血液灌流与CRRT的联合应用课件讲义.ppt

1、内容提要内容提要血液吸附治疗机理及特点血液吸附临床应用 CBP及其发展趋势 血液净化的基本概念分子/溶质及液体转运机理v扩散/弥散作用 Diffusionv对流作用 Convectionv吸附作用 Adsorption液体转运机理 超滤作用 U原理与机制弥散弥散对流对流吸附吸附500 血液净化的基本概念血液净化的基本概念 血液净化：所谓血液净化即将患者的血液引出体外并通过净化装置，清除其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。分为间歇性血液间歇性血液净化净化和连续性血液净化连续性血液净化。最基本的血液净化治疗模式包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。血液透析

2、（HD）年代国籍人物事件意义19世纪苏格兰Thomas Graham提出透析（dialysis）一词dia-通向对面-lysis分散1912年美国John Abel等活体动物弥散（diffusion）实验1913年美国John Abel等用火棉胶（colliding）制成的管状透析器，水蛭素作为抗凝剂，兔透析2小时。首次命名为人工肾脏（artificial kidney）。开创了血液透析事业。年代国籍人物事件意义1920年1923年LoveNecheles等腹膜加工成透析膜，对切除双肾狗透析，使尿毒症症状改善。1925年德国Haas火棉胶制成1.2m长的火棉胶管，面积1.52.1m2，用纯化水

3、蛭素抗凝，狗实验成功。1926年德国Haas年轻尿毒症患者透析。失败。第一次人体透析。年代国籍人物事件意义1947年1948年MacNeillSkeggs平流型透析器。1960年挪威Kiil平板型透析器。阻力小，不需血泵，一次性使用，消毒方便，价格低廉。促进了人工肾的发展与普及。1967年Lipps空心纤维透析器（hollow fiber）。体积小，透析效率高，除水能力强现有200多种类型，有一统天下之势。1980年瑞典小型多层平板型透析器-积层型透析器。 清除范围：一般小于500 Dalton的小分子水溶性物质 适应症：急、慢性肾功能衰竭；水潴留：急性肺水肿，充血性心衰；调节电解质，酸碱平衡

4、4；药物、毒物中毒：甲、乙醇中毒；水合氯 醛中毒等；吸毒者戒毒血液透析 Hemodialysis(HD)通过透析器流动的透析液，利用弥散作用清除小份子(Removal of small molecules by diffusion through the addition of dialysate to the fluid side of the filter)需有透析液系统，应用血液透析机。主要清除血中小分子物质和电解质，可透性药物和毒物，还可利用超滤系统清除血浆中的水分。主要用于急慢性肾功能不全（ARF），可透析性药物和毒物及严重电解质紊乱的治疗。 1、急性肾功能衰竭透析指征：急性肺水肿、

5、血 钾 6.5mmol/l、无尿或少尿3天以上，CO2CP530.4umol/l。2、急性药物或毒物中毒：安眠、镇静药、解热镇痛药 、三环类抗忧郁剂 、心血管药 、抗癌药 、毒物 、抗菌药。3、难治性充血性心力衰竭和急性肺水肿。4、慢性肾功能衰竭尿毒症血液透析透析液出口透析液出口透析液进入透析液进入血液进入血液出口废弃废弃从病人來从病人來回病人回病人高溶质浓度高溶质浓度低溶质浓度低溶质浓度血液滤过 Hemofiltration(HF)利用超滤清除比較大量的液体，結果，对流作用产生并同时清除溶质(以中大份子清除较明显)(Removal of relatively large volumes of

6、 fluid by means of ultrafiltration and,as a result,removal of solutes through convection.)无需透析液系统，只需要血泵式人体动静脉压力差，使血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分中大分子物质。优点是方法简便，体循环稳定，对水分清除十分有效，还有清除炎性介质作用。连续性动（静）连续性动（静）-静脉血液滤过静脉血液滤过 1977年Kramer提出CAVH用于治疗急性肾功能不全（ARF），1979年又提出CVVH，一般血流量为50-200ml/min，超滤率为8-25ml/min。对BUN清除少是其

7、不足。目前多用CVVH。其特点是：经颈内静脉或股静脉留置双腔静脉导管，血液从导管的动脉端引出，通过血泵后流经具有高通透膜的过滤器，持续缓慢地去除血液中的中分子物质，再从导管的静脉端把血液引入体内。其过滤器之后有补液端口可调控适当的液体与滤过后的血液一同进入体内。血液进入血液进入血液出口血液出口废弃废弃从病人來从病人來回病人回病人高压高压低压低压血液滤过ReplacementEffluentReplacementInfusion or AnticoagulantPost or PrePostHemofilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn Clamp

8、BLDBlood pumpAccess pressureFilter pressureReturn pressureCVVH对流对流 血液滤过（HF）CVVH 首要治疗目标:通过对流清除溶质和安全地管理液体的清除 超滤率范围12-20 l/24 hours(500 ml/hr)需要 去推动对流效应 不需要 溶质(中大份子)的清除決定于置换液流速(即在固定時間內的置换(交换)量)置换液 推动对流转运 需医生处方和跟据病人/临床的需要调整离子种类和浓度 可在滤器前或后输入 无菌置换液可以是:带碳酸氢的溶液带电解质的溶液PRISMAPre-Dilution 前稀释 减低血液浓度，减少出现凝血较高的超

9、滤率(增可用加置换量)滤出液化学检测数据不能不能正确代表真正血浆里离子成份置换液输注位置置换液输注位置Post-Dilution 后稀释只可用较低的超滤率(置换量较少)可能需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)滤出液化学监测数据反应真正血浆里离子成份PRISMA血液滤过（HF）清除范围：一般小于5000 Dalton溶质 模仿肾小球滤过和肾小管的重吸收功能3需补充置换液4血流动力学稳定，调节水、电解质，酸碱 平衡5对于中大分子毒物能比较有效清除6氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失7操作繁琐，工作量大 血浆置换血浆置换(TPE Therapeutic plasma exchange)为把大量抗体免疫复

10、合物，蛋白，被蛋白结合的物质，炎性介质，各种毒素从血中清除出去，先将血抽出，使用血细胞分离机或血浆膜分离器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分，再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓度蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液回输。临床可用于多种非肾脏疾病的治疗。EffluentInfusion or AnticoagulantPlasmafilterSyringe pumpPatientAir detectorReturn ClampBLDBlood pumpAccess pressureFilter pressu

11、reReturn pressureTPEPlasma R血浆置换（PE） 清除范围广、有效 血浆来源的短缺 潜在的血源性疾病的感染 损失了大量有益物质血浆置换（PE） 也称血液吸附，分为全血和血浆吸附。将血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。血液灌流（HP）血液灌流血液灌流 不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物，主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为活性炭或合成树脂。血液灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。AnticoagulantSyringe pumpPatientA

12、ir detectorReturn ClampBlood pumpAccess pressureCartridge pressureReturn pressureCartridgeH血液灌流（HP）血液灌流（HP）清除范围：几万到十几万Dalton溶质D适用范围：急诊科急诊科：急性药物或毒物中毒；肾内科肾内科：各种原因导致的肾功能衰竭、慢性肾病、尿毒症；维持性血液透析相关并发症；肝病、消化内科肝病、消化内科：肝性脑病、急慢性肝功能衰竭、药物性肝炎、顽固性胆汁淤积综合征、高胆红素血症； ICU：多种感染或者非感染因素导致的炎症反应性 疾病：急性坏死性胰腺炎、多发性创伤、挤压综合症。风湿免疫、皮肤

13、科风湿免疫、皮肤科：银屑病或其它自身免疫性疾病。其它疾病其它疾病：如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。3 特点:操作简单、易于开展血液灌流（HP）全血吸附优点：相容性好，不需要血浆分离器，成本较低不足：凝血风险相对增加血浆吸附优点：清除效率 高，凝血风险降低不足：需要血浆分离器，成本较高 血浆滤过吸附（血浆滤过吸附（continuous plasma filtration adsorption，CPFA）连续性高流量透析（continuous high flux dialysis，CHFD）高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）血液入口血浆滤过器血液

14、透析滤过器血液出口吸附剂透析液透析液出口入口血浆滤过吸附（血浆滤过吸附（CPFA）示意图示意图 全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。Tetta C et al.Kidney Int CPFA(Tetta et al.Kidney Int,99)(Tetta et al.Kidney Int,99)内容提要内容提要血液吸附治疗机理及特点血液吸附临床应用 CBP及其发展趋势 血液净化的基本概念连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）技术 CBP的定义的定义:CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对是所有

15、连续、缓慢清除水分和溶质，对 脏器功能起支持作用的各种血液净化技术总称脏器功能起支持作用的各种血液净化技术总称.自从1977年Kramer医生首先将持续动静脉血液滤过（CAVH）应用于临床以来，连续肾替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）技术得到了迅速的发展，它在危重症病人中的应用被认为是近年来ICU的重要进展之一.1995年，第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。CRRT的定义是采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续

16、性血液净化疗法以替代受损肾脏功能。CBP的理论发展史 1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT）。1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床。1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理论。1984年 Geronemus等提出CAVHD提高了小分 子物质的清除率。1985年 Wendon等提出高通量血滤（HVHF）。1986年 Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合，提高了对溶质的清除。随着单针双腔管的使用又衍生出CVVHD、CVVHDF、VVSCUF等。1992年 Ronco等又提出连续高通量透析（CHFD）是对流与弥散的最优化组合，弥补了对中分子物质清除的不足

17、。肝素泵肝素泵超滤液超滤液动动脉静脉静脉CBP的应用发展史 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne）1979年 Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH 1980年 Paganini提出AVSCUF 1982年 美国FDA批准CAVH在ICU中应用。1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为 CVVH，标志CAVH系统更加复杂化CBP的技术发展史 1984年,召开国际CRRT学术会议，CRRT 被全世界大多数学者认可。1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地 亚哥召开（命名）。1998年，Critical Care Ne

18、phrology(Kidney Int)1998年 在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议。1988年 Tetta 提出连续血浆滤过吸附（CPFA)。1999 年 德国 Stange 研制 MARS(分子吸附再循环系统）在欧洲进入临床。2004 年 Abe 研制了CAPS（连续白蛋白净化系统)1999年，Hemofiltration in MOF (Kidney Int)2000年，Renal support（第五届国际会议）2001年,Evidence-based medicine Guideline 2002年，Peak concentration CBP模式模式中文中文 英文英文 缩

19、写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arteriovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration CVVH连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析continuous ve

20、novenous hemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析连续性高通量透析 continuous high flux dialysis CHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附血浆置换血浆置换血浆吸附灌流血浆吸附灌流 continuous plasmafiltration adsorptionplasma exchangeplasma absorption and perfusionCPFA PEXPAP动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性

21、超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemodiafiltration HVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day-time continuous renal replacement therapy DCRRTCRRT 的功能和特点 CRRT的特点 1 对血流动力学的影响：与普通间断透析相比，CRRT最大的特点是治疗时

22、血流动力学稳定。CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；彻底纠正代谢紊乱。在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，CRRT可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。2 对颅内压的影响：严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度；而CRRT可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注。CRRT 的功能和特点 3 控制氮质血症的模式与水平：与间断透析相比，CRRT可持续而平稳地控制氮质水平。溶质清除率高；及时清除代谢废物及部分药物,有利于营养改

23、善及能清除细胞因子，便于给予营养支持,从而改善危重ARF患者的预后。4 对水、电解质、酸碱平衡的控制：CRRT可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡。例如对于心肺转流术后，急、慢性肾功能衰竭患者，CRRT可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿。治疗方法HDC治疗时间4-5hr24hr-1week（有时可达数周或数月）滤器条件膜寿命一般必须较长透水性一般高通透性清除率一般高清除率对象患者治疗疾病种类急、慢性肾衰 以循环器官衰竭为前提以循环器官衰竭为前提 急性肾衰急性肾衰 急性重症肝衰急性重症肝衰 MOF（多脏器衰竭）（多脏器衰竭）败血症败血症 药物中毒药物中毒 重症外伤重症外

24、伤 烧伤烧伤 开胸心脏手术后的恢复开胸心脏手术后的恢复 其他其他设备装置透析机专用CRRT设备与普通血液透析的区别与普通血液透析的区别 血液滤过的优势血液滤过的优势维持血流动力学稳定连续清除机体多余的水分连续稳定地控制氮质、电解质、酸碱平衡不间断地清除循环毒素和中分子物质根据需要提供营养支持和药物治疗为危重病人提供内稳态血液净化血液净化解毒和肝脏支持解毒和肝脏支持脓毒血症治疗脓毒血症治疗液体平衡和心脏支持液体平衡和心脏支持保护性呼吸支持保护性呼吸支持免疫调节和内皮系统功能修复免疫调节和内皮系统功能修复肾脏支持肾脏支持多脏器功能支持治疗的平台多脏器功能支持治疗的平台内稳态平衡内稳态平衡代谢替代与

25、代谢支持代谢替代与代谢支持消极治疗消极治疗在器官功能衰竭阶段采用器官功能替代疗法病情进展至不可逆阶段,努力是徒劳的积极治疗积极治疗在器官功能障碍的早期阶段进行代谢支持预防患者生理学损伤维持危重病患者内环境平衡为器官功能的恢复创造有利条件多脏器功能障碍综合症（多脏器功能障碍综合症（MODS）感染性因素感染性因素非感染性因素非感染性因素内毒素内毒素单核单核/巨噬细胞巨噬细胞炎性介质炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞激活中性粒细胞，损伤内皮细胞SIRSSIRS 纠正炎性介质失衡纠正炎性介质失衡是治疗是治疗MODSMODS的重要环的重要环节节！正常状态正常状态SIRS 状态免疫亢进状态免疫亢进系统性

26、炎症反应综合征系统性炎症反应综合征促炎因子促炎因子 TNF-,IL-1,IL-6,IL-8 等等CARS 状态免疫麻痹状态免疫麻痹代偿性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征抗炎因子抗炎因子 IL-2,IL-4,IL-10,IL-IL-2,IL-4,IL-10,IL-13,IL-14,TGF-13,IL-14,TGF-等等MARS 状态状态混合性拮抗反应综合征混合性拮抗反应综合征SepsisSepsis促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子促炎因子促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子促炎因子Bone 假说示意图假说示意图“Magic shield”:Block

27、 all of mediators血液净化血液净化Molecular weight of CytokinesCytokines MW(Dalton)IL-8 8 000IL-2 15 000IL-1 17 500IL-10 20 000IL-6 26 000TNF 35 000 45 0408012010102103104105urea creatinineVit.B122-Malbumineclearance ml/minMW daltonHFHDHDFKidneyCut-offIL-1TNFIL-6IL-8Solute Clearance of Kidney HD HFMolecular

28、weight kD发展趋势发展趋势黎磊石、季大玺2004版连续性血液净化第一章连续性血液净化的演变与发展前景 郭利民,非生物混合型人工肝治疗新技术进展 -郭利民,连续血液净化的多脏器支持治疗常见组合型血液净化模式常见组合型血液净化模式CVVH+HP血浆分离器血浆分离器 血浆灌流器血浆灌流器血液血液血液血液5-50mL/min血浆灌流血浆灌流活性炭、树脂或免疫吸附柱活性炭、树脂或免疫吸附柱血浆吸附血浆吸附血浆吸附血浆吸附持续白蛋白净化系统持续白蛋白净化系统(CAPS)患者血液不足检测器PI1PI2APF中空纤维透析器动脉壶静脉壶血液泵气泡检测器透析液透析液空检测器废液废液压力白蛋白压力白蛋白泵废

29、液泵 BS330HA330-II普通透析器CPFACPFA置置换换液液超超滤滤液液连续血浆滤过吸附治疗连续血浆滤过吸附治疗MARSDPMARS内容提要内容提要血液吸附治疗机理及特点血液吸附临床应用 CBP及其发展趋势 血液净化的基本概念树脂介绍树脂介绍中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂三维网状结构的分子筛作用三维网状结构的分子筛作用树脂分子基团与被吸附物质之间亲和力树脂分子基团与被吸附物质之间亲和力树脂吸附示意图树脂吸附示意图拮抗、调节或者拮抗、调节或者清除细胞因子清除细胞因子拮抗或清除内毒素拮抗或清除内毒素清除氧自由基清除氧自由基治疗机理治疗机理树脂的特点树脂的特点安全安全副作用少副作用少作用

30、强作用强较高选择较高选择安全有效安全有效血液吸附的临床应用血液吸附的临床应用血液吸附显著降低死亡率血液吸附显著降低死亡率n=32n=29n=32n=29P0.05P0.01P0.01黄向阳,张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.(%)腹痛减轻时间（h)SAP：重症急性胰腺炎血液吸附治疗的双重作用血液吸附治疗的双重作用+调节体内调节体内炎症介质炎症介质IF降低血脂降低血脂TC、TG 降低死亡率TG:甘油三脂，TC:胆固醇，IF:炎症因子对内毒素及炎性介质有良好的吸附作用（脓毒血症）对内毒素及炎性介质有良好的吸附作用（脓毒血症）

31、P0.05P0.05P0.05n=40n=40数据来源于动物试验U:ng/ulU:ng/对内毒素及炎性介质有良好的吸附作用对内毒素及炎性介质有良好的吸附作用(烧伤烧伤)P0.05P0.05P0.05刘辉，赵庆，侯秀妮.血液净化联合血液透析治疗重度烧伤临床观察，中国危重急救医学，2004，16（9）n=35n=35U:ng/ulU:ng/uln=35n=显著缩短患者住院时间（烧伤）显著缩短患者住院时间（烧伤）平均住院时间（天）刘辉，赵庆，侯秀妮.血液净化联合血液透析治疗重度烧伤临床观察，中国危重急救医学，2004，16（9）n=35n=35n=35n=35死亡率（%）P0.05P中国式中国式CP

32、FACPFA血浆分离器血液透析器透析液HA330HA330H-J MAO,S YU,et al.Effects of coupled plasma filtration adsorption onimmune function of patients with multiple organdysfunction syndromeThe International Journal of Artificial Organs,2009,1:31-38.CPFA:连续性血浆滤过吸咐有效改善多种指标有效改善多种指标APACHE II评分CPFA治疗时间CPFA治疗时间CPFA治疗时间CPFA治疗时间MA

33、P(mmHg)体温（C）PaO2/FiO2n=7P all 0.05H-J MAO,S YU,et al.Effects of coupled plasma filtration adsorption onimmune function of patients with multiple organ dysfunction syndromeThe International Journal of Artificial Organs,2009,1:31-有效清除炎症介质有效清除炎症介质血清细胞因子下降率（%）血清细胞因子下降率（%）CPFA、HVHF装置罐前-装置后测得值罐前测得值 X 100为

34、经过装置的下降率；毛慧娟,余妹张,等.配对血浆滤过吸附治疗多脏器功能障碍综合征对血清细胞因子水平影响的研究中国血液净化杂志，2009：8（2）：70-5.CPFA:连续性血浆滤过吸咐CPFAHVHF有效调节炎症平衡有效调节炎症平衡sTNFR2/TNF-(ng/pg)IL-1Ra/IL-1CPFA治疗时间CPFA治疗时间H-J MAO,S YU,et al.Effects of coupled plasma filtration adsorption onimmune function of patients with multiple organ dysfunction syndromeThe

35、 International Journal of Artificial Organs,2009,1:31-38.n=7P=0.027P=0.031CPFA:连续性血浆滤过吸咐有效调节免疫平衡有效调节免疫平衡n=7HLA-DR阳性率(%)CPFA组 VS Oh p=0.037CPFA VS HVHF对HLA-DR阳性率影响 p=0.015H-J MAO,S YU,et al.Effects of coupled plasma filtration adsorption onimmune function of patients with multiple organ dysfunction s

36、yndromeThe International Journal of Artificial Organs,2009,1:31-38.CPFA:高通量血液滤过吸附文章结论文章结论 CPFACPFA在降低致炎性细胞因子水平，提高在降低致炎性细胞因子水平，提高抗炎抗炎/致炎因子比值，优于致炎因子比值，优于HVHFHVHF，可提，可提高白细胞抗原呈递能力，恢复白细胞反高白细胞抗原呈递能力，恢复白细胞反应性。应性。CPFACPFA治疗治疗MODSMODS方面可能拥有更广方面可能拥有更广阔前景。阔前景。H-J MAO,S YU,et al.Effects of coupled plasma filtration adsorption onimmune function of patients with multiple organ dysfunction syndromeThe International Journal of Artificial Organs,2009,1:31-