获得性免疫缺陷综合征（AIDS）课件.ppt

1、1协和医院感染科 郭春霞 讲师2学习要求学习要求 掌握AIDS的传播途径、临床表现、诊断、治疗 熟悉AIDS的病原学、发病机制、实验室检查、鉴别诊断 了解AIDS的预防3概述概述1 1 艾滋病艾滋病(AIDS)(AIDS)是获得性免疫缺陷综合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)的简称，由人类免疫缺陷病毒人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)所引起的一种严重的致命性慢性传染病。本病目前尚无特效治疗，传播迅速、发病缓慢、病死率高，已成为当今世界最为关注的公共卫生问题。4概述概述2 2 HIV主要侵犯和破

2、坏辅助性辅助性T T淋巴细胞淋巴细胞(CD4+T细胞)，导致机体免疫功能明显受损。临床上由无症状病毒携带者发展为持续性全身淋巴结肿大综合征和艾滋病相关综合征，最后并发严重机会性感染和恶性肿瘤。5AIDSAIDS的发现的发现 最初发现于1981年中期，纽约、洛杉矶及旧金山同性恋者、血友病患者、接受输血者、性滥交者中 1983年，由艾滋病患者及其相关症状者中分离出致细胞病变的逆转录病毒，后命名为HIV-1;1985年发现HIV-26Etiology)艾滋病病毒（human immunodeficiency virus,HIV）是单链RNA病毒属于逆转录病毒（retrovirus）科慢病毒（lent

3、ivirus）亚科 HIV分为HIV-1型和HIV-2型世界各地的AIDS主要由HIV-1型引起;HIV-2型在西非呈地方性流行。7 HIV病毒体呈球形，直径约100120nm。成熟的HIV-1呈现一致密的圆锥状核心和一个病毒包膜8HIV HIV呈20面体立体对称球形颗粒 表面有刺突状结构的糖蛋白GP41,GP1209 包膜 外膜蛋白GP120透膜蛋白GP41 核衣壳核心蛋白P24 基因组RNA:和其它逆转录病毒基因组一样为二倍体基因，核心内有两条相同的单股正链RNA链逆转录酶（P66/51）和整合酶P32 HIV结构103个结构基因:gag 核心蛋白P15/P18/P24 pol 酶 env

4、 包膜蛋白GP120/GP413个调节基因:tat 增加基因表达 rev 增加结构蛋白的表达 nef 抑制基因表达3个促进HIV成熟释放:vif 病毒感染因子 vpr R蛋白 vpu U蛋白 vpx（HIV-2）X蛋白11HIV基因组基因组 HIV基因组约全长9.2kb，包括两个LTR和9个基因 3个结构基因：gag、pol、env 3个调控基因：tat、rev、nef 3个病毒感染因子：vif、vpr、vpu(在HIV-2为vpx)12HIV基因组基因组13HIV的特性的特性 HIV既有嗜淋巴细胞性又有嗜神经性，主要感染CD4+T淋巴细胞，也能感染单核巨噬细胞、B细胞和小神经胶质细胞、骨髓干

5、细胞等14HIV的特性的特性外界抵抗力弱外界抵抗力弱 HIV 56 30Min能使HIV失去感染性；100 20Min能完全灭活 75%以上浓度的酒精、0.2%次氯酸钠及漂白粉能灭活 但对0.1%福尔马林、紫外线和射线不敏感15传染源 病人、无症状病毒携带者传播途径 性接触 注射途径 母婴传播 其他高危人群 16传播媒介传播媒介（按HIV在体液中浓度高低为序）高潜在危险：血液、精液、脑脊液、阴道-宫颈分泌物、胸、腹水、脓液、穿刺及活检组织 低潜在危险：尿液、粪便、唾液、母乳、泪液、汗液 HIV侵入人体后虽然能刺激机体产生抗体，但中和抗体很少，且作用极弱。在血清中同时有抗体和病毒存在的情况下，此

6、血清仍有传染性17传播途径传播途径 性接触性接触（70%）其中90%为异性性接触（尤男女）10%为同性性接触 母婴垂直传播母婴垂直传播（8%-10%）静脉药瘾静脉药瘾（5%-10%）血清制品血清制品（3%-5%）：（河南省上蔡县）医务人员医务人员（0.01%）18一次接触感染的可能性一次接触感染的可能性输血：90%围产期：30%性接触：0.1%-1%刺伤：0.5%传播途径传播途径19HIVHIV不会通过以下方式不会通过以下方式传播传播 公共场所相邻同行同坐、同工作、学习 握手、拥抱、共同进餐 互用电话、计算机、货币 共同生活、工作设施、卧具、泳池、浴室、洗手间20高危人群性滥交者静脉吸毒者多次

7、输血制品者母亲受感染后的胎儿2122流行状况流行状况 本病于1981年首先发现于美国，但回顾性研究发现在非洲中部1959年保存至今的血清中已有此病抗体。本病呈世界性分布，各大洲均有病例发生。撒哈拉以南的非洲地区仍是HIV感染者最多的地区（HIV感染者的60%集中在该地区），其次为拉丁美洲，成人HIV感染率达1.6%；HIV感染者的20%分布在亚洲。23流行状况 截至2011年10月底，我国累计报告艾滋病病毒感染者和病人43万多例，其中病人16万多例、死亡8万多例。截至2011年底，估计我国现存活感染者和病人约78万人，其中病人约15.4万人；2011年新发感染者约4.8万人，因艾滋病相关死亡约

8、2.8万人。我国的感染者和病人数约占全球的2%，仍属于低流行国家。24流行状况 从整体疫情看，依然呈上升趋势，但增速减缓；艾滋病感染者发病进入高发期，死亡人数增加。从传播途径看，转为以性途径传播为主，并且持续增高。从人群分布看，吸毒人群感染率下降，男男性行为者上升；各年龄段人群均有报告，但以老年男性和青年学生上升较快。从地域分布看，局部地区疫情严重。四川布托县、昭觉县，新疆伊犁哈萨克自治州，云南瑞丽市、陇川县等地方感染率超过1%，已属高流行地区。251.HIV侵入人体及其复制2.CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍3.单核-吞噬细胞功能异常4.B细胞功能异常5.自然杀伤细胞（NK细胞）异常6.

9、异常免疫激活26进入细胞(CD4+)(CD4+)细胞是主要的靶细胞人 HeLa 细胞转染CD4抗原的人HeLa细胞没有感染感染1.HIV感染细胞：第一受体：CD4+27CD4CD4CD4HIVCCR5CCR5趋化因子突变 CCR5macrophage1.HIV感染细胞第二受体：CCR5 or CXCR428CD4 分子分子共受体共受体CD4+T细胞细胞HIV gp120 与与 CD4/共受体结合共受体结合29HIV复制所需的受体和辅助受体 受体 CD4辅助受体CC CXC类CCR5（NSI）CXCR4（SI）CCR1CCR2bCCR330HIV生活史-吸附与穿入 HIV感染需要细胞表面的受体和

10、辅助受体（巨噬细胞和CD4+T细胞）HIV-1 和细胞表面受体相互作用，主要是CD4，还有CXCR4或CCR5，通过构象改变和细胞接触更紧密。31HIV生活史-吸附与穿入 细胞表面CD4结合 位点和HIV-1 gp120 病毒外膜和CD4受体构象 改变，允许GP120和和另一个辅助受体结合（CCR5）。32HIV生活史-吸附与穿入 第二个连接使病毒和细胞膜结合更紧密，允许GP41和细胞膜融合区结合，HIV和细胞融合。最后病毒核酸进入细胞3334HIV高速复制 每天产生10-12亿个新病毒颗粒 HIV变异每天突变1万个逆转录酶缺乏3-5外切核酸的校读功能，使RNA转录为DNA时经常出现错误。比真

11、核细胞高100万倍。352.CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍（1）病毒直接损伤：溶解破坏、诱导凋亡（2）未感染HIV细胞受累:CTL、ADCC（3）HIV可感染骨髓干细胞:产生减少（4）免疫损伤：Th1/Th2失衡36 HIV和T淋巴细胞371.HIV侵入人体及其复制2.CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍3.单核-吞噬细胞功能异常4.B细胞功能异常5.自然杀伤细胞（NK细胞）监视功能异常6.异常免疫激活38机体的免疫系统机体的免疫系统核心核心CD4+CD4+细胞细胞非特异性免疫非特异性免疫特异性免疫特异性免疫NKNK细胞，吞噬细胞细胞，吞噬细胞体液免疫体液免疫细胞免疫细胞免疫人体免疫系统

12、全面崩溃人体免疫系统全面崩溃CD4+CD4+细胞的免疫中枢指挥功能细胞的免疫中枢指挥功能40多种感染引起、组织的炎症反应少、病原体多主要病理变化在免疫器官（淋巴结、胸腺）41临床表现 潜伏期：210年或更长。我国HIV诊疗指南将HIV侵入人体后分3期1.1.急性期急性期:初次感染HIV的24周2.2.无症状期无症状期:210年或更长3.3.艾滋病期：艾滋病期：HIV相关症状、机会性感染及肿瘤42 HIVHIV感染的自然史感染的自然史 CD4细胞细胞(cell/mm3）800400 急性感染期急性感染期 无症状期无症状期艾滋病期艾滋病期 CD4 病毒载量病毒载量抗抗HIV HIV 的的CTLCT

13、LHIVHIV抗体抗体43血清转换期（窗口期）从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗体转阳，这一段时间称为窗口期（window phase）。HIV RNA阳性，HIV抗体阴性 窗口期平均时间为23个月（26周），最早两周，95%的感染者在半年内检测到，还有5%的感染者需要更长时间。血样HIV阴性不一定是安全的，亦是传染源 推测感染的时间4445 急性期急性期（primary infection）：HIVHIV病毒血症和免疫病毒血症和免疫损伤损伤 部分病人出现发热、头痛、全身不适、厌食、恶心、肌痛、关节痛和淋巴结肿大。持续3-14日后自然消失。HIV RNA 及 p24（），CDCD8 8+T，C

14、DCD4 4/CD/CD8 8的，PLT 。46无症状感染期无症状感染期（asymptomatic infection）临床上没有任何症状，但血清中能检出HIVRNA 以及HIV抗体，具有传染性。CDCD4 4+T，PLT 。此阶段可持续2-10年或更长。47艾滋病期艾滋病期 最终阶段 CDCD4 4+T200/mm3,HIV RNA HIV相关症状 各种机会性感染及肿瘤48艾滋病期：HIV相关症状 持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻、消瘦 神经精神症状 持续性全身淋巴结肿大：两处或两处以上肿大；直径1cm，质地柔韧，无压痛，无粘连，活动良好；活检为淋巴结反应性增生；持续肿大3个月以上49艾滋病

15、患者常见的机会感染：（一）病毒性感染症1 1巨细胞病毒感染（巨细胞病毒感染（Cytomegalovirus，CMV）：在AIDS患者中占90%，是致死原因之一，感染可累及肺、食道、肝、中枢神经系统，约1/3患者合并视网膜炎。临床症状为发烧、呼吸急促、发绀、呼吸困难等，X线多为间质性肺炎的改变。2 2单纯疱疹病毒感染（单纯疱疹病毒感染（Herpes Simplox Virus，HSV）：）：在口唇、阴部、肛周处形成溃疡，疼痛明显，疱疹性肺炎，疱疹性脑炎。3.3.带状疱疹病毒感染（带状疱疹病毒感染（Varicella-Zoster virus，VZV）：）：在美国50岁以下的患带状疱疹者应怀疑有H

16、IV感染的可能。50艾滋病患者常见的机会感染：（二）细菌性感染 1 1非典型抗酸杆菌：非典型抗酸杆菌：多为分枝杆菌，无自觉症状，无特异性表现，可有盗汗、高热、全身衰弱、腹泻、腹痛、吸收不良、贫血、体重下降。诊断有赖于血培养。治疗多用抗结核药物，但常耐药。2.2.结核病结核病 以肺外、重症全身感染多见，胸片多正常，结核菌素反应多为阴性。由于结核菌可以通过飞沫感染等方式向健康人扩散，对可疑并发结核病的AIDS患者应服用雷米封预防。51艾滋病患者常见的机会感染：（三）深部真菌感染1 1念珠菌病（念珠菌病（Candidiasis）是机会性真菌感染中最常见的一种。皮肤、口腔、食道均易受累。非特异的消化系

17、统症状主要有吞咽困难，胸骨后疼痛。AIDS早期诊断依据中，本症占很重要的位置。易再发、难治性。2 2隐球菌病（隐球菌病（Cryptococcosis）AIDS患者隐球菌病的发病率为6%，以脑脊髓膜炎最为多见，亦可合并肺隐球菌病或隐球菌心外膜炎.临床上主要表现为发热、头痛、倦怠感、痉挛等症状。脑脊液检查在诊断上很重要，蛋白、细胞数增加，髓压升高，糖减少等。52（四）原虫、寄生虫感染 卡氏肺孢子虫性肺炎（卡氏肺孢子虫性肺炎（Pneumocytsis carinii pneumonia，PCP）：）：健康人的肺泡中也有寄生，但多不致病，当其宿主免疫功能减退时得以繁殖致病。在初发AIDS时有60%并发

18、，全病程中80%-85%合并本症。主要症状是劳力时出现气喘、呼吸困难、干性咳嗽、发热。胸片多为非特异的浸润阴影，5%显示正常。艾滋病患者常见的机会感染：5354艾滋病期：各种机会性感染及肿瘤 1.1.呼吸系统呼吸系统 70%-80%的患者可经历一次或多次肺孢子虫肺炎感染。肺部感染(CMV、TB、分支杆菌、霉菌)、肺部卡波西肉瘤 2.2.胃肠系统胃肠系统 念珠菌食道炎，食道疱疹病毒和巨细胞病毒感染较为常见，表现为食道炎或溃疡，肠炎、肛周炎、肝炎（隐孢子虫、肝炎病毒、CMV感染）55肺念珠菌感染肺念珠菌感染口腔白念珠感染口腔白念珠感染563.3.神经系统：神经系统：出现症状者可达30%-70%(1

19、)机会性感染，如脑弓形虫病、隐球菌脑膜炎、病毒性脑膜炎。(2)机会性肿瘤，如原发性中枢淋巴瘤和转移性淋巴瘤。(3)HIV感染，艾滋病痴呆综合征，无菌性脑膜炎4.4.口腔：口腔：鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等艾滋病期：各种机会性感染及肿瘤575.5.皮肤粘膜皮肤粘膜 带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎、甲癣6 6.眼部眼部 艾滋病患者眼部受累较为广泛，但常被忽略。常见的有巨细胞病毒性视网膜炎，弓形虫视网膜脉络炎。艾滋病期：各种机会性感染及肿瘤58皮肤单疱病毒感染59皮肤带疱病毒感染60艾滋病期：各种机会性感染及肿瘤 卡波西肉瘤卡波西肉瘤(Kaposis Sarcoma，KS

20、)常侵犯下肢皮肤和口腔粘膜，表现为紫红色或深蓝色浸润斑或结节，可融合成大片状，表面出现溃疡并向四周扩散。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤 HIV感染出现非何杰金淋巴瘤是诊断AIDS的一个指标。AIDS患者中大约有5%-10%的人可能发生。常出现淋巴结外病变，并常侵犯骨髓，中枢神经系统和胃肠道、肝、皮肤和粘膜等部位，或出现严重的发热、盗汗、体重减轻。61卡波西肉瘤6263646566WHO将HIV感染分三大类，每类分三级 A类 急性感染 无症状 PGL B类 细胞免疫缺陷引起的临床表现 C类 神经系统症状 各种机会性病原体感染 继发肿瘤 并发其他疾病67 三级 二级 一级CD4T淋巴细胞 0.2以下 0.4

21、0.49 0.5以上总淋巴细胞 1.0以下 1.01.9 2.0以上 （109L）68实验室检查(一)常规检查 血常规：WBC、RBC、Hb、plt 尿：蛋白（+）;(二)免疫学检查 1.T T细胞绝对计数 2.CDCD4 4+T T计数，CD4/CD81.0 （正常1.52）；(三)血生化检查 肝肾功能：异常69实验室检查（四）病毒及特异性抗原抗体检测1.1.HIV-1HIV-1抗体检查抗体检查:p p24 或 gpgp120抗体抗体 初筛：ELISA连续两次阳性。确证：免疫印迹法(WB)或固相放射免疫沉淀试验(SRAP)。2.2.抗原抗原（P24）检查检查 多用ELISA法，可于早期特异性

22、诊断。3.3.病毒分离病毒分离 从外周血淋巴细胞、精液、宫颈分泌物、脑脊液可分离到HIV，但难以作为常规。4.4.核酸检测核酸检测 用Northern印迹或聚合酶链反应检测HIV RNA。70 初筛试验 ELISA法、金标法等 ELISA is used for screening.If ELISA is positive on initial and repeat tests,Western blot is done to confirm presence of HIV proteinsHIV抗原包被聚苯乙烯版孔血清样本抗-HIV抗体抗人免疫球蛋白酶结合物底物ABTS底物变绿71Wester

23、n blot is a confirmatory。确证试验。3条带以上才判断阳性。72诊断诊断（一）流行病学 患者的生活方式尤其性生活史，有否接触传染源、输血或血制品的病史，药瘾者等。（二）临床表现 （三）实验室检查 诊断AIDS必须是经确证试验证实HIV抗体阳性才能诊断73急性期 流行病学史、临床表现、HIV抗体无症状期 流行病学史、HIV抗体阳性艾滋病期 流行病学史、HIV抗体阳性、以下症状中的 一项阳性或CD4+T200/mm3CD4+T38 2.慢性腹泻1个月以上，3次/日 3.6个月内体重下降10以上 4.反复发作的带状疱疹或单纯疱疹病毒感染 5.活动性巨细胞病毒感染 6.反复发生的

24、细菌性肺炎 7.结核或非结核分支杆菌感染 8.反复发生的败血症75艾滋病期诊断 9.反复发作的口腔念珠菌感染 10.深部真菌感染 11.马尔尼菲青霉菌感染 12.肺孢子虫肺炎 13.弓形虫脑病 14.中青年人出现痴呆 15.中枢神经系统占位病变 16.卡波西肉瘤或淋巴瘤761、原发性CD4T淋巴细胞减少症2、继发性CD4T淋巴细胞减少症77预后 部分HIV感染者，无症状感染期可长达10年以上。一旦进展为艾滋病，如不进行抗病毒治疗，则预后不良，平均存活期为12-18个月。78治疗治疗迄今为止艾滋病尚无特别有效的疗法，许多疗法和药物仍在研究探索之中 抗逆转录病毒治疗 免疫治疗 并发症治疗 对症支持

25、 预防性治疗79抗病毒治疗的目的 降低病毒载量 提高CD4细胞计数 提高病人存活期，改善病人生活质量 80抗抗HIVHIV病毒治疗病毒治疗811.核苷类逆转录酶抑制剂(NRTI)齐多夫定 zidovudine ZDV AZT 500mg/d 司他夫定 stavudine D4T 80mg/d 拉米夫定 lamivudine 3TC 150mg/d 去羟肌苷 dideoxyinosine DDI 200400mg/d2.非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)奈韦拉平 nevirapine NVP 1600mg/d 依非韦伦 efavirenz EFV 600mg/d （一）抗病毒治疗（一）抗病毒治

26、疗8283 3.蛋白酶抑制剂(PI)沙奎那韦 saquinavir 800mg/d 英地那韦 indinavir 1600mg/d 奈非那韦 nelfinavir 2250mg/d 利托那韦 ritonavir 200mg/d（一）抗病毒治疗（一）抗病毒治疗84鸡尾酒疗法：鸡尾酒疗法：cocktail therapy 以发明“鸡尾酒”疗法治疗艾滋病而闻名的美籍华裔何大一教授 仅用一种抗病毒药物容易诱发HIV变异，产生耐药，因而目前主张联合用药。依据药效、毒性、耐药性、可行性来选择 组合 1.AZT+3TC+NVP 2.AZT+ddI+NVP 3.ddI+D4T+NVP AZT不与d4T同用高效

27、抗逆转录病毒治疗(high active anti-retroviral therapy，HAART）85抗病毒治疗时机 急性感染期、艾滋病期的成人及青少年，无论CD4+细胞计数为多少，均建议治疗。无症状感染期的成人及青少年，1)若CD4+细胞350/mm3,无论病毒载量多少，定期复查，暂不治疗 2）若CD4+细胞在200300/mm3定期复查，如HIV RNA105 或CD4细胞1年内下降超过30或患者要求治疗，可考虑 治疗 婴幼儿建议治疗 判断疗效的金指标CD4细胞计数病毒载量病毒载量87抗病毒治疗 治疗监控治疗监控 每36个月监测1次，内容如下：全血细胞计数 临床生化检查，包括淀粉酶、脂

28、类及葡萄糖 病毒载量 CD4细胞计数 疗程 HIV RNA达到检测水平以下，继用两种药物，持续终生88治疗中存在的问题治疗中存在的问题 不能彻底清除HIV 耐药性 需长期用药 重建免疫困难 不良反应 价格贵89（二）免疫调节治疗（二）免疫调节治疗 主要用于免疫调节的药物有主要用于免疫调节的药物有4 4种。种。干扰素干扰素 300万u皮下或肌肉注射，每周3次，3-6个月/疗程。有抗病毒及免疫调节作用。IL-2 IL-2 250万u，连续静脉点滴24hr，每周5d，共4-8周。可使患者淋巴细胞数增加，改善免疫功能。丙种球蛋白丙种球蛋白 定期使用，能减少细菌性感染的发生。中药中药 如香菇多糖、丹参、

29、黄芪和甘草甜素等也有调整免疫功能的作用90 (1)卡氏肺孢子虫肺炎：戊烷咪、SMZco.(2)卡氏肉瘤:AZT+IFN(3)隐孢子虫感染:螺旋霉素 (4)弓形虫病:螺旋霉素或克林霉素(5)巨细胞病毒感染:更昔洛韦(6)隐球菌脑膜炎：氟康唑或二性霉素B（三）并发症的治疗（三）并发症的治疗（四）职业暴露艾滋病毒意外情况的处理（四）职业暴露艾滋病毒意外情况的处理 1.清洗、消毒暴露部（消毒：0.1%次氯酸钠，0.2%过氧乙酸，0.5%碘酊，75%酒精）2.报告及记录3.感染的确认：血清抗体：即查1次，6W、12W、24W各查一次 RNA（PCR）：第4天阳性率70%，第7天达90%4.预防用药：1）

30、深部针刺者，应及时用药（1h内用药效果最好，超 过4h效差）。2）血浆、体液溅到粘膜、皮肤上不必服药。一般采用二联用药：AZT（200mg/次，tid）3TC（150mg/次，bid）28天。或用双肽芝：每片含AZT 300mg、3TC 150mg，1#Bid。如暴露血量非常大，或发生意外超过24h，建议加用佳 息患 800mg/次，q8h，28天 93 预预 防防 (一)控制传染源(二)切断传播途径 (三)保护易感人群94预防艾滋病预防艾滋病 12月1日是世界艾滋病日，世界各地都在宣传提倡使用避孕套(安全套)，以作为预防艾滋病以及其它性疾病的有效手段。预防母婴传播：妊娠28周至婴儿出生3天AZT nevirapine 不共用牙具、刮面刀95保健指导保健指导 广泛宣传艾滋病的预防知识 建立艾滋病的监测网络 向病人及家属介绍预防或减少继发感染的措施96