血液灌流5课件.ppt

1、血液灌流血液灌流Hemoperfusion 血液灌流（血液灌流（HemoperfusionHemoperfusion，HPHP）是将患者血液引）是将患者血液引入装有入装有吸附剂吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内清除外源性或内源性毒素；将净化了的血液回输体内的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物逾量的一种血液净化方法。目前临床上主要用于药物逾量和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经和毒物中毒抢救，亦用于尿毒症心包炎、尿毒症神经病变、急性肝性脑病、牛皮癣及多种免疫性疾病治疗。病变、急性肝性脑病、牛皮癣

2、及多种免疫性疾病治疗。一、血液灌流发展史一、血液灌流发展史1948年年1858年年1964年年1966年年1970年以后年以后Muirhead ReidSchreinerYatzidis张明瑞张明瑞离子交换树脂离子交换树脂离子交换树脂离子交换树脂未包裹活性炭未包裹活性炭白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹白蛋白火棉胶超薄半透膜包裹活性炭作活性炭作HP吸附剂及包裹技术有很大发展吸附剂及包裹技术有很大发展吸附狗血中吸附狗血中BUN巴比妥中毒巴比妥中毒尿毒症及药物中毒尿毒症及药物中毒1.活性炭（活性炭（Charcoals）X 制备：制备：椰子壳椰子壳石油石油木材木材骨骼骨骼高温蒸馏、炭化、酸洗及活化高温蒸馏、

3、炭化、酸洗及活化活性炭活性炭X结构及性能结构及性能：球状、柱状、纤维状球状、柱状、纤维状l 大表面积（大表面积（1000m2/g）、多孔（大孔径）、多孔（大孔径500A0）中孔（中孔（20 500A0）、小孔，）、小孔，20 A0l 吸附谱：吸附谱：肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、肝酐、尿酸、中分子毒物、胍类、酚类、氨、药物及芳香族氨基酸药物及芳香族氨基酸X 吸附原理：吸附原理：非特异性吸附，对非特异性吸附，对无极性无极性、疏水分子疏水分子吸附力强吸附力强X 包裹材料：包裹材料：白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋白蛋白火棉胶、丙烯酸水凝胶、醋酸纤维素、明胶、硅、尼龙等酸纤维素、明胶、硅、尼

4、龙等 活性炭之生物相容性及炭粒脱落活性炭之生物相容性及炭粒脱落 1.1.膜厚膜厚0.050.0555，强度高，不易破损，强度高，不易破损2.2.膜微孔膜微孔0.50.54.54.5nmnm，溶质易通过，溶质易通过3.3.血液相容性好血液相容性好4.4.易消毒易消毒表表1 1 常用包裹材料性能比较常用包裹材料性能比较白蛋白火棉胶包裹活性炭（ACAC）丙烯酸水凝胶包裹活性炭（hemacol）醋酸纤维素包裹活性炭（adsorba）膜厚度（m）0.02-0.052.53-5血小板下降率（%）8.211.8304肌酐清除率（ml/min）230(QB300)150(QB300)101-179(QB200

5、-250)尿酸清除率（ml/min）235(QB300)77.7(QB300)105-127(QB200-250)中分子清除率（ml/min）14445120巴比妥清除率（ml/min）2101201202.树脂：树脂：吸附树脂吸附树脂(1)(1)树脂树脂交换树脂交换树脂极性吸附树脂极性吸附树脂非极性吸附树脂非极性吸附树脂高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯高分子合成树脂是由苯乙烯与二乙烯苯聚合制成的环球形共聚体聚合制成的环球形共聚体(2)(2)结构及性能结构及性能 大孔径环球形共聚体，表面积大孔径环球形共聚体，表面积500m500m2 2/g/g，吸附，吸附性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好

6、性稍逊于活性炭，生物相容性较活性炭好。(3)(3)吸附谱吸附谱 极性树脂：极性大，带亲水基团物质极性树脂：极性大，带亲水基团物质 非极性树脂：脂溶性物质非极性树脂：脂溶性物质(4)(4)吸附原理吸附原理 物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；物理化学性吸附：电荷相斥、相吸；(5)(5)包裹问题包裹问题 树脂也需包裹树脂也需包裹将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，将特异性免疫活性物质加入吸附剂中，以吸附血液中特异致病因子以吸附血液中特异致病因子X 吸附柱：由常用吸附剂做成吸附柱：由常用吸附剂做成X 配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物配体：是固定在吸附柱上的免疫吸附物X 由由HE演化而来演化而来 琼脂糖凝

7、胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁琼脂糖凝胶、丙烯酰胺凝胶、聚羟乙基异丁烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶烯酸脂凝胶、活性炭、硅胶 抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质，抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质，蛋白蛋白A A（三）免疫吸附原理（三）免疫吸附原理l 免疫吸附原理：免疫吸附原理：免疫吸附免疫吸附 抗原抗体结合抗原抗体结合 补体补体FcFc免疫复合物结合免疫复合物结合 静电结合静电结合 疏水结合疏水结合l 抗原固定型抗原固定型l 抗体固定型抗体固定型l 补体固定型补体固定型l 蛋白蛋白A A固定型固定型l 静电结合型静电结合型l 疏水结合型疏水结合型免疫吸附剂类型：免疫吸附剂类型：表表 免疫吸附

8、剂分类免疫吸附剂分类吸附原理吸附原理吸附方式吸附方式固定物质固定物质吸附对象吸附对象抗原抗原DNA血型物质血型物质胰岛素胰岛素凝血因子凝血因子抗抗 DNA 抗体抗体抗血型物质抗体抗血型物质抗体抗胰岛素抗体抗胰岛素抗体抗抗因子抗体因子抗体抗原抗体结合抗原抗体结合抗体抗体抗抗 LDL抗体抗体抗抗FP抗体抗体抗抗 HBsAg 抗体抗体抗抗 IgE抗体抗体LDLFPHBsAgIgE补体结合补体结合C1 q免疫复合物免疫复合物生物亲和作用生物亲和作用F Fc结合结合蛋白蛋白 AIgG 免疫复合物免疫复合物抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体CIC RF色氨酸色氨酸抗抗 DNA 抗体抗体疏水结合疏水结合苯

9、丙氨酸苯丙氨酸抗抗 MBP 抗体抗体多聚阴离子多聚阴离子LDL聚赖氨酸聚赖氨酸T3、噬菌体、噬菌体 DNA物理化学物理化学亲和作用亲和作用静电结合静电结合甲基化白蛋白甲基化白蛋白DNA三、三、HPHP灌流器及灌流机灌流器及灌流机l 造型造型 ：圆柱形、腰鼓形、梭形等圆柱形、腰鼓形、梭形等l 活性炭：活性炭：100100300g300gl 树脂：树脂：NK107 XAD-4 250NK107 XAD-4 250350g350g（一）（一）HPHP灌流器灌流器（二）血液灌流机（二）血液灌流机1专用血液灌流机：专用血液灌流机：内有报警、加温系统，内有报警、加温系统，可按需设定温度等；可按需设定温度等

10、；2亚太亚太HP、HE两用机：两用机：有加温及报警系统；有加温及报警系统；3普通血透机普通血透机（1）HP时时将将V回路水浴于回路水浴于400C温水中；温水中；（2）与血透器串联使用：透析液加温，与血透器串联使用：透析液加温，HP灌灌流器在流器在HD透析器前；透析器前；四、四、HPHP操作技术操作技术（一）血管通路（一）血管通路 临时通道，要求血流量达临时通道，要求血流量达200ml200mlminmin以上以上 1颈内静脉股静脉双腔留置导管；颈内静脉股静脉双腔留置导管；2桡动脉贵要静脉穿刺；桡动脉贵要静脉穿刺；（二）（二）HPHP灌流器装置及冲洗（见图）灌流器装置及冲洗（见图）1HP器器V端

11、垂直向上，端垂直向上，A端向下放置于架上，端向下放置于架上，连接导管连接导管V端于端于HP器器V端上（上口）；端上（上口）；2将运血导管将运血导管A端连接冲洗吊瓶，导管充满液端连接冲洗吊瓶，导管充满液体后再连接于体后再连接于HP器器A端上（下口）；端上（下口）；3开动血泵用开动血泵用NS冲洗冲洗HP器，流量器，流量200-300 mlmin；总量；总量5000ml；4冲洗结束前的冲洗结束前的500ml NS中加入肝素中加入肝素20mg（4mgdl），循环冲洗），循环冲洗20分钟，使分钟，使HP器器充满肝素盐水充满肝素盐水；图1（三）肝素化方法（三）肝素化方法 用量较用量较HDHD大大1 1首剂

12、负荷量：首剂负荷量：0.80.81.6mg/kg1.6mg/kg；2 2追加维持量追加维持量：8 812mg/h12mg/h，维持，维持CTCT在在20203030分钟分钟WBPTT 120WBPTT 120秒秒1血流量从血流量从50ml/min开始，每开始，每5分钟增加分钟增加5080 ml，1520分钟后可增加至分钟后可增加至200ml/min。流量与吸附。流量与吸附关系（关系（150200ml/min）2初初20分钟内极易发生低血压等生物不相容反应分钟内极易发生低血压等生物不相容反应:（1）每每35分钟测血压一次或心电、血压监护；分钟测血压一次或心电、血压监护；（2）在在HP20分钟左右

13、静脉注入地米分钟左右静脉注入地米10mg；（五）结束（五）结束HPHP措施措施1结束结束HP前，将前，将HP 灌流器调正方位使灌流器调正方位使A端在上，端在上，V端向下；端向下；2用用NS250ml/空气回血；空气回血；3鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之鱼精蛋白中和肝素，用量为肝素总量之2/31/2；1HP一般一般23小时结束，小时结束，3小时后需更换小时后需更换HP器；器；2HP结束后如有药物反跳可在数小时结束后如有药物反跳可在数小时/1天后再天后再次次HP；3总疗程以中毒总疗程以中毒/疾病情况而不同；疾病情况而不同；五五HPHP前后检查及术中监护前后检查及术中监护1 1病人一般情况、中毒

14、情况；病人一般情况、中毒情况；2 2术前后查血常规、术前后查血常规、CT/APTTCT/APTT，药物中毒者，药物中毒者HPHP前及每半小时查药物血浓度；前及每半小时查药物血浓度；3 3其它疾病：查其它疾病：查HPHP前后有关指标以对比，如血前后有关指标以对比，如血氨、胆红素、甲状腺素等；氨、胆红素、甲状腺素等；（二）术中监护（二）术中监护1观察生命体征：观察生命体征：呼吸、心率、血压及神志，呼吸、心率、血压及神志，观察效果；观察效果；2灌流情况：灌流情况：血流量、动静脉压力、有无凝血情况血流量、动静脉压力、有无凝血情况（CT/APTTCT/APTT）；）；3副反应情况：副反应情况：发冷、发抖

15、、低血压、发冷、发抖、低血压、WRC/WRC/血小板下血小板下降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；降，出血现象，胸闷、气急、碳粒脱落等；六、六、HPHP之副反应之副反应（一）低血压一）低血压：中毒过深、血容量不足、生物中毒过深、血容量不足、生物相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内相容性不良、过敏等，大多出现于半小时内；（二）发冷、发抖及发热：（二）发冷、发抖及发热：生物相容性不良生物相容性不良/致致热原反应；热原反应；（三）对血小板、白血球及凝血因子影响（三）对血小板、白血球及凝血因子影响1 1血小板及白血球有不同程度下降。血小板及白血球有不同程度下降。2 2出血或凝血：凝血因子被吸附、破

16、坏而消耗。出血或凝血：凝血因子被吸附、破坏而消耗。（四）碳粒脱落（四）碳粒脱落 冲洗冲洗/包裹不良包裹不良（五）空气栓塞（五）空气栓塞 技术事故技术事故（六）其它（六）其它 低血钙、低血糖、吸附氨基酸、低血钙、低血糖、吸附氨基酸、激素及药物吸附激素及药物吸附七血液灌流的临床应用七血液灌流的临床应用（一）药物或毒素中毒（一）药物或毒素中毒1药物药物/毒物中毒时毒物中毒时HP的指征：的指征：（1 1）血浆浓度已达致死浓度。）血浆浓度已达致死浓度。（2 2）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。）有继续吸收，经内科治疗无效，病情加重。（3 3）严重中毒、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。）严重中毒、

17、长时昏迷、已发生心肺肾等脏器损害。（4 4）原有肝）原有肝/肾功能不全，对毒物排泄不利者。肾功能不全，对毒物排泄不利者。（5 5）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。）具有产生代谢障碍或有延缓效应的药物中毒。2HP对药物清除谱及清除效果对药物清除谱及清除效果分分类类药药物物/毒毒物物安安眠眠药药巴巴比比妥妥 类类 导导眠眠能能 安安 眠眠 酮酮 安安 定定 冬冬 眠眠灵灵 利利眠眠 宁宁 水水合合 氯氯 醛醛解解热热镇镇 痛痛药药阿阿司司匹匹 林林 扑扑热热息息痛痛 水水 杨杨酸酸类类抗抗抑抑郁郁 药药阿阿米米替替 林林 丙丙咪咪嗪嗪 三三 环环 类类抗抗抑抑 郁郁药药心心血血管管 药药物

18、物地地戈戈辛辛 硫硫氮氮卓卓酮酮 异异 环环 丙丙吡吡胺胺 美美 多多心心 安安 奎奎尼尼 丁丁 普普鲁鲁 卡卡 因因 酰酰胺胺抗抗菌菌素素庆庆大大霉霉 素素 异异烟烟肼肼 氨氨 苄苄 青青霉霉素素 克克 林林霉霉 素素抗抗肿肿瘤瘤 药药阿阿霉霉素素 甲甲氨氨喋喋呤呤毒毒物物有有机机磷磷 杀杀虫虫剂剂 除除草草 剂剂 有有 机机氯氯 重重 铬铬酸酸钾钾 百百草草 枯枯 毒毒蕈蕈其其它它醇醇类类 酚酚类类 氨氨茶茶碱碱 四四 氯氯化化 碳碳 环环 氧氧 乙乙烷烷表表 HP HP清除的药物或毒物清除的药物或毒物表表 HP与与HD对某些药物清除率比较对某些药物清除率比较HP药 物HD活性炭中性大孔树

19、脂镇静安眠药巴比妥类+格鲁米特+安眠酮+安定+水合氯醛+眠尔通+解热镇痛药水杨酸类+对乙基氨基酚+三环类抗忧郁药+洋地黄类+奎尼丁+普鲁卡因酰胺+续表续表 HP与与HD对某些药物清除率比较对某些药物清除率比较HP药物药物HD活性炭活性炭中性大孔树脂中性大孔树脂抗癌药抗癌药+异烟肼异烟肼+有机磷有机磷甲基对硫磷甲基对硫磷+乐果乐果+敌敌畏敌敌畏？+有机氯有机氯二二三二二三+生物毒素生物毒素毒蕈毒蕈+其它其它锂锂+乙醇乙醇+氯 仿、三 氯 乙 烯氯 仿、三 氯 乙 烯百草枯百草枯+QB=200ml/min；（）表示无清除；（）表示无清除；（）：表示）：表示 010ml/min；（+）：表示）：表示

20、 1150ml/min；（+）：）：50100ml.min；（+）：）：101200ml/min；（+）：）：200ml/min；表表 血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率血液透析、活性炭、树脂对某些药物的清除率药物名称药物名称 标准血液透析标准血液透析 活性炭活性炭 XAD-4树脂树脂 acetaminophen 0.4 0.5 0.7异戊巴比妥异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9乙酰水杨酸乙酰水杨酸 0.5 0.51 二乙基溴比乙酰脲二乙基溴比乙酰脲 0.31 0.55 1.0地高辛地高辛 0.2 0.3-0.6 0.4 ethchlorynol 0.32 0.7 1.0 苯乙呱啶酮苯

21、乙呱啶酮 0.16 0.65 0.8paraquate 0.5 0.6 0.9戊巴比妥戊巴比妥 0.27 0.5 0.85茶碱茶碱 0.5 0.7 0.75tricyclics 0.35 0.35 0.83HD与与HP选择：上表已涉及选择：上表已涉及原则：原则：（1 1）HDHD与与HPHP效果相似者选效果相似者选HDHD；（2 2）醇类锂及水杨酸中毒选）醇类锂及水杨酸中毒选HDHD（HDHPHDHP）；）；（3 3）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选）脂溶性药物与蛋白结合率高及有机磷中毒选HPHP；（4 4）有低温状态下选）有低温状态下选HD+HPHD+HP；4 4HPHP治疗药物中毒之

22、评价治疗药物中毒之评价（1）对脂溶性、有机磷、某些安眠药）对脂溶性、有机磷、某些安眠药HP效果明显效果明显优于优于HD；（2）HP仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产仅能清除药物和毒物，不能清除药物已产生之效应；生之效应；有机磷有机磷阿托品、胆碱脂酶复活剂阿托品、胆碱脂酶复活剂（3）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等）对毒物引起的呼吸、心血管抑制、酸碱平衡等作相应治疗；作相应治疗；1.1.毒物作用迅速毒物作用迅速/代谢清除率代谢清除率HPHP清除率清除率2.HP2.HP效果效果HDHD效果效果3.3.药物产生酸中毒且能被药物产生酸中毒且能被HDHD清除清除4.4.药物分布容积极大，或不可

23、逆药物分布容积极大，或不可逆5.5.药物无严重毒性药物无严重毒性（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗对尿毒症之治疗1HP对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清对肌酐、尿酸及中分子物质有良好清除作用除作用2h HP=610hHD；2HP对改善病人消化道症状、神经系统症对改善病人消化道症状、神经系统症状及心包炎有效；状及心包炎有效；3 3HPHP与与HDHD应串联应用应串联应用（1）HP对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。对尿素、酸中毒、电解质无纠正作用。（2）串联使用可减少）串联使用可减少1/3透析时间，提高效果。透析时间，提高效果。（3）对心包炎治疗）对心包炎治疗 HD 1628天天 1435次透析次透

24、析 HP+HD 620天天 414次透析次透析（二）（二）HPHP对尿毒症之治疗（续）对尿毒症之治疗（续）（三）（三）HPHP对肝性脑病治疗对肝性脑病治疗1肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及肝昏迷发病机理：血氨升高、假神经递质及芳香族氨基酸增高；芳香族氨基酸增高；2HP能降低血氨、清除假神经递质，能降低血氨、清除假神经递质，Na+-K+-ATP酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；酶抑制物下降，使芳香族氨基酸下降；肝昏迷患者有凝血障碍，肝昏迷患者有凝血障碍，HP时应注意。时应注意。（四）（四）HPHP与其它疾病与其它疾病1HP与肿瘤化疗结合：与肿瘤化疗结合：区域灌流、减低全身毒性及副区域灌流、减低全身毒性及副反应；反应；2感染性疾病：感染性疾病：HP/免疫吸附免疫吸附内毒素、内毒素、TNF、IL1及中分子物质；及中分子物质；3HP用于用于牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；牛皮癣、甲状腺危象、精神分裂症治疗；