状；阻止向慢性骨髓炎转化阻止向慢性骨髓炎转化时机：积极治疗时机：积极治疗2-3天仍不能控制局天仍不能控制局部症状部症状方法：钻孔引流或开窗减压方法：钻孔引

6、流或开窗减压急性血源性骨髓炎的预后取决急性血源性骨髓炎的预后取决于早期诊断和及时正确的治疗于早期诊断和及时正确的治疗 原因：原因：1.急性感染期未能急性感染期未能彻底控制，迁延彻底控制，迁延而成而成2.系低毒感染所致，系低毒感染所致，发现时即呈慢性发现时即呈慢性病史和体征病史和体征辅助检查辅助检查以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔肉芽组织和消灭死腔病灶清除术病灶清除术病灶清除持续病灶清除持续冲洗冲洗初期治疗初期治疗全身治疗全身治疗局部治疗局部治疗抗生素抗生素全身、局部改善全身、局部改善继续初期治疗继续初期治疗全身、局部无全身、局部无改善或

7、恶化改善或恶化48-7248-72小时观察小时观察手术手术按术中所见按术中所见持续冲洗持续冲洗慢性（死骨、慢性（死骨、包壳形成）包壳形成）开放性骨折术后开放性骨折术后骨折或其它骨与关节手术后骨折或其它骨与关节手术后全身治疗：静脉应用抗生素、全身全身治疗：静脉应用抗生素、全身对症支持治疗对症支持治疗外伤性化脓性骨髓炎的致病菌常见外伤性化脓性骨髓炎的致病菌常见为革兰氏阴性杆菌为革兰氏阴性杆菌，尤其是绿脓杆尤其是绿脓杆菌和大肠杆菌更为常见菌和大肠杆菌更为常见 局部制动局部制动 局部外科处理局部外科处理：1)清创、清创、内固定物存留与否内固定物存留与否2)灌洗灌洗局部用药局部用药：稀释的庆大霉素、：稀

8、释的庆大霉素、PVP-I溶液溶液细菌的毒力不大，细菌的毒力不大，病人的抵抗力较高病人的抵抗力较高主要原因：主要原因：好发于长骨的干骺端好发于长骨的干骺端缺乏急性骨髓炎的典型缺乏急性骨髓炎的典型病史和体征病史和体征X片表现：干骺端囊性片表现：干骺端囊性病变，周围有硬化骨区病变，周围有硬化骨区偶尔发作时，应用抗生素可缓解偶尔发作时，应用抗生素可缓解反复急性发作者可考虑手术治疗反复急性发作者可考虑手术治疗手术时机宜在缓解期手术时机宜在缓解期手术手术彻底去除病灶内炎性组织彻底去除病灶内炎性组织植骨（一期植骨（一期VS二期）二期）围手术期抗生素应用围手术期抗生素应用原因：一般认为是骨组织的低毒性原因：一

9、般认为是骨组织的低毒性感染感染好发长骨骨干，以胫骨最常见好发长骨骨干，以胫骨最常见慢性病程，反复局部疼痛慢性病程，反复局部疼痛偶尔发作时，应用抗生素可缓解偶尔发作时，应用抗生素可缓解病灶部位硬化骨致密，药物治疗作病灶部位硬化骨致密，药物治疗作用有限用有限疗效欠佳者可考虑手术治疗疗效欠佳者可考虑手术治疗手术应手术应尽量去除病灶内炎性组织和尽量去除病灶内炎性组织和脓液脓液临床类型：临床类型：v椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎v椎间隙感染椎间隙感染途径途径v血液、淋巴、直接血液、淋巴、直接致病菌：金黄色葡萄致病菌：金黄色葡萄球菌常见球菌常见临床表现：较其它病临床表现：较其它病变剧烈变剧烈以非手术治疗

10、为主以非手术治疗为主v足量抗生素、全身对症支持治疗、脊柱足量抗生素、全身对症支持治疗、脊柱禁止负荷禁止负荷手术应慎重，手术方案个体化手术应慎重，手术方案个体化l儿童多见儿童多见l膝、髋关节易受累膝、髋关节易受累l致病菌多为金黄色葡萄球菌致病菌多为金黄色葡萄球菌1.浆液性渗出期浆液性渗出期2.浆液纤维蛋白性渗出期浆液纤维蛋白性渗出期3.脓性渗出期脓性渗出期l全身表现全身表现l局部表现局部表现l实验室辅助检查实验室辅助检查l影像学表现影像学表现l关节穿刺和关节液检查关节穿刺和关节液检查p风湿性关节炎风湿性关节炎p类风湿性关节炎类风湿性关节炎p创伤性关节炎创伤性关节炎p关节结核关节结核早期诊断，及时正确处理，保全生命，早期诊断，及时正确处理，保全生命，尽量挽救关节功能尽量挽救关节功能全身治疗全身治疗局部治疗局部治疗急性期急性期早期制动、穿刺冲洗、切开早期制动、穿刺冲洗、切开引流引流恢复期恢复期关节功能康复、后遗症治疗关节功能康复、后遗症治疗