血管通路精要课件.ppt

1、透析病人血管通路现状概述 自体血管动静脉内瘘仍是最为理想的血透通路，但人造血管和中心静脉置管占长期血管通路的比例逐年增高。增加血管通畅率的最主要措施可能为增加自体血管通路的比例，在发生栓塞前发现血管透析通路异常。血管通路的种类 长期血管通路自体血管 移植血管 中心静脉插管急性血管通路中心静脉插管直接动、静脉穿刺 血管的保护 无论是惯用手还是非惯用手，臂部血管都应予以保护。静脉注射和抽血应该使用手背静脉。如必须使用臂部血管，应注意更换穿刺部位。应避免锁骨下静脉穿刺以防止中心静脉狭窄。建立透析通路的时间 Ccr 4 mg/dl 预计一年内开始透析病史 既往中心静脉插管史 惯用手有无安装心脏起搏器史

2、 有无严重的充血性心力衰竭史外周动脉或静脉插管史 抗凝治疗史或者其它凝血疾病史影响病人预期寿命的共存疾病，如冠心病、恶性肿瘤血管透析通路史 心脏瓣膜病史或修复病史手臂，颈部，胸部手术创伤史 是否准备接受肾移植体格检查 动脉系统的检查脉搏 超声检查Allen 实验双上肢血压测定静脉系统的检查水肿双侧肢体大小比较相关静脉的检测上止血带后静脉搏动和走行既往外周和中心静脉插管的体征手臂，颈部，胸部手术创伤体征心血管系统评价心衰的体征 体格检查 诊断性评价静脉造影肢体水肿瘘管区域伴行静脉突出双侧肢体大小比较异常瘘管回流静脉现在或既往的锁骨下静脉插管史瘘管回流静脉安装心脏起搏器史瘘管回流静脉手臂，颈部，胸

3、部手术创伤史既往有血管通路史动脉造影动脉搏动减弱 选择长期血管通路次序 首选自体血管次选移植血管末选中心静脉插管：带涤纶环的中心静脉插管腕部挠动脉和头静脉肘部肱动脉和头静脉自体血管人造血管 优点：穿刺面积大穿刺容易瘘管成熟时间短植入点多任意的形状和尺寸医师有较大的创造余地易于外科修复首选部位 肘前的袢式上臂的桥式 使用透析通路的时间 自体血管内瘘 1月，理想时间 3-4 月人造血管 3-6 周加快血管成熟的措施 血管通路手的运动结扎血管通路的主要分支有利于缓慢成熟瘘管的成熟。当自体内瘘血管有渗出时，应待完全消肿后再使用。移植血管应在肿涨消退至明显摸到搏动后在应用。2周后血管通路仍有肿胀且对抬高

4、肢体无效，应考虑静脉造影早期发现瘘管狭窄 1测定内瘘再循环率尿素两针法：R=(S-A)/(S-V)，10%提示狭窄 从血透通路动脉和静脉取血A和V减少血流量至120 ml/min10秒钟后停血泵钳夹取样口上方动脉管路抽取系统动脉血样S恢复血透 2超声检查3临床症状透析不充分、透析时抽空现象、穿刺困难、静脉压增高、肢体水肿 解决狭窄的措施PTA 手术病人的教育 应教会病人如何压迫出血的通路用油膏封闭中心静脉置管防止气栓进入 每日及透析前用肥皂和清水清洗血管通路区域皮肤认识瘘管感染的症状和体征选择增加瘘管静脉回流阻力的适当方法每日或有低血压、头晕、头痛症状时检查瘘管的脉搏和震颤无法摸到波动时用耳朵

5、直接听瘘管杂音 应教育病人懂得避免搬运重物时压迫瘘管或穿紧身衣服避免睡觉时以瘘管手臂为枕坚持透析工作人员每天更换穿刺部位确信工作人员皮肤准备和穿刺技术适当向透析工作人员及时汇报感染的症状和体征及瘘管的震颤/杂音情况 带涤纶环的中心静脉插管适应症临时通路 需要使用时间长于3周长期通路 病人没有其它通路可建立通用性可植入多个血管腔内不需要成熟时间不需要静脉穿刺无血液动力学影响导管易于植入和更换使用时间长，可达数月易于纠正血栓并发症优点 B超引导，X-光监测下有利于穿刺成功和确定导管在血管内定位了解静脉走行和是否通畅发现静脉变异避免误穿动脉 缺点易于感染和栓塞有造成中心静脉持久狭窄和堵塞的危险生活不

6、方便，外表不美观血流量低，有时许延长透析时间急性血管通路 无涤纶环导管适应症：导管插入时间少于3周穿刺部位：股静脉，颈内静脉，锁骨下静脉 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 留置时间 通常数天或数周 数周或更长 可以更长*活动限制 步行困难 不影响下肢活动 不影响下肢活动。透析地点 需住院透析 可以门诊透析 可以门诊透析插管难度 易 难 中等或难并发症 较轻，通常非常致命性 严重可发生致命的血气 较轻，气胸发生 胸，对呼吸障碍的病人 率很低 慎用强迫半卧位插管 可能留置 菌血症发生率 高 低 低静脉血栓形成和/或狭窄 多 较少 *采用带皮下涤沦套和隧道的导管 股静脉插管长度不应短于19cm，时间不应

7、长于5天，仅适用于卧床病人。导管可用导丝置换，或用尿激酶治疗，前提是出口和隧道无感染。拔管指征：出口处，隧道，全身感染。深静脉长期留置导管 深静脉普通导管导管 带皮下涤纶套和隧道 不带留置时间 M-Y D感染率 低 高栓塞率 低 高导管吸壁率 低 高血流量 高 低透析地点 可门诊透析 住院透析活动限制 少 多病人顺应性 高 低插管技术 难 易价格 高 低外周动静脉直接穿刺动脉穿刺部位：挠动脉、肱动脉、股动静脉穿刺部位：股静脉、前臂正中静脉优点:简单、迅速、安全、血流量充可反复穿刺缺点：不易固定、易堵塞、末端一般不能夹止血钳，与透析管路连接时，有出血 可能、不能重复使用 静脉切开置管法切开部位：

8、大隐静脉、颈静脉优点：直观、可靠缺点：创伤大、血管结扎不能重复使用导管种类 单腔导管双腔导管带涤轮环双腔导管：皮下隧道针；涤纶环；管壁不易塌陷；主开口均为直孔；扩张导管外有一柔软套管颈内静脉插管 穿刺步骤常规备皮：病人体位：仰卧，头低位，床脚抬高，去掉枕头，肩部垫高，头后仰并转向对侧穿刺点：沿胸锁乳头肌锁骨头内缘，在颈总动脉波动处稍外侧，缓慢进针，角度45。，针尖向下、向后、稍向外 优点：操作相对简单，容易定位，插入导丝顺利，血栓并发症少，可在床边进行，严重并发症少 缺点：颈部活动受限，导管容易滑脱，敷料不易保持无菌状态 可能出现的并发症 穿刺部位出血和血肿 血流量不足 感染 颈静脉导管周围血

9、栓形成、上腔静脉血栓形成和梗阻 空气栓塞 气胸和血胸股静脉插管 穿刺步骤常规备皮：病人体位：仰卧，臀部垫高，大腿外展外旋穿刺点：腹股沟韧带下方2-3cm，股动脉内侧0.5-1cm为穿刺点，角度30-50。，针尖对准脐部。优点：操作简单，容易掌握，可在床边进行，严重并发症少缺点：腹股沟部容易污染，限制下床活动 可能出现的并发症 穿刺部位出血和血肿 腹膜后出血 股静脉或髂血管血栓炎症和血栓形成 动脉瘤或股动静脉瘘锁骨下静脉插管 病人体位：仰卧，头后仰，转向穿刺对侧，头低位，床脚抬高，去掉枕头穿刺点：锁骨中点内侧1-2cm，或锁骨中点内侧1/3之间的锁骨下缘下方1cm，与胸壁约成15。，针尖指向胸锁关节。优点：活动不受限制，穿刺部位容易保持清洁缺点：穿刺较难，并发症多可能出现的并发症 穿刺部位出血和血肿 气胸和血胸 空气栓塞导管周围血栓形成、上腔 静脉血栓形成和梗阻 纵膈积血，积气，上腔静脉穿孔，心包积血，心包填塞胸导管损伤