医学精品课件:13泌尿系损伤·结石.ppt
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- 医学 精品 课件 13 泌尿系 损伤 结石
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1、邵逸夫医院泌尿外科邵逸夫医院泌尿外科李恭会李恭会l李恭会,外科学博士,李恭会,外科学博士,University of Rochester 博士后,主任医师,博士研究生导师。博士后,主任医师,博士研究生导师。l主要研究方向:主要研究方向:l 1.微创泌尿外科;微创泌尿外科;l 2.前列腺癌的临床与基础研究前列腺癌的临床与基础研究lEmail:l手机:手机:13588708507l泌尿系统损伤以男性尿道损泌尿系统损伤以男性尿道损伤和肾损伤多见,膀胱次之,伤和肾损伤多见,膀胱次之,输尿管损伤最少见。输尿管损伤最少见。l通常不易单独受伤通常不易单独受伤,泌尿系泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部统损伤大多是
2、胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。或骨盆严重损伤的合并伤。l泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。l尽早确定诊断,正确合理的初期处理,对泌尿尽早确定诊断,正确合理的初期处理,对泌尿系统损伤的预后极为重要。系统损伤的预后极为重要。l正常肾不易受损伤正常肾不易受损伤l肾脏质地脆,包膜薄是易损因素肾脏质地脆,包膜薄是易损因素l肾损伤常是严重多发性外伤的一部分肾损伤常是严重多发性外伤的一部分l开放性损伤开放性损伤 常伴有胸,腹部等其他组织器官损伤,损伤复杂而且严重。因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤。l闭合性损伤闭合性损伤 临床最常见 因直接暴力(如撞击、跌打、挤压、
3、肋骨或横突骨拆等)间接暴力(如对冲伤、突然暴力扭转等)l医源性损伤医源性损伤肾穿刺、腔内泌尿外科检查或治疗、开放手术l“病理肾病理肾”易受损易受损有时轻微的外力即可造成严重的“自发性”肾破裂。l肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质,形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿,肾包膜及肾盂粘膜完整,损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。不需手术。l肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂,可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂,则可有明显的血尿。通常不需手术治疗。l肾全层裂伤1 肾实质深度裂伤:伤及肾包膜,内达肾盂肾盏粘膜,常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。症状明显,后果严重,需手术治疗。l肾全层裂伤2 肾横断或碎裂 除上述
4、外,有时可导致部分肾组织缺血症状明显,后果严重,需手术治疗。l肾蒂损伤 较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时可引起大出血、休克,常来不及诊治就死亡。l肾动脉血栓 突然减速或加速运动(如车祸、从高处坠落),引起肾急剧移位,肾动脉突然被牵拉,致弹性差的内膜断裂,形成血栓。多发生于右肾,可造成肾功能丧失。易漏诊。l尿囊肿由持久尿外渗形成l肾积水血肿或尿外渗引起组织纤维化,压迫肾盂输尿管交界处导致梗阻l动静脉瘘或假性肾动脉瘤偶发于开放性肾损伤l肾血管性高血压部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉起l临床表现与损伤程度有关。l1.休克 发生于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤时,可危及生命。l
5、2.血尿 大多患者有血尿。可为少量血尿或大量肉眼血尿,并有血块阻塞尿路。大多数情况下血尿与损伤程度一致,但有例外l肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂输尿管断裂、血块堵塞尿路。部分病例血尿可廷续很长时间,常与继发感染有关。l3.疼痛 肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时,出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时发生肾绞痛。l4.腰腹部肿块 血液、尿液渗入肾周围组织所致,有明显触痛和肌强直。l5.发热 由血肿、尿外渗继发感染所致,甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎,伴有全身中毒症状。l1病史及体格检查 任何腹、背、下胸部外伤或受对
6、冲力损伤的病人,均要注意肾损伤的可能。肾损伤的严重程度有时与症状(腰、腹疼痛、肿块、血尿等)不成比例。必须注意严重的胸、腹部损伤时,往往容易忽视泌尿系统损伤的存在,应当尽早作尿常规检查,以免贻误诊断。l2,化验 尿中含多量红细胞。血红蛋白、红细胞压积持续降低提示有活动性出血。l3,影像学检查 需根据病情轻重选择应用。lB超:能提示肾损害的程度,包膜下和肾周血肿及尿外渗情况,以及对侧肾形态。简便快捷,为首选、必选。lCT:可清晰显示肾皮质裂伤、尿外渗和血肿范围,显示无活力的肾组织,并可了解与周围组织和腹腔内其他脏器的关系。精确可靠。l大剂量IVU:可评价肾损伤的范围和程度及对侧肾形态功能。表现为
7、造影剂排泄减少、肾不显影、腰大肌影消失、脊柱侧突以及造影剂外渗等。l选择性动脉造影:适用于IVU检查伤侧肾未显影时,有助于肾动脉和肾实质损伤情况、肾动脉血栓形成、肾动静脉瘘或外伤性肾动脉瘤的诊断。但系有创检查,作为急症检查已较少用。l肾损伤的处理与损伤程度直接相关轻微肾挫伤经短期休息可以康复。多数肾挫裂伤可用保守治疗,仅少数需手术。大出血、休克患者需迅速抢救,观察生命体征,进行输血、复苏,同时明确有无合并其他器官损伤,作好手术探查的准备。l (1)绝对卧床休息 需时24周。通常损伤后46周肾挫裂伤才趋于愈合,恢复后23个月内不宜参加体力劳动或竞技运动。过早离床过多活动,有可能再度出血。l (2
8、)密切观察生命体征、腰部肿块大小变化、尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和红细胞压积。l (3)支持疗法补充血容量和热量,维持水、电解质平衡,保持足够尿量。l (4)广谱抗生素。l (5)镇痛、止血。l开放性肾损伤几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查,特别是从前面腹壁进入的贯通伤。需经腹部切口进行手术。(复合伤)操作包括清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。l肾损伤手术适应症:开放性肾损伤、大出血、肾碎裂伤、肾盂破裂、肾蒂损伤、合并腹腔脏器损伤和严重尿外渗。若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况,需施行手术治疗l经积极抗休克后生命体征仍未见改善。l血尿逐渐加重,血红蛋白和红细胞压积继续降
9、低。l腰、腹部肿块明显增大。l有腹腔脏器损伤可能。l经腹部切口施行手术,先探查并处理腹腔损伤脏器,再切开后腹膜显露和阻断肾蒂,尔后切开肾周围筋膜和肾脂肪囊,清除血肿,探查患肾。在未控制肾动脉之前切开肾周围筋膜,往往难以控制出血,而被迫施行肾切除。l依具体情况决定作肾修补、部分肾切除术或肾切除术。只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂,无法修复,而对侧肾良好时,才施行肾切除。l晚期并发症常由血或尿外渗以及继发性感染等所引起腹膜后尿囊肿或肾周脓肿:切开引流。输尿管狭窄、肾积水:成型术或肾切除术。继发性高血压:血管修复或肾切除术。动静脉瘘和假性肾动脉瘤:修补术或肾部分切除术。持久性血尿:选择性肾动脉造影及栓塞
10、术。l尿道损伤多见于男性,男性尿道以尿生殖膈为界,分为前、后两段,损伤时各有其特点。前尿道包括球部和阴茎。后尿道包括前列腺部和膜部。l尿道损伤分为开放性与闭合性两类。开放性损伤多因贯通伤所致。闭合性损伤为挫伤、撕裂伤、或医源性损伤。l早期处理不当可产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。l病因 骑跨伤、踢伤、医源性损伤。尿道球部固定在会阴部,会阴部骑跨伤时,将尿道挤向耻骨联合下方,引起损伤。l病理 挫伤、裂伤、完全断裂伤。尿道挫伤时仅有水肿和出血,可以自愈。尿道裂伤引起尿道周围血肿和尿外渗愈合后引起疤痕性尿道狭窄。尿道完全断裂使断端退缩、分离,血肿较大,发生尿潴留,用力排尿则发生尿外渗。l尿道球部损伤时,
11、血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋,使会阴、阴囊、阴茎肿胀,有时向上扩展至腹壁。因为会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部,近侧与腹壁浅筋膜深层相连续,后方附着于尿生殖膈,尿液不会外渗到两侧股部。l1.尿道出血与血尿 外伤后,即使不排尿时也可见尿道外口滴血。l2疼痛 受损伤处疼痛,尤以排尿时为剧烈。l3.排尿困难 因疼痛而致括约肌痉挛而发生排尿困难。尿道完全断裂时可发生尿潴留。l4局部血肿 尿道骑跨伤常发生会阴部、阴囊处肿胀,瘀斑及血肿。l5.尿外渗 断裂伤后有排尿动作时,尿液可从裂口处渗入周围组织,形成尿外渗。可并发感染和尿瘘。l1.病史与体检会阴部骑跨伤或踢伤史,或尿道器械检查致伤。根据典型症
12、状及血肿、尿外渗分布可作出诊断。l2.导尿 检查尿道连续性。一旦插入导尿管,应留置导尿l周以引流尿液并支撑尿道。如一次插入困难,不应勉强反复试插,以免加重创伤和导致感染。l3.尿道造影 可显示损伤部位及程度,尿道断裂可有造影剂外渗,挫伤则无。l1.紧急处理 尿道球海绵体严重出血可致休克,应立即压迫会阴部止血,采取抗体克措施,尽早施行手术治疗。l2.尿道挫伤及轻度裂伤 症状较轻,尿道连续性存在,一般不需特殊治疗,尿道损伤处可自愈。用抗生素预防感染,鼓励患者多饮水稀释尿液,减少刺激。必要时插入导尿管引流12周。l3.尿道裂伤 插入导尿管引流12周。如导尿失败,应即行 经会阴尿道修补术,并留置导尿管
13、23周。同时施行耻骨上膀胱造瘘术。l4.尿道断裂 急症行经会阴清除会阴及阴囊血肿,再作尿道断端吻合术。同期尿流改道(膀胱造瘘术)。留置导尿管23周。l5并发症处理l(1)尿外渗:在尿外渗区作多个皮肤切口引流外渗尿液,切口应深达浅筋膜以下,并作耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道(已可疑感染)。l(2)尿道狭窄:定期尿道扩张术。对晚期发生的尿道狭窄,尿道内切开术经会阴行狭窄部疤痕切除、尿道吻合术。l(3)尿瘘:切除或者搔刮瘘管。l病因 骨盆骨折(挤压伤,交通事故等)膜部尿道穿过尿生殖膈,外伤时的剪切样暴力使附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位,撕裂或撕断膜部尿道。l病理 耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上
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