血液透析经久并发症[1][最新]课件.ppt

1、梅长林梅长林血液透析长期并发症血液透析长期并发症呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统神经系统神经系统 泌尿生殖系统泌尿生殖系统内分泌系统内分泌系统 风湿性疾病风湿性疾病皮肤并发症皮肤并发症 早、中期改变早、中期改变肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降弥散能力下降体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸呈呼碱代酸形成原因：形成原因：肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭能衰竭肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制抑制N

2、a+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶 、Mg+-ATPMg+-ATP酶，增加微循酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症环血管通透性，以及低蛋白血症临床表现临床表现症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰痰体征：双肺广泛的干、湿性罗音体征：双肺广泛的干、湿性罗音胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影治治 疗疗1.急诊透析，加强超滤，清除过多的水分急诊透析，加强超滤，清除过多的水分2.充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症3.严格限制水分的摄入严格限制水分的摄入胸腔积液胸腔积液分类：分类：处处 理

3、理1、加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压2、必要时行胸穿抽液、必要时行胸穿抽液3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）肺部感染肺部感染由于由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。贫血等因素，容易发生。常见包括：肺炎常见包括：肺炎 肺结核肺结核肺炎肺炎 发生率为发生率为5.7次次/1000治疗月治疗月 院外感染死亡率为院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达肿等基础病变，死亡率可达50%院内感染死亡率高达院内感染死亡率高达57%病原

4、菌病原菌院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等葡菌、军团菌等院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等等治疗治疗选用敏感抗生素针对性治疗选用敏感抗生素针对性治疗注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护肺结核肺结核血透患者结核发生率：血透患者结核发生率：5.98%（南方医院）（南方医院）,7.1%（南总）（南总）其中其中68%的结核病在

5、血透的结核病在血透1年内发生。年内发生。CAPD患者：患者：9.8%肺结核约占所有结核感染的肺结核约占所有结核感染的38.8%临床症状临床症状 缺乏特异性缺乏特异性 疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖和透析致热源反应等掩盖辅助检查辅助检查ESR 由于由于CRF患者普遍贫血，此项指患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。标没有诊断价值。PPD试验试验 CRF患者细胞免疫低下，假患者细胞免疫低下，假阴性率高阴性率高细菌学检查细菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到胸腹水检查阳性率不到30%病理活检病

6、理活检南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期诊断价值水平，具有早期诊断价值诊断标准诊断标准除临床表现外，具备下列表现除临床表现外，具备下列表现1项以上：项以上：治治 疗疗1.异烟肼：异烟肼：2.利福平：主要肝脏排泄利福平：主要肝脏排泄3.吡嗪酰胺：吡嗪酰胺：4.乙胺丁醇乙胺丁醇：治疗方案治疗方案标准化疗：标准化疗：18-24月月 异烟肼异烟肼+链霉素链霉素+乙胺丁醇乙胺丁醇/对氨基柳酸对氨基柳酸短程化疗：短程化疗：9月方案：异烟肼月方案：异烟肼+利福平利福平+乙胺丁醇乙胺丁醇 6月方案：异烟肼月方案：异烟肼6+利福平利福平6+吡嗪酰胺吡

7、嗪酰胺2 对耐药菌株：加链霉素对耐药菌株：加链霉素2/乙胺丁醇乙胺丁醇2睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 见于男性见于男性CRF患者，病因未明。患者，病因未明。可能为可能为中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素有关。有作者提出可能与雄激素有关。治疗：治疗：支链氨基酸支链氨基酸 经鼻连续正压通气经鼻连续正压通气肺转移性钙化肺转移性钙化 属于全身软组织、脏器转移性钙化的一属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进等因素。状旁腺功能亢进等因素。一般认为，钙一般

8、认为，钙磷（单位为磷（单位为mg/ml）55时，转移性钙化就可发生。时，转移性钙化就可发生。病理改变病理改变1.肺质地变硬，重量增加肺质地变硬，重量增加2.肺泡间隔钙化、增宽、纤维化肺泡间隔钙化、增宽、纤维化3.支气管壁和小动脉也可见钙化支气管壁和小动脉也可见钙化临床表现临床表现常主诉气短，肺部体征多为阴性常主诉气短，肺部体征多为阴性呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降压下降典型典型X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现但早期常难以发现肺部肺部CT平扫：弥漫性密度增高影，较平平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏感片敏

9、感锝锝99同位素扫描对全身的骨外钙化诊断同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意义较大，有助早期诊断意义较大，有助早期诊断治治 疗疗1、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、磷结合剂的应用、活性维生素磷结合剂的应用、活性维生素D32、低钙透析、低钙透析3、甲状旁腺的处理、甲状旁腺的处理血透相关的低氧血症血透相关的低氧血症 铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低动脉氧分压可降低10-15mmHg。一般临床表现不明显，对有心肺基础疾一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，呼吸困难。病患者可出现胸闷，呼吸困难。机

10、机 制制1.醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍碍2.生物相容性差的透析器替代途径激活了补生物相容性差的透析器替代途径激活了补体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如“过敏毒素过敏毒素”），导致气道痉挛、换气功），导致气道痉挛、换气功能的障碍能的障碍3.其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等治疗治疗1.吸氧吸氧2.碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析3.用生物相容性好的透析器用生物相容性好的透析器4.可考虑透析器的复用可考虑透析器的复用病 因尿毒症毒素尿毒症毒素尿素尿素高浓度尿素高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒

11、、出呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向血倾向动物实验：动物实验：高浓度尿素高浓度尿素抑制酶活力，影响抑制酶活力，影响代谢过程代谢过程尿毒症毒素尿毒症毒素胍类胍类尿毒症毒素尿毒症毒素多胺多胺尿毒症毒素尿毒症毒素氨氨水电酸碱失衡水电酸碱失衡低钠血症低钠血症水潴留水潴留代谢性酸中毒代谢性酸中毒其其 他他神经病变：糖尿病自主神经病变神经病变：糖尿病自主神经病变胃肠道胃肠道麻痹、便秘麻痹、便秘药代动力学改变药代动力学改变加重药物的胃肠道副作加重药物的胃肠道副作用用尿毒症使原有胃肠道疾病加重尿毒症使原有胃肠道疾病加重消化系统并发症消化系统并发症胃肠道疾病胃肠道疾病 胃肠道出血胃肠道出血 食管炎食管炎 胰腺疾

12、病胰腺疾病 胃炎及消化性溃疡胃炎及消化性溃疡 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胃排空延迟胃排空延迟 肝胆疾病肝胆疾病 肠缺血和肠梗死肠缺血和肠梗死 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 肠梗阻肠梗阻 胆石症胆石症 憩室病憩室病 肝炎肝炎 肠穿孔肠穿孔 肝硬化肝硬化 血管畸形血管畸形 腹水腹水 淀粉样变淀粉样变 食食 管管 炎炎发病率显著高于普通人群，发病率显著高于普通人群，8%食管反流，食管反流，13%食管炎食管炎病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉毒性，引起食管运动异常肉毒性，引起食管运动异常表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流治疗：避免铝制剂

13、治疗：避免铝制剂胃肠道出血胃肠道出血尿毒症透析患者胃肠道出血病因尿毒症透析患者胃肠道出血病因上消化道出血上消化道出血 憩室病憩室病*食管炎食管炎*结肠溃疡结肠溃疡 食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 自发性穿孔自发性穿孔 食管贲门粘膜撕裂食管贲门粘膜撕裂 炎症性肠病炎症性肠病 胃炎胃炎*痔痔 十二指肠球炎十二指肠球炎 累及上、下消化道疾病累及上、下消化道疾病 消化性溃疡消化性溃疡 血管畸形血管畸形*下消化道疾病下消化道疾病 淀粉样变淀粉样变 缺血性结肠炎缺血性结肠炎 感染感染 肠梗阻肠梗阻*新生物新生物消化道大出血的治疗消化道大出血的治疗一般急救措施一般急救措施病人平卧，加强护理，严密观察病情病

14、人平卧，加强护理，严密观察病情积极补充血容量积极补充血容量输血，生理盐水输血，生理盐水消化道大出血的治疗消化道大出血的治疗 止血措施止血措施1.药物治疗药物治疗 去甲肾上腺素去甲肾上腺素8mg+冰水冰水100ml，分次口服或从胃管内注入分次口服或从胃管内注入 H2受体拮抗剂受体拮抗剂 雷尼替丁或西咪替丁雷尼替丁或西咪替丁 H+泵抑制剂泵抑制剂 洛赛克洛赛克2.胃镜下止血胃镜下止血3.选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素0.10.2单位单位/ml/min4.雌激素雌激素 加强透析加强透析 无肝素透析，腹膜透析无肝素透析，腹膜透析胃排空延迟胃排空延迟常发生于未透

15、析患者，尤常发生于未透析患者，尤DM表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营养不良及水电酸碱失衡营养不良及水电酸碱失衡机制：毒素影响神经肌肉功能，胃张力下机制：毒素影响神经肌肉功能，胃张力下降，蠕动减弱降，蠕动减弱治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析析肠肠 道道 病病 变变肠肠 缺缺 血血原因原因脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化心输出量减少心输出量减少药物：如药物：如急性肠梗阻急性肠梗阻是血透患者严重并发症之一，约占总病死是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的率的9%病因：心输出量下降，心律失常，使用

16、致病因：心输出量下降，心律失常，使用致肠系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛肠系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛尔），严重高血压致小肠缺血，透析相关尔），严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压性低血压早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容量减少量减少小肠吸收不良小肠吸收不良不影响糖、蛋白质、铁的吸收不影响糖、蛋白质、铁的吸收缺乏活性缺乏活性VD3，钙吸收下降，钙吸收下降脂肪轻度吸收不良脂肪轻度吸收不良憩憩 室室 病病 80%多囊肾病多囊肾病炎症、脓肿、穿孔炎症、脓肿、穿孔腹痛、发热、白细胞增高腹痛、发热、白细胞增高抗感染、手术抗感染、手术其其 他他 2-微球蛋白微球

17、蛋白淀粉样变胃肠道沉积：出血、淀粉样变胃肠道沉积：出血、腹泻、肠梗塞腹泻、肠梗塞粪石嵌塞：解除便秘、手术粪石嵌塞：解除便秘、手术缺血性结肠炎：与右侧结肠病变相关，缺血性结肠炎：与右侧结肠病变相关，常发生于常发生于CRF血透患者血透患者肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹透管损伤、自发性穿孔透管损伤、自发性穿孔肝 脏 疾 病发发 病病 机机 制制病毒性肝炎病毒性肝炎缺血、缺氧缺血、缺氧药物毒性药物毒性代谢紊乱代谢紊乱反复输血反复输血病病 理理肝脏肿大肝脏肿大肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，高尔基体肥大生，高尔基体肥大肝纤维化

18、肝纤维化肝炎病毒：炎症、坏死肝炎病毒：炎症、坏死临临 床床 表表 现现肝脏代谢紊乱肝脏代谢紊乱临临 床床 表表 现现药物、毒物肝损害药物、毒物肝损害临临 床床 表表 现现病毒性肝炎病毒性肝炎症状非特异症状非特异ASTAST、ALTALT升高超过正常升高超过正常2 2倍倍及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（EBVEBV、CMVCMV），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒），排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物）物）临临 床床 表表 现现乙肝乙肝工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜

19、破口透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口透析相关性腹水透析相关性腹水病因及发病机理病因及发病机理1.1.水钠潴留水钠潴留2.2.腹膜毛细血管通透性增加腹膜毛细血管通透性增加3.3.含铁血黄素沉着含铁血黄素沉着4.4.感染感染5.5.其他：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭其他：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭透析相关性腹水透析相关性腹水 临床表现临床表现腹胀，气急腹胀，气急 治疗治疗1.1.限制水盐摄入限制水盐摄入2.2.去铁胺与促红素联合治疗去铁胺与促红素联合治疗3.3.腹水浓缩回输腹水浓缩回输4.4.腹腔穿刺放液腹腔穿刺放液5.5.抗感染治疗抗感染治疗6.6.肾移植肾移植其其 他他胰胰 腺腺可有

20、形态学改变和分泌功能失调，可无症状，可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少数患者表现急腹症少数患者表现急腹症B B超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与与CRFCRF病程有关病程有关胰腺炎胰腺炎原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰液素升高、药物（激素、促胰液素升高、药物（激素、AzaAza）、肠系膜缺血、）、肠系膜缺血、病毒性肝炎病毒性肝炎血淀粉酶升高超过正常血淀粉酶升高超过正常3 3倍，特异性胰腺同工淀粉倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性酶活性 80%80%，淀粉酶清除率，淀粉酶清除率无症状血淀粉酶

21、升高：肾小球滤过减少，肾小无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管降解减少管降解减少神经系统神经系统并发症神经系统并发症多种多样多种多样有些类似肝昏迷早期的症状有些类似肝昏迷早期的症状有些类似精神分裂症的表现有些类似精神分裂症的表现老年病人有些症状象痴呆症的表现老年病人有些症状象痴呆症的表现特别是有精神病史和脑血管病史的病人，特别是有精神病史和脑血管病史的病人，临床鉴别有一定难度临床鉴别有一定难度透析病人的神经系统并发症透析病人的神经系统并发症中枢神经并发症中枢神经并发症 脑梗塞脑梗塞 尿毒症脑病尿毒症脑病 中枢神经系统感染中枢神经系统感染 电解质异常和酸中毒引起的脑病电解质异常和酸中毒引起

22、的脑病 癫痫癫痫 失衡综合征失衡综合征 周围神经疾病周围神经疾病 铝中毒脑病铝中毒脑病 尿毒症多神经病尿毒症多神经病 Wernickes脑病脑病 单神经病单神经病 脑血管疾病脑血管疾病 自主神经病自主神经病 高血压脑病高血压脑病 骨骼肌病骨骼肌病 Binswangers脑病脑病(皮层下动脉硬化性脑病，皮层下动脉硬化性脑病，SEA)神经精神异常神经精神异常 暂时性脑缺血暂时性脑缺血中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症尿毒症脑病尿毒症脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病电解质异常和酸中毒引起的脑病s 钠异常钠异常s 代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷s 钙、镁离子

23、异常钙、镁离子异常失衡综合征失衡综合征 铝中毒脑病铝中毒脑病WernickesWernickes脑病脑病又称脑型脚气病，又称脑型脚气病，VitB1VitB1缺乏所致的急性出血性脑缺乏所致的急性出血性脑灰质炎灰质炎典型表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调典型表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调发病机理：发病机理：VitB1VitB1缺乏，可能是血液透析丢失和摄缺乏，可能是血液透析丢失和摄入不足。神经细胞变性坏死，脱髓鞘和轴索变性，入不足。神经细胞变性坏死，脱髓鞘和轴索变性，常累及常累及:第第3 3、4 4对颅神经核及相邻的被盖区，常引起双侧眼外对颅神经核及相邻的被盖区，常引起双侧眼外肌麻痹肌

24、麻痹脑干腹侧核团受损，引起眼震及平衡障碍脑干腹侧核团受损，引起眼震及平衡障碍小脑皮质或中脑病变，引起肢体为主的共济失调小脑皮质或中脑病变，引起肢体为主的共济失调周围神经损害：引起多发性神经病变周围神经损害：引起多发性神经病变临床特点初期为恶心、呕吐，病情发展逐渐出现精神异常、舞蹈征、视觉障碍以及进行性智力衰退；可以有肌阵挛和惊厥；意识障碍出现较晚，严重者昏迷、死亡。诊断较困难。注意排除透析失衡、老年性痴呆、尿毒症脑病。可以进行诊断性治疗。VitB1-0.1,肌肉注射，效果明显。2周无效可排除。可以测定血VitB1确诊。预防常服VitB1,特别是糖尿病、营养不良、胃肠病时、感染和手术等、心衰伴体

25、液潴留、无法解析的精神异常以及周围神经炎时。严禁：不补VitB1给以葡萄糖，使用糖皮质激素。中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症脑血管疾病脑血管疾病高血压脑病：高血压脑病：透析患者血压突然升高或严重升透析患者血压突然升高或严重升高如达高如达33/20.0kPa(250/150mmHg)33/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴有以上并伴有神经系统和神经系统和/或眼部症状者称为高血压脑病或眼部症状者称为高血压脑病发生机制发生机制：可能是脑部小动脉持续而严重的痉：可能是脑部小动脉持续而严重的痉挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生急性障碍，导致

26、水肿和颅内压增高急性障碍，导致水肿和颅内压增高表现：表现：s 常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症状，等症状，s 然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷脑血管疾病脑血管疾病BinswangerBinswanger脑病脑病 又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病(Subcortid arterio-sclerotic(Subcortid arterio-sclerotic encephalopath

27、y SEA)encephalopathy SEA)多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中年或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、年或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、记忆丧失、吞咽和走路困难记忆丧失、吞咽和走路困难脑血管疾病脑血管疾病短暂性（一过性）脑缺血发作短暂性（一过性）脑缺血发作(Transient(Transient ischemic attackischemic attack，TIA)TIA)和脑梗塞和脑梗塞短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一系统局限性

28、功能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过般不超过2424小时，多与颅内、外动脉狭窄有关，小时，多与颅内、外动脉狭窄有关，多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组织坏死的脑局部组织坏死脑血管疾病脑血管疾病颅内出血和硬膜外血肿颅内出血和硬膜外血肿脑血管意外在透析患者死亡中占脑血管意外在透析患者死亡中占50%50%以上，是以上，是最常见的死亡原因最常见的死亡原因原因：血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑

29、部原因：血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂表现：突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍表现：突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等等脑血管疾病脑血管疾病脑萎缩和痴呆脑萎缩和痴呆 主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高血压或低血压的基础血压或低血压的基础常表现为表情淡漠、厌食或失语，症状改善与常表现为表情淡漠、厌食或失语，症状改善与加强透析、营养供给和血液滤过有密切关系，加强透析、营养供给和血液滤过有密切关系，但有时与原发性难于鉴别但有时与原发性难于鉴别癫痫癫痫原因：可以是尿毒症毒素、电解质紊

30、乱、原因：可以是尿毒症毒素、电解质紊乱、高血压和透析失衡，若伴有脑出血或脑积高血压和透析失衡，若伴有脑出血或脑积液则病情更复杂液则病情更复杂表现：可以是小发作、大发作和持续状态，表现：可以是小发作、大发作和持续状态，注意与低钙抽搐鉴别注意与低钙抽搐鉴别治疗治疗s 发作时静脉注射安定发作时静脉注射安定10-20mg10-20mgs 反复发作可以安定持续静脉滴注反复发作可以安定持续静脉滴注s 多巴金多巴金0.4-0.8 0.4-0.8 静脉滴注静脉滴注周围神经病变周围神经病变病因和发病机理病因和发病机理主要原因：尿毒症毒素滞留，特别是中分子毒主要原因：尿毒症毒素滞留，特别是中分子毒物、物、PTHP

31、TH等在体内滞留，影响神经传导速度，等在体内滞留，影响神经传导速度，促使神经纤维变性及发生脱髓鞘病变促使神经纤维变性及发生脱髓鞘病变其他其他s 维生素和微量元素缺乏维生素和微量元素缺乏s 水电解质和内分泌紊乱及铝中毒水电解质和内分泌紊乱及铝中毒s 高高2-2-微球蛋白所导致的神经纤维淀粉样变微球蛋白所导致的神经纤维淀粉样变周围神经病变周围神经病变临床表现及诊断临床表现及诊断 感觉障碍感觉障碍s 手套、袜套型感觉障碍手套、袜套型感觉障碍s 深部发痒、刺激、蚁走感深部发痒、刺激、蚁走感s 不安腿综合征不安腿综合征(Restless foot syndrome)(Restless foot synd

32、rome)s 烧灼足综合征烧灼足综合征(Burning foot syndrome)(Burning foot syndrome)运动障碍型运动障碍型s 上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝s 腕垂及足垂症腕垂及足垂症s 迟缓性瘫痪迟缓性瘫痪混合型：混合型：具上述两种表现具上述两种表现亚临床型亚临床型周围神经病变周围神经病变防治防治充分透析充分透析s 一般认为一般认为CAPDCAPD、HFHF及及HDFHDF优于常规血透优于常规血透肾移植肾移植s 最有效最有效s 但对晚期病变效果较差但对晚期病变效果较差其他其他s 补充维生

33、素补充维生素s 锌疗法锌疗法自主神经病变自主神经病变主要表现主要表现低血压低血压性功能紊乱性功能紊乱汗腺分泌失调汗腺分泌失调胃肠功能紊乱胃肠功能紊乱心血管自主神经功能紊乱心血管自主神经功能紊乱自主神经病变自主神经病变诊断诊断不很准确，常用的有：呼吸性心律不齐，不很准确，常用的有：呼吸性心律不齐，ValsalvaValsalva试验，冷加压试验，握力试验，发汗试验，冷加压试验，握力试验，发汗试验及酪胺试验等试验及酪胺试验等防治防治加强透析加强透析适当服用适当服用B B族维生素族维生素防止铝等重金属中毒防止铝等重金属中毒肾移植后植物神经病变可以逐渐恢复肾移植后植物神经病变可以逐渐恢复泌尿生殖系统泌

34、尿生殖系统获得性囊性肾病获得性囊性肾病 发生于任何原因引起的发生于任何原因引起的CRFCRF患者中，需与其它患者中，需与其它CKDCKD鉴别鉴别 刚进入透析的患者：刚进入透析的患者：5 52020 维持性血透和腹透：发病率接近，维持性血透和腹透：发病率接近，1010年后达年后达8080100100，1010年后发展速度下降年后发展速度下降 儿童也易患，有研究认为男性比女性发病率高，儿童也易患，有研究认为男性比女性发病率高，发展快发展快 移植后病程变化多样移植后病程变化多样病理病理 多数囊肿发源于近端小管多数囊肿发源于近端小管 机制不明机制不明临床表现临床表现 单侧或双侧肾囊肿，多数位于皮质，大

35、小单侧或双侧肾囊肿，多数位于皮质，大小数目不等；罕有严重病例难与数目不等；罕有严重病例难与ADPKDADPKD鉴别；鉴别；与遗传性囊性病比较，囊肿限制于肾内与遗传性囊性病比较，囊肿限制于肾内 通常无症状，腹部影像学检查偶然发现通常无症状，腹部影像学检查偶然发现临床表现临床表现 并发症并发症恶变恶变 尿毒症患者尿毒症患者8080的肾细胞癌由的肾细胞癌由ACKDACKD恶变引恶变引起起 维持性透析或肾移植患者：维持性透析或肾移植患者：ACKDACKD并发并发RCC 1RCC 1 ACKDACKD患者发生患者发生RCCRCC比一般人群高比一般人群高4040倍倍 危险因素：男性（男危险因素：男性（男:

36、女女7:17:1），非裔，），非裔，长期透析，严重长期透析，严重ACKDACKD伴肾体积显著增大伴肾体积显著增大 5050多灶，多灶，1010双侧，主要为乳头瘤双侧，主要为乳头瘤 通常无症状，通常无症状，1515伴出血、发热、腰痛伴出血、发热、腰痛诊断诊断 超声超声 优点：敏感检测优点：敏感检测ACKDACKD和大的和大的RCCRCC 缺点：难以显示终末期肾皮质和复杂囊肿的缺点：难以显示终末期肾皮质和复杂囊肿的回声特点回声特点 CTCT、MRI MRI：检测小的恶变：检测小的恶变 细针穿刺：怀疑恶变细针穿刺：怀疑恶变 萎缩肾脏的萎缩肾脏的RCCRCC仍可能漏诊（最大仍可能漏诊（最大8cm8cm

37、）预后预后 镜下：镜下：Ccr70ml/minCcr3mg/dlScr3mg/dl，囊肿可见，囊肿可见 透析透析1010年后近年后近100100发生发生ACKDACKD 恶变恶变治疗治疗 时机：出现并发症：出血、感染、恶变时机：出现并发症：出血、感染、恶变 出血、感染：保守治疗出血、感染：保守治疗 恶变：手术？围手术期发病率及死亡率恶变：手术？围手术期发病率及死亡率尿路结石尿路结石发病率高发病率高结石成分：大多数由蛋白基质、淀粉样物质、草结石成分：大多数由蛋白基质、淀粉样物质、草酸钙或这三种物质混合所组成。口服含铝磷酸盐酸钙或这三种物质混合所组成。口服含铝磷酸盐结合剂可发生尿酸铝镁结石结合剂可

38、发生尿酸铝镁结石表现：有肾绞痛，急性或复发性感染，少尿者可表现：有肾绞痛，急性或复发性感染，少尿者可见尿道梗阻见尿道梗阻治疗：除限制饮水量外，其他按常规处理。体外治疗：除限制饮水量外，其他按常规处理。体外震波碎石对透析患者上尿路结石的效果尚不明确。震波碎石对透析患者上尿路结石的效果尚不明确。血液透析患者复发性草酸钙结石应进行高流量透血液透析患者复发性草酸钙结石应进行高流量透析析恶性肿瘤恶性肿瘤肾细胞癌肾细胞癌恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤肾盂癌肾盂癌性功能障碍性功能障碍病因病因:血管、神经、内分泌和心理方面的异血管、神经、内分泌和心理方面的异常常表现表现:勃起功能障碍勃起功能障碍诊断诊断:治

39、疗：治疗：男性生育力降低男性生育力降低病因：不明，可能与内分泌异常有关病因：不明，可能与内分泌异常有关表现：精子数量减少、活动力下降、睾丸表现：精子数量减少、活动力下降、睾丸萎缩和间质纤维化等萎缩和间质纤维化等诊断：与非尿毒症患者类似诊断：与非尿毒症患者类似治疗：治疗：阴茎异常勃起阴茎异常勃起多见于维持血透患者多见于维持血透患者病因不明病因不明勃起超过勃起超过4-6小时需立即行海绵体抽血治疗，小时需立即行海绵体抽血治疗，如无效，可于海绵窦内注射如无效，可于海绵窦内注射-肾上腺素能肾上腺素能激动剂治疗激动剂治疗外科手术治疗外科手术治疗胰岛素胰岛素胰岛素、葡萄糖和脂肪酸等的肾脏和肾外胰岛素、葡萄糖

40、和脂肪酸等的肾脏和肾外组织清除率下降组织清除率下降胰腺胰腺-细胞反应迟钝细胞反应迟钝胰岛素抵抗和释放节律紊乱胰岛素抵抗和释放节律紊乱血液透析、控制甲旁亢和维生素血液透析、控制甲旁亢和维生素D的治疗可的治疗可适当缓解适当缓解去甲肾上腺素和肾上腺素去甲肾上腺素和肾上腺素儿茶酚儿茶酚-甲基转移酶活性下降甲基转移酶活性下降神经元摄取下降神经元摄取下降血清儿茶酚胺水平增高，并与尿毒症患者血清儿茶酚胺水平增高，并与尿毒症患者死亡率升高有关死亡率升高有关皮质醇皮质醇血清皮质醇基础水平和血清皮质醇基础水平和24小时整体水平均小时整体水平均升高升高抑制试验抑制试验兴奋试验兴奋试验一般不表现库欣综合征一般不表现库

41、欣综合征甲状腺功能甲状腺功能大多数透析患者的甲状腺功能都是正常的大多数透析患者的甲状腺功能都是正常的甲状腺功能减退的诊断有赖于甲状腺功能减退的诊断有赖于T3、T4和和TSH水平的综合考虑水平的综合考虑睾丸功能睾丸功能性腺功能：睾丸间质细胞睾酮产生减少导性腺功能：睾丸间质细胞睾酮产生减少导致血清总的睾酮和游离的睾酮均降低；精致血清总的睾酮和游离的睾酮均降低；精液量减少；精子数量和活动性下降液量减少；精子数量和活动性下降脑垂体功能正常，下丘脑功能障碍脑垂体功能正常，下丘脑功能障碍高催乳素血症：约高催乳素血症：约30%的透析患者有不同的透析患者有不同程度的血清催乳素升高，可能与肾脏代谢程度的血清催乳

42、素升高，可能与肾脏代谢下降和脑垂体分泌增加有关下降和脑垂体分泌增加有关临床表现：性欲下降、阳痿和不育临床表现：性欲下降、阳痿和不育卵巢功能卵巢功能血清雌激素水平正常，负反馈存在，但正血清雌激素水平正常，负反馈存在，但正反馈消失反馈消失大约一半的女性透析患者都是闭经的，其大约一半的女性透析患者都是闭经的，其他患者的月经也是不规律的他患者的月经也是不规律的少数患者会出现月经过多或受孕少数患者会出现月经过多或受孕生长激素生长激素空腹生长激素水平升高，与降解减少和生空腹生长激素水平升高，与降解减少和生成增加有关成增加有关血清胰岛素样生长因子（血清胰岛素样生长因子（IGF）水平增高但）水平增高但活性下降

43、活性下降临床表现为生长发育迟缓临床表现为生长发育迟缓治疗：充分透析、增加营养摄入、治疗肾治疗：充分透析、增加营养摄入、治疗肾性骨营养不良、纠正代谢性酸中毒、重组性骨营养不良、纠正代谢性酸中毒、重组人生长激素（人生长激素（rhGH）的应用）的应用甲状旁腺素甲状旁腺素血清血清PTH水平升高原因：水平升高原因：维生素维生素D D3 3血清血清1,25(OH)2D3 降低降低,导致肠道吸收钙、导致肠道吸收钙、磷减少，骨骼对磷减少，骨骼对PTH的敏感性下降等的敏感性下降等活化的维生素活化的维生素D3口服或静脉治疗继发性甲口服或静脉治疗继发性甲旁亢旁亢风湿性疾病风湿性疾病 透析性关节病透析性关节病 肾性骨

44、病肾性骨病 骨质疏松骨质疏松 透析患者其他形式的关节炎透析患者其他形式的关节炎 SLESLE的肾脏替代治疗的肾脏替代治疗透析性关节病透析性关节病 HD3mHD3m，有关节症状者，有关节症状者69%(Brown and Gower)69%(Brown and Gower)HD10yHD10y，有关节症状者，有关节症状者97%(Sethi)97%(Sethi)淀粉样变淀粉样变 2 2-M-M沉积在关节软骨、关节腔、滑膜、骨骼沉积在关节软骨、关节腔、滑膜、骨骼 症状：单侧肩疼、膝、踝、腕关节夜间加重，症状：单侧肩疼、膝、踝、腕关节夜间加重，HDHD后缓解后缓解 椎骨狭窄、椎骨狭窄、N N受压、骨囊肿

45、及病理性骨折受压、骨囊肿及病理性骨折腕管综合征腕管综合征 多发于多发于HDHD后数年后数年数十年数十年 正中正中N N受压：拇、食、中指的一段及手掌有烧受压：拇、食、中指的一段及手掌有烧灼感、僵硬、肌萎缩灼感、僵硬、肌萎缩 疼痛在夜间及疼痛在夜间及HDHD时加重时加重 轻叩腕部轻叩腕部(Tinel(Tinel氏征氏征)及压迫腕部及压迫腕部(Phaleus(Phaleus氏氏征征)症状加重症状加重 内脏受累内脏受累 血管壁增厚、血栓形成，内脏增大血管壁增厚、血栓形成，内脏增大无症状无症状 心脏心脏(80%)(80%)，胃肠，胃肠(78%)(78%)，肺，肺(59%)(59%)，肝，肝(41%)(

46、41%)，肾，肾(33%)(33%)，脾脾(5%)(5%)心脏心脏心衰、致死的常见原因心衰、致死的常见原因 胃肠胃肠出血、肠穿孔、慢性肝硬化、假性肠梗阻出血、肠穿孔、慢性肝硬化、假性肠梗阻诊诊 断断 局部活检，放射学有别于其它关节病局部活检，放射学有别于其它关节病 超声：软组织肿胀、肌腱变厚超声：软组织肿胀、肌腱变厚2 2-M-M淀粉样关节病的放射学特征淀粉样关节病的放射学特征囊囊 肿肿 髋、肩部髋、肩部10mm10mm，腕部，腕部5mm5mm 在滑膜受累的周围区域在滑膜受累的周围区域 股骨颈及承力骨直径股骨颈及承力骨直径30%/30%/每年每年关关 节节 至少至少2 2个关节受累个关节受累

47、每个关节两处受累每个关节两处受累关节腔关节腔 受累部位周围的关节腔须正常受累部位周围的关节腔须正常 血浆淀粉样扫描血浆淀粉样扫描(SAP)(SAP)淀粉原纤维与淀粉样物质结合淀粉原纤维与淀粉样物质结合 I I123123淀粉样物质淀粉样物质 I I123123-2 2M M扫描：适于较大的淀粉样沉积，扫描：适于较大的淀粉样沉积，放放射性强射性强 锢锢111111-2 2M M扫描扫描病病 理理 GFRGFR血血2 2M M 酸中毒：实验证明酸中毒时产生和释放酸中毒：实验证明酸中毒时产生和释放2 2M M 预防和治疗预防和治疗 肾移植为最有效的方法肾移植为最有效的方法 激素：停、撤药后易复发激素

48、：停、撤药后易复发 CAPDCAPD优于优于HDHD 高通透性透析膜高通透性透析膜AN69AN69或聚枫膜或聚枫膜 症状治疗：症状治疗：NSAIDsNSAIDs，外科手术：腕管切开减压、，外科手术：腕管切开减压、关节置换、囊肿刮除关节置换、囊肿刮除+填塞填塞肾性骨病肾性骨病 包括骨质疏松、骨软化、继发性包括骨质疏松、骨软化、继发性甲旁亢、铝中毒及甲旁亢、铝中毒及2 2M M淀粉样变淀粉样变骨质疏松骨质疏松实验室检查实验室检查血血 钙、磷、钙、磷、AKPAKP、PTHPTH VitD VitD、骨钙素和雄性激素、骨钙素和雄性激素尿尿 钙钙放射学放射学 腰椎或胸椎腰椎或胸椎骨质疏松的预防和治疗骨质

49、疏松的预防和治疗 纠正影响骨和矿物质代谢异常的相关因素纠正影响骨和矿物质代谢异常的相关因素 尽量减少免疫抑制剂用量尽量减少免疫抑制剂用量 尽可能加强承重骨的锻炼尽可能加强承重骨的锻炼 饮食钙饮食钙(男性男性1000mg/d，绝经期妇女，绝经期妇女1500mg/d)VitD(400800IU/d)禁止吸烟和饮酒禁止吸烟和饮酒 避免用袢利尿剂避免用袢利尿剂(增加尿钙排出增加尿钙排出)检测性激素检测性激素 绝经期及绝经期前妇女雌激素替代治疗绝经期及绝经期前妇女雌激素替代治疗透析患者其它形式的关节炎透析患者其它形式的关节炎 假性痛风：假性痛风：脱氧焦磷酸钙脱氧焦磷酸钙(CPPD)，大、中关节，大、中关

50、节，突发疼痛，水肿，发红，关节液中见弱阳突发疼痛，水肿，发红，关节液中见弱阳 性双折光短指状结晶体性双折光短指状结晶体 X线见软骨钙化线见软骨钙化 羟磷灰石结晶性关节炎羟磷灰石结晶性关节炎常发生于肩部，皮下结节，关节周围钙化，常发生于肩部，皮下结节，关节周围钙化，关节液行集红关节液行集红S染色染色治疗：关节制动、激素、秋水仙碱治疗：关节制动、激素、秋水仙碱 降磷、补钙、降磷、补钙、VitD、手术、手术 草酸钙结晶性关节炎草酸钙结晶性关节炎远端小关节，沉积血管平滑肌引起指端发麻及网远端小关节，沉积血管平滑肌引起指端发麻及网状青斑状青斑治疗：秋水仙碱、治疗：秋水仙碱、NSAIDsNSAIDs、激素