医学精品课件：9结直肠癌.ppt

1、结直肠癌结直肠癌浙江大学医学院附属邵逸夫医院劳伟峰Cell 13606627136奥黛丽奥黛丽.赫本赫本罗马假日罗马假日王均瑶王均瑶著名企业家著名企业家 38岁去世岁去世查尔斯查尔斯舒尔茨舒尔茨2000年因结肠癌去世年因结肠癌去世李灯灰太郎2011年10月30日发现结肠癌，11月1日手术解剖解剖病因学和流行病学病因学和流行病学地域分布地域分布人种人种社会经济低位社会经济低位酒精和烟草酒精和烟草饮食饮食炎症性肠病炎症性肠病遗传易感性：遗传易感性：FAP,HNPCC其他：胆固醇，细菌，胆囊切除术，放射线，其他：胆固醇，细菌，胆囊切除术，放射线，结肠外肿瘤等结肠外肿瘤等邵逸夫医院肛肠外科邵逸夫医院肛

2、肠外科患者列表患者列表页面显示为页面显示为39名患者名患者其中结直肠肿瘤其中结直肠肿瘤32名名恶性肿瘤恶性肿瘤29名名男性男性 18名名女性女性11名名年龄年龄 30-86岁岁中国中国1998-20081998-2008年结直肠癌发病率年结直肠癌发病率代珍,郑荣寿,邹小农,等;中华肿瘤杂志2012年7月第34卷第7期;517-524Copyright 2008 Hwei-Ming Wang.All rights reserved.台灣男女性台灣男女性10大癌症發生分率大癌症發生分率,2006年年（發生人數）部位（發生人數）部位%(7,167)肝肝17(5,793)結腸及直腸結腸及直腸14(5,

3、756)肺肺14(4,879)口腔口腔12(3,073)攝護腺攝護腺7(2,455)胃胃6(1,624)食道食道4(1,405)膀胱膀胱3(1,328)皮膚皮膚3(1,116)鼻咽鼻咽3(7420)其他癌症其他癌症17男性共男性共（42,017人人）%部位（發生人數）部位（發生人數）22 乳房乳房(6,895)14結腸及直腸結腸及直腸(4,455)10肺肺(2,992)9肝肝(2,925)6子宮頸子宮頸(1,828)4胃胃(1,339)4甲狀腺甲狀腺(1,257)4子宮體子宮體(1,159)4皮膚皮膚(1,129)3卵巢卵巢(1,000)20其他癌症其他癌症(6,297)女性共（31,276人

4、）27%肝癌肝癌=7,167+2,925=10,09228%腸癌腸癌=5,793+4,455=10,24824%肺癌肺癌=5,756+2,992=8,748发病率发病率死亡率死亡率Sian JonesPNAS March 18,2008 vol.105 no.11 42834288病理病理大体分型大体分型组织学分类组织学分类组织学组织学Broders分级分级隆起型腺癌管状腺癌高分化I级：75%以上分化良好，高分化癌中分化低分化乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌未分化癌溃疡型腺鳞癌II级：25%-75%分化良好，中分化癌浸润型III级：25%以下化好，低分化癌胶样型IV级：未分化癌分期分期 TNM分期

5、DUKES 分期AJCC第七版第七版肿瘤播散途径肿瘤播散途径直接浸润直接浸润淋巴结转移淋巴结转移血行转移血行转移种植转移种植转移肠壁深层肠壁深层结肠上结肠上肝（肝（30-50%）腹腔内播散（腹腔内播散（M1b）环状浸润环状浸润结肠旁结肠旁肺肺Krukenberg瘤瘤纵轴浸润纵轴浸润中间组中间组骨骨侵犯周围脏侵犯周围脏器器中央组中央组脑脑肝转移肝转移肺转移肺转移临床表现临床表现早期无任何症状早期无任何症状右半结肠癌右半结肠癌左半结肠癌左半结肠癌直肠癌直肠癌腹痛腹痛 （70-80%，隐痛），隐痛）便血或粘液血便便血或粘液血便（70%以上）以上）刺激症状刺激症状贫血贫血（50-60%100g/L）腹

6、痛腹痛（约（约60%，隐痛或绞痛），隐痛或绞痛）狭窄症状狭窄症状腹部肿块腹部肿块（常见）（常见）腹部肿块腹部肿块（约（约40%）破溃感染症状破溃感染症状消瘦消瘦肠梗阻肠梗阻诊诊 断断 大便隐血大便隐血 直肠指诊：直肠指诊：直肠癌最简便最基本的诊断方法直肠癌最简便最基本的诊断方法诊诊 断断 结肠镜和病理活检：结肠镜和病理活检：金标准金标准肠癌的肠镜检查与活检肠癌的肠镜检查与活检肠镜下息肉摘除术肠镜下息肉摘除术诊诊 断断 影像学检查：钡灌肠及气钡双重造影，影像学检查：钡灌肠及气钡双重造影，CT仿仿真肠镜；腹部真肠镜；腹部CT，MRI，超声，超声钡灌肠钡灌肠气钡双重造影气钡双重造影CT仿真肠镜仿真肠

7、镜诊诊 断断 直肠癌局部评估：直肠癌局部评估：MRI，腔内超声腔内超声，高分辨，高分辨率率CT；NormalT2T1Mesorectal nodeT4T3腔内超声腔内超声MRICT诊诊 断断 相关转移部位检查：相关转移部位检查：胸部和肝脏胸部和肝脏CT等等 实验室检查：实验室检查：CEA，CA199，CA724，CA242治疗治疗手术治疗手术治疗化疗化疗放疗放疗综合综合治疗治疗靶向治疗靶向治疗手术治疗手术治疗 右半结肠切除术右半结肠切除术 盲肠癌盲肠癌 升结肠癌升结肠癌 结肠肝曲及横结肠近肝曲癌结肠肝曲及横结肠近肝曲癌 横结肠切除术横结肠切除术 横结肠中段癌横结肠中段癌https:/hopki

8、nsresearch.org手术治疗手术治疗 左半结肠切除术左半结肠切除术 横结肠近脾曲及脾曲癌横结肠近脾曲及脾曲癌 降结肠癌降结肠癌 乙状结肠切除术乙状结肠切除术 乙状结肠癌乙状结肠癌https:/hopkinsresearch.org手术治疗手术治疗 经腹直肠癌前切除术（经腹直肠癌前切除术（AR,Dixon手术手术）传统观点：直肠距肛传统观点：直肠距肛6-8cm以上肿瘤以上肿瘤 新观点：能保证肿瘤根治性切除且切缘保证新观点：能保证肿瘤根治性切除且切缘保证2cm 争议争议 经腹会阴联合切除术（经腹会阴联合切除术（APR,Miles手术手术）因肿瘤位置或侵犯程度的原因，不能行保肛手因肿瘤位置或

9、侵犯程度的原因，不能行保肛手术者术者 经腹直肠癌前切除经腹直肠癌前切除+乙状结肠造口术乙状结肠造口术（Hartmann手术手术）因全身原因不能耐受肠吻合的患者因全身原因不能耐受肠吻合的患者直直肠肠癌癌https:/hopkinsresearch.orgAnterior ResectionAPR手术治疗手术治疗 新进展新进展腹腔镜手术腹腔镜手术机器人手术机器人手术手术治疗手术治疗 新进展新进展全直肠系膜切除术（全直肠系膜切除术（TME）-已成为标准推广已成为标准推广全结肠系膜切除术全结肠系膜切除术-新概念新概念低位保肛技术的发展低位保肛技术的发展 化疗化疗 化疗指证化疗指证 远处转移患者远处转移

10、患者 III期患者：术后病理提示淋巴结转移期患者：术后病理提示淋巴结转移 高危的高危的II期患者：术后检出淋巴结少于期患者：术后检出淋巴结少于12个；肠梗个；肠梗阻；肠穿孔；病理分化差；阻；肠穿孔；病理分化差；T4；肿瘤旁淋巴血管侵；肿瘤旁淋巴血管侵犯；临近切缘、切缘阳性或不确定。犯；临近切缘、切缘阳性或不确定。化疗药物化疗药物 5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶 奥沙利铂奥沙利铂 伊立替康伊立替康 卡培他滨卡培他滨放射治疗放射治疗-直肠癌直肠癌术前放疗的重要性和优术前放疗的重要性和优势势 降低局部复发率降低局部复发率 提高保肛率提高保肛率 减少毒副作用：放射性肠减少毒副作用：放射性肠炎等炎等 增加放疗敏感

11、性：血供丰增加放疗敏感性：血供丰富富术后放疗术后放疗 术后病理示肿瘤侵犯肠壁术后病理示肿瘤侵犯肠壁肌层全层肌层全层 有淋巴结转移有淋巴结转移靶向药物治疗靶向药物治疗晚期患者的希望晚期患者的希望贝伐单抗贝伐单抗Bevacizumab 抗血管内皮生长因子抗血管内皮生长因子(anti-VEGF)西妥昔单抗西妥昔单抗Cetuximab 抗表皮生长因子受体抗表皮生长因子受体(anti-EGFR)阿柏西普阿柏西普Zaltrap（ziv-aflibercept）血管生成抑制剂（血管生成抑制剂（anti-VEGF-1,VEGF-2,and PlGF）（2012年年8月月FDA批准）批准）瑞格非尼Regoraf

12、enib（Stivarga）口服小分子多激酶抑制剂（口服小分子多激酶抑制剂（2012年年9月月FDA批准）批准）随访随访结直肠癌术后一般监测结直肠癌术后一般监测病史、体格检查病史、体格检查和和CEA检查：检查：2年内每年内每36个个月月1次，然后每次，然后每6个月个月1次，共次，共5年；年；5年后每年年后每年1次。次。CT：腹部和盆腔腹部和盆腔CT每每年年1次，共次，共3年；年；肠镜：肠镜：术后术后1年肠镜检年肠镜检查，然后根据复查，然后根据复查情况或症状安查情况或症状安排下一次肠镜检排下一次肠镜检查时间。查时间。讲课仅讲课仅2-3课时课时2000多页多页不断不断学习学习有重点有重点有目的性有

13、目的性临床指南和规范临床指南和规范结直肠癌诊治在临床医疗中随着结直肠癌诊治在临床医疗中随着询证医学询证医学证据的证据的不断增加，和医学基础理论的不断更新，每年、不断增加，和医学基础理论的不断更新，每年、每月甚至每天都会有治疗理念和诊治方法的变化每月甚至每天都会有治疗理念和诊治方法的变化医疗实践中，必须遵循现有的临床指南和诊治规医疗实践中，必须遵循现有的临床指南和诊治规范；范；NCCN结直肠癌诊疗指南（结直肠癌诊疗指南（www.nccn.org）ESMO结直肠癌诊疗指南（结直肠癌诊疗指南（http:/www.esmo.org/education-research/esmo-clinical-practice-guidelines.html）卫生部结直肠癌诊疗规范卫生部结直肠癌诊疗规范尚未纳入指南和规范的新诊疗方法，需要应用时，尚未纳入指南和规范的新诊疗方法，需要应用时，应尽量纳入应尽量纳入临床试验临床试验。NCCNESMO思考题思考题 结直肠癌的主要临床表现有结直肠癌的主要临床表现有哪些哪些？结直肠癌转移和扩散途径有哪几种？结直肠癌转移和扩散途径有哪几种？根据不同的肿瘤部位，结肠癌手术的方式有哪根据不同的肿瘤部位，结肠癌手术的方式有哪些？些？直肠癌术前辅助治疗（放化疗）的指证直肠癌术前辅助治疗（放化疗）的指证。结直肠癌术后随访的基本原则结直肠癌术后随访的基本原则。