医学精品课件：手外伤2014-12-17同济.ppt

1、手外伤手外伤 周围神经损伤周围神经损伤 断肢（指）再植断肢（指）再植华中科技大学同济医学院同济医院华中科技大学同济医学院同济医院 康皓康皓 周围神经损伤周围神经损伤华中科技大学同济医学院同济医院华中科技大学同济医学院同济医院骨科手外显微修复重建骨科手外显微修复重建康皓康皓 n脊髓和神经根损伤特点：脊髓和神经根损伤特点：肢体节段性的运动肌力、感觉和反射改变肢体节段性的运动肌力、感觉和反射改变 n神经干的特点神经干的特点:包含由几个神经根来的神经纤维，每一条神包含由几个神经根来的神经纤维，每一条神 经均有其特殊的运动和感觉支配区经均有其特殊的运动和感觉支配区 神经外膜神经外膜神经束膜神经束膜神经内

2、膜神经内膜轴轴 突突髓髓 鞘鞘无无部份修复部份修复完全修复完全修复功功 能能 麻麻 痹痹轴轴 突突 断断 伤伤神神 经经 断断 伤伤54321神经损伤的分类神经损伤的分类n神经传导功能障碍（神经传导功能障碍（neuropraxia）n神经轴索中断（神经轴索中断（axonotmesis）n神经断裂（神经断裂（neurotmesis）病理解剖病理解剖神经损伤的分类神经损伤的分类损伤神经的变性与再生损伤神经的变性与再生华勒氏变性：华勒氏变性：神经轴索和髓鞘的崩解和碎裂神经轴索和髓鞘的崩解和碎裂 雪旺氏细胞再生雪旺氏细胞再生 神经胞体变化神经胞体变化神经再生：神经再生：近端近端 支芽再生支芽再生 远端

3、远端 雪旺氏细胞再生和成纤微细胞增生雪旺氏细胞再生和成纤微细胞增生 再生速度再生速度 1-2mm/1-2mm/天天伤因分类伤因分类伤因分类伤因分类伤因、伤部伤因、伤部 临床检查临床检查 电生理检查电生理检查伤肢姿势伤肢姿势运动、感觉运动、感觉Tinels testVelocity、AmpSEP、EMG、检查诊断检查诊断神经损伤临床表现与诊断神经损伤临床表现与诊断n运动功能障碍运动功能障碍n感觉功能障碍感觉功能障碍n神经营养性改变神经营养性改变n神经叩击试验神经叩击试验n神经电生理检查神经电生理检查0级：级：无肌肉收缩无肌肉收缩1级：级：轻度肌肉收缩，不产生关节运动轻度肌肉收缩，不产生关节运动2

4、级：级：排除重力，运动关节排除重力，运动关节3级：级：抗重力运动关节抗重力运动关节4级：级：抗重力和抗一定阻力运动关节抗重力和抗一定阻力运动关节5级：级：抗重力及抗阻力运动关节抗重力及抗阻力运动关节感觉正常、感觉过敏、感觉正常、感觉过敏、感觉减退、感觉迟钝、感觉减退、感觉迟钝、感觉消失感觉消失 手术治疗手术治疗神经松解术神经松解术神经吻合术神经吻合术神经移植术神经移植术神经转位术神经转位术肌肉转移术肌肉转移术临床治疗临床治疗临床治疗临床治疗临床治疗临床治疗DiannaQuanUPOJ 1999,12:45-51髓鞘损伤的治疗时间不低于髓鞘损伤的治疗时间不低于2 2周周轴突损伤的治疗时间应不低于

5、轴突损伤的治疗时间应不低于2 2个月个月周围神经损伤的内容周围神经损伤的内容n上肢神经损伤：上肢神经损伤：臂丛神经损伤、正中神经损伤、臂丛神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、桡神经损伤尺神经损伤、桡神经损伤n下肢神经损伤：下肢神经损伤：股神经损伤、坐骨神经损伤、股神经损伤、坐骨神经损伤、胫神经损伤、腓总神经损伤胫神经损伤、腓总神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经损伤n臂丛神经的组成：臂丛神经的组成：臂丛神经损伤的主要临床表现臂丛神经损伤的主要临床表现n上臂丛神经损伤上臂丛神经损伤：腋神经、肌皮神经腋神经、肌皮神经 肩外展、屈肘功能障碍肩外展、屈肘功能障碍n下臂丛神经损伤：下臂丛神经损伤：尺神经、桡神经

6、、部分正中神经尺神经、桡神经、部分正中神经 手指不能屈伸，手内部肌麻痹；手指不能屈伸，手内部肌麻痹；肩肘腕关节活动正常肩肘腕关节活动正常n全臂丛神经损伤：全臂丛神经损伤：上肢肌驰缓性麻痹，全部关节功能丧失上肢肌驰缓性麻痹，全部关节功能丧失臂丛神经上干损伤臂丛神经上干损伤臂丛神经下干损伤臂丛神经下干损伤臂丛神经损伤的治疗原则臂丛神经损伤的治疗原则n开放性损伤、手术伤、药物性损伤：开放性损伤、手术伤、药物性损伤：应早期手术探查应早期手术探查n闭合性损伤：闭合性损伤：观察观察3 3个月，无明显恢复即可手术探查个月，无明显恢复即可手术探查正中神经损伤正中神经损伤来源：来源：臂丛神经内、外侧束臂丛神经内

7、、外侧束n支配：支配：n远动远动n感觉感觉正中神经正中神经正中神经损伤正中神经损伤n感觉功能障碍：感觉功能障碍：拇指、示指指腹；手掌桡侧半；拇指、示指指腹；手掌桡侧半；n运动功能障碍：运动功能障碍：拇指对掌功能、及拇示指捏物功能拇指对掌功能、及拇示指捏物功能障碍障碍n畸形：畸形：拇指外展、旋后位畸形、拇指外展、旋后位畸形、鱼际肌萎缩鱼际肌萎缩正中神经腕部损伤定位正中神经腕部损伤定位运动运动-拇指对掌拇指对掌感觉感觉-手桡侧半手桡侧半正中神经肘部损伤定位正中神经肘部损伤定位运动运动 拇指对掌拇指对掌 屈拇屈拇感觉感觉-手桡侧半手桡侧半尺神经损伤尺神经损伤尺神经尺神经n来源：臂丛神经内侧束来源：臂

8、丛神经内侧束n支配：支配：n远动远动n感觉感觉尺神经损伤尺神经损伤n感觉功能障碍：感觉功能障碍：小指指腹；手背尺侧；小指指腹；手背尺侧；n运动功能障碍：运动功能障碍：分指、并指功能障碍；分指、并指功能障碍；FROMENT SIGN 阳性阳性n畸形：畸形：爪形手畸形；爪形手畸形；小鱼际肌、第一骨间肌、蚓状肌萎缩小鱼际肌、第一骨间肌、蚓状肌萎缩尺神经腕部损伤定位尺神经腕部损伤定位运动运动-手指内收手指内收感觉感觉-手尺侧半手尺侧半尺神经肘部损伤定位尺神经肘部损伤定位运动运动-手指内收手指内收 小指屈曲小指屈曲感觉感觉-手尺侧半手尺侧半桡神经损伤桡神经损伤桡神经桡神经n来源：臂丛神经后束来源：臂丛神

9、经后束n支配：支配：n远动远动n感觉感觉桡神经损伤桡神经损伤n感觉功能障碍：感觉功能障碍：手背桡侧虎口部手背桡侧虎口部n运动功能障碍：运动功能障碍：腕关节、掌指关节以及拇指主动腕关节、掌指关节以及拇指主动背伸障碍背伸障碍n畸形：畸形：垂腕、垂指畸形垂腕、垂指畸形桡神经前臂及腕部损伤的定位桡神经前臂近端损伤定位桡神经前臂近端损伤定位 伸指、伸拇伸指、伸拇虎口背侧感觉虎口背侧感觉桡神经腕部损伤定位桡神经腕部损伤定位虎口背侧感觉虎口背侧感觉桡神经上臂中段损伤定位桡神经上臂中段损伤定位伸指、伸拇、伸腕伸指、伸拇、伸腕虎口背侧感觉虎口背侧感觉桡神经腋部损伤定位桡神经腋部损伤定位伸指、伸拇伸指、伸拇伸腕、

10、伸肘伸腕、伸肘虎口背侧感觉虎口背侧感觉股神经损伤股神经损伤n来源：来源：腰丛腰丛n较少见，多为手术较少见，多为手术伤伤n临床表现：临床表现：伸膝关节障碍；伸膝关节障碍；股前和小腿内侧感觉股前和小腿内侧感觉障碍；障碍；坐骨神经损伤坐骨神经损伤n由胫神经和腓由胫神经和腓总神经组成总神经组成n来源：腰来源：腰4、5和骶和骶13的前、的前、后股后股 腓总神经损伤临床表现腓总神经损伤临床表现运动功能障碍：运动功能障碍：踝关节和足趾背伸功能踝关节和足趾背伸功能丧失丧失感觉功能障碍：感觉功能障碍：小腿前外侧、足背前内侧小腿前外侧、足背前内侧胫神经损伤临床表现胫神经损伤临床表现运动功能障碍：踝关运动功能障碍：

11、踝关节屈曲、内翻、内节屈曲、内翻、内收和足趾屈曲功能收和足趾屈曲功能丧失丧失感觉功能障碍：小腿感觉功能障碍：小腿后侧、足底后侧、足底坐骨神经损伤治疗原则坐骨神经损伤治疗原则n同前同前手外科的特点手外科的特点 手部解剖结构精细复杂手部解剖结构精细复杂 手部功能灵巧细腻手部功能灵巧细腻 手部创伤涉及组织结构多手部创伤涉及组织结构多 手部功能锻炼地位重要手部功能锻炼地位重要二、损伤原因二、损伤原因n刺伤刺伤n锐器伤锐器伤n钝器伤钝器伤n挤压伤挤压伤n火器伤火器伤三、手外伤的检查和诊断三、手外伤的检查和诊断n患者的全身情况：患者的全身情况：是否合并有其他部位损伤是否合并有其他部位损伤n手部外伤情况：手

12、部外伤情况：手部创口手部创口 血管损伤血管损伤 神经损伤神经损伤 肌腱损伤肌腱损伤 骨、关节损伤骨、关节损伤1.1.手部伤口的检查：手部伤口的检查：n了解创口的部位、大小、损伤性质；了解创口的部位、大小、损伤性质；n是否有皮肤缺损；是否有皮肤缺损；n皮肤活力的判断；皮肤活力的判断；颜色与温度；毛细血管回流试验；颜色与温度；毛细血管回流试验；皮瓣的形状和大小、长宽比例、皮瓣的形状和大小、长宽比例、方向；皮肤边缘出血情况；方向；皮肤边缘出血情况；2.2.血管损伤的检查：血管损伤的检查：n了解手部主要血管有无损了解手部主要血管有无损伤、损伤的性质和程度：伤、损伤的性质和程度：颜色；温度；毛细血管反应

13、；颜色；温度；毛细血管反应；充盈程度；血管搏动；充盈程度；血管搏动；ALLENALLENS TESTS TEST；ALLENALLENS TESTS TEST3.3.神经损伤的检查：神经损伤的检查：n畸形；畸形；n运动功能障碍；运动功能障碍；n感觉功能障碍；感觉功能障碍；n营养性改变；营养性改变；n神经干扣击试验：神经干扣击试验：TINNEL SIGN4.4.肌腱损伤的检查：肌腱损伤的检查：n休息位姿势的改变休息位姿势的改变n屈指肌腱：屈指肌腱：检查掌指、指间关节主检查掌指、指间关节主动屈曲功能动屈曲功能n伸指肌腱：伸指肌腱：检查掌指、指间关节主检查掌指、指间关节主动动 背伸功能背伸功能手部检

14、查5.5.骨、关节损伤：骨、关节损伤：n局部肿痛局部肿痛n畸形畸形n功能障碍功能障碍n骨摸擦音、异常活动骨摸擦音、异常活动nX X线片检查可帮助诊断线片检查可帮助诊断四、手外伤的处理原则四、手外伤的处理原则n急救处理急救处理n清创清创n深部组织损伤的处理深部组织损伤的处理n创口闭合创口闭合n术后处理术后处理1.1.急救处理：急救处理：目的：目的：止血，减少污染，避止血，减少污染，避 免加重损伤，迅速转移至有免加重损伤，迅速转移至有 条件的医院治疗条件的医院治疗n止血；止血；n创口包扎；创口包扎；n局部固定；局部固定；2.2.早期彻底清创：早期彻底清创：目的：目的：清除异物，彻底切除坏死污清除异

15、物，彻底切除坏死污染组织，使污染伤口变成清洁创染组织，使污染伤口变成清洁创口，达到一期愈合口，达到一期愈合n6-86-8小时小时n良好的麻醉良好的麻醉n气囊止血带应用气囊止血带应用n清创：清创：刷洗创口周围皮肤，反复冲洗伤口，刷洗创口周围皮肤，反复冲洗伤口，清除异物，先浅后深切除无血运清除异物，先浅后深切除无血运的损伤组织，消灭死腔。的损伤组织，消灭死腔。3.3.正确处理深部组织损伤正确处理深部组织损伤n恢复骨支架恢复骨支架n肌腱修复肌腱修复n神经修复神经修复n血管修复血管修复 原则：尽可能一期修复组织的连续性，原则：尽可能一期修复组织的连续性，为手部功能恢复创造条件为手部功能恢复创造条件 无

16、条件或无法修复者，转院或标记注明无条件或无法修复者，转院或标记注明 正确处理深部组织损伤正确处理深部组织损伤 骨折及关节脱位骨折及关节脱位n立即复位立即复位n妥善固定妥善固定Fraktur Grundphalanxfrakturen mit dorsale MiniplattenOffene Trmmerfrak.der MittelfingergrundgliedFraktur der Metakarpalia,und 血管修复血管修复n影响肢体、手指血供影响肢体、手指血供 端端吻合端端吻合 血管移植血管移植神经修复神经修复n原则：修复越早原则：修复越早 效果越好效果越好 n条件：条件：神经

17、断端整齐神经断端整齐 皮肤覆盖良好皮肤覆盖良好 伤口感染可能小伤口感染可能小n断端标记固定断端标记固定 尽早二期修复尽早二期修复肌腱修复肌腱修复n原则上应争取一期修复原则上应争取一期修复n、区屈指肌腱损伤区屈指肌腱损伤可切除指浅屈肌腱，仅可切除指浅屈肌腱，仅缝合指深屈肌腱缝合指深屈肌腱4.4.一期闭合创口一期闭合创口n直接缝合直接缝合n“Z”字成形字成形n张力过大或皮肤缺张力过大或皮肤缺损：损：游离植皮；游离植皮；皮瓣转移；皮瓣转移；复合组织瓣移植；复合组织瓣移植；n延期缝合或植皮延期缝合或植皮 电击伤5.5.正确的术后处理正确的术后处理n术后末梢血运观察术后末梢血运观察n恰当的包扎恰当的包扎

18、n正确的外固定正确的外固定n预防感染预防感染n早期恰当的功能锻炼早期恰当的功能锻炼断肢、断指再植断肢、断指再植华中科技大学同济医学院同济医院骨科手外显微外科康皓历史回顾历史回顾n19631963年，我国陈年，我国陈中伟首次报告断中伟首次报告断肢再植成功肢再植成功n19661966年，成功地年，成功地进行了断指再植进行了断指再植n目前，我国断肢目前，我国断肢/指再植处于国际指再植处于国际领先水平领先水平n手指末节、双手手指末节、双手十指完全离断再十指完全离断再植存活植存活断肢断肢/指再植定义指再植定义n完全性断肢完全性断肢/指：指：外伤致肢体或手指离断，没有任何组织相连或外伤致肢体或手指离断，没

19、有任何组织相连或虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切虽有残存的损伤组织相连，但在清创时必须切除的，称为除的，称为完全性断肢完全性断肢/指指；n不完全性断肢不完全性断肢/指：指：肢体或手指骨折或脱位伴肢体或手指骨折或脱位伴2/32/3以上软组织断离、以上软组织断离、主要血管断裂，不修复主要血管远端肢体或手主要血管断裂，不修复主要血管远端肢体或手指将发生坏死的称为指将发生坏死的称为不完全性断肢不完全性断肢/指。指。断肢的急救断肢的急救n止血止血n包扎包扎n保存断肢保存断肢n迅速转移迅速转移断肢断肢/指再植的适应症指再植的适应症n全身状况良好全身状况良好n肢体的条件合适肢体的条件合适n再植时限再

20、植时限n离断平面离断平面n年龄年龄n手术条件手术条件断肢断肢/指再植的禁忌症指再植的禁忌症n患有全身慢性疾病，不能长时间手患有全身慢性疾病，不能长时间手术，或有出血倾向者；术，或有出血倾向者；n损伤严重；损伤严重；n保存不当；保存不当；n病人精神不正常，无再植要求，不病人精神不正常，无再植要求，不能合作者；能合作者；断肢断肢/指再植手术原则指再植手术原则n彻底清创彻底清创n重建骨支架重建骨支架n缝合肌腱缝合肌腱n缝合神经缝合神经n重建血循环重建血循环n闭合创口闭合创口n包扎与固定包扎与固定Finger Replantation断肢断肢/指再植术后护理指再植术后护理n一般护理一般护理n观察全身反

21、应观察全身反应n密切观察再植肢体、手指的血循密切观察再植肢体、手指的血循环环n防止血管痉挛，预防血栓形成防止血管痉挛，预防血栓形成n预防感染预防感染n功能锻炼功能锻炼显微外科显微外科 华中科技大学同济医学院同济医院华中科技大学同济医学院同济医院骨科手外显微修复重建骨科手外显微修复重建康皓康皓 概况概况 n显微外科显微外科是利用光学放大，即在放大镜或手术显微镜下，使用显微器材，对细小组织进行精细手术的学科。它是一种专门的外科技术，现已广泛地应用于手术学科的各个专业，如骨科、手外科、整形外科、神经外科、妇科、泌尿外科、耳鼻喉科和眼科，成为多学科的交叉和边缘学科。显微外科的显微外科的历史历史n192

22、1年Nylen与Holmgren第一次使用手术显微镜进行内耳手术。n1950年Barraquer与Peritt等应用手术显微镜进行角膜缝合。n1960年Jacobson在手术显微镜下对直径1.63.2mm的小血管进行吻合。n1965年Buncke成功地进行了兔耳再植与猴足趾再植的动物实验。n1966年我国断指再植成功。n1966年杨东岳成功地进行了世界首例吻合血管的第二足趾移植再造拇指。显微外科的显微外科的历史历史n1972年Harii、1973年Daniel和杨东岳相继成功地进行了游离皮瓣移植。n1975年陈中伟报告了游离胸大肌移植治疗前臂缺血性肌挛缩。n同年Taylor应用游离腓骨移植治疗

23、胫骨长段缺损。n1976年Taylor应用带桡动、静脉的桡神经移植修复正中神经的长段缺损。n随着显微外科解剖学研究的进展，各种组织移植的供区不断发现，显微外科技术的临床应用范围日趋扩大和广泛，我国的显微外科一直在国际上处于领先水平。显微外科的设备和器材显微外科的设备和器材 n显微外科的设备和器材主要包括三方面，即手术显微镜或放大镜、显微手术器械和显微缝合针线。手术显微镜手术显微镜n放大倍数可随意自动变化；n工作距离200300mm，可进行调整；n两套双筒目镜，其视场合一，放大后的影象呈正立体象；n冷光源；n显微镜安装在合适的支架上，操作灵活，轻便。n具有连接参观镜、照相机和摄像系统的接口，以便

24、教学和参观。手术放大镜手术放大镜n常用的为望远镜筒式放大镜，又称镜组式放大镜。n放大倍数为2.56倍，工作距离200300mm，视野直径2040mm，瞳孔距离调节范围为5080mm。n放大倍数较低，但使用灵活、方便，用于缝合直径2mm以上的血管、神经，可以明显提高缝合质量。显微手术器械显微手术器械 显微手术器械应符合以下要求：n小型、轻巧，一般长度为1416cm，大部分采用弹簧式把柄，操作轻便、灵活；n纤细，特别是器械的尖端；并能紧密接触，掐持细小组织；n不反光；n无磁性。常用的显微手术器械常用的显微手术器械微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、对抗器、微型冲洗平针头等。n

25、镊子；n持针器；n剪刀；n血管夹；显微缝合针线显微缝合针线n各种不同规格的显微缝合针线，适用于缝合不同口径血管型号 针 线 用 途 直径(um)长度(mm)直径(um)拉力(g)7-0 200 6 50 50 3mm动、静脉，神8-0 150 6 38 50 1-3mm血管9-0 100 5 25 25 1-3mm血管10-0 100 5 20 25 1mm左右血管11-0 70 4 18 10 1.0mm血管、淋巴管12-0 50 4 14 10 0.5mm血管、淋巴管显微外科基本手术技术显微外科基本手术技术 n显微血管吻合：最为常用 n显微神经吻合n显微淋巴管吻合n显微肌腱吻合显微血管吻合

26、显微血管吻合 n端端吻合：最为常用 n端侧吻合血管端端吻合的基本原则和方法血管端端吻合的基本原则和方法 n严守无创技术n彻底清创血管 n切除血管外膜 n血管冲洗扩张 n缝合血管 显微神经缝合显微神经缝合 n神经外膜缝合法n神经束膜（束组）缝合法 显微外科的应用范围显微外科的应用范围 n断肢（指）再植断肢（指）再植n吻合血管的组织移植吻合血管的组织移植吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植;吻合血管神经的肌肉移植;吻合血管的骨和骨膜移植;吻合血管的大网膜移植;n复合组织移植和组合组织移植复合组织移植和组合组织移植 显微外科的应用范围显微外科的应用范围n吻合血管的足趾移植再造拇指或手指吻合血管的足趾移植再造拇

27、指或手指 Insellappen mit N.suralisInsellappen mit N.suralis腓动脉外踝上穿支皮瓣腓动脉外踝上穿支皮瓣图片略Insellappen mit A.peronesInsellappen mit A.tibialis posterior zur Bedeckung der Malleolus medialis胫后动脉穿支交腿皮瓣胫后动脉穿支交腿皮瓣图片略图片略胫后动脉穿支皮瓣胫后动脉穿支皮瓣图片略Freie 2.Zehentransplantation -Daum Ersatz 2.Zehentransplantation -Daum Ersatz 1

28、.Zehe-Nagel-Hautlappen:DaumaufbauHaut LappenCross-finger-lappenFreie Insellappen mit A.dosalis pedisInsellappen mit A.interossea posterior -Hautbedeckung des 1.IntermetakarpalraumesInsellappen mit A.metacarpales dorsalisKongenitale Tibia-Pseudoarthrose:-Fibulatransplantation mit A.peroneaUlaris Tumo

29、r-freie Fibulatransplantation mit A.peronea显微外科的应用范围显微外科的应用范围n吻合血管的空肠移植重建食管吻合血管的空肠移植重建食管 n周围神经显微修复周围神经显微修复 n淋巴管显微修复淋巴管显微修复n小管道显微修复（小管道显微修复（输精管输精管、输卵管输卵管、输输尿管尿管、鼻泪管鼻泪管）n吻合血管的小器官移植吻合血管的小器官移植 Kongenital FehlbildungPolydaktylie und NarbenschnrringAngeborene FehlbildungenApert SyndromDaumenaplasieNarbenschnrringNarbenkontraktur nach Op.der PolysyndaktylieDupuytrensche Kontraktur 为恢复手部最为恢复手部最好功能而努力好功能而努力谢谢谢谢