腹泻诊治课件讲义.ppt

1、腹 泻 诊 治 南京医科大学传染病教研室刘 波 2009-05-11 一.腹泻的定义 每日大便次数超过3次，每日粪便量大200g，且粪中液体成分增加，即为腹泻。1.大便次数增多;2.大便性状改变.分类？二.腹泻发病机制1.分泌性腹泻；2.渗透性腹泻；3.渗出性腹泻；4.肠道运动失调性腹泻。二.腹泻发病机制1.分泌性腹泻：是由于促分泌物质增加，使肠道水与电解质分泌过多或吸收减少所引起的腹泻。正常人肠道水和电解质的分泌发生于肠粘膜上皮隐窝细胞，吸收发生于肠绒毛细胞。分泌性腹泻的特点是每日大便量超过1L（最多可达10L以上），大便呈水样无脓血，禁食48小时后持续存在。促胃肠道分泌物质有以下三类1）细

2、菌性肠毒素：体外产生而摄入的（食物中毒）有金黄色葡萄球菌、蜡状芽胞杆菌等；体内产生的有霍乱弧菌、产肠毒素大肠杆菌、难辨梭状芽胞杆菌等。2）内源性促分泌物：血管活性肠肽、胃泌素、5-羟色胺等。3）导泻剂：内源性如胆酸、脂肪酸；外源性为多种泻药。2.渗透性腹泻：是因为肠道消化吸收不良或摄入不能吸收的溶质，使肠腔内渗透压升高，大量液体从肠壁被动进入肠腔而引起的腹泻。特点是大便量一般每日低于1L，大便稀水样无脓血，糖类吸收不良时呈酸臭味，脂肪、蛋白质吸收不良时带油脂状及恶臭味，禁食48小时后腹泻显著减轻或停止。发生的原因有以下三类：1）吸收不良综合征：主要是由于消化不良（各种胰腺疾病所致胰腺外分泌功能

3、不全）、吸收不良（小肠粘膜疾病如成人乳糜泻、嗜酸性肠炎、大段肠切除或胃肠道短路等）或淋巴回流受阻（小肠淋巴管扩张、淋巴瘤等）。多种因素可引起食物中脂肪、蛋白质、糖类不能充分消化吸收而形成肠腔内高渗状态，导致腹泻，其中也有合并分泌增多的因素。2）糖类吸收不良：双糖酶缺乏：乳糖酶缺乏、蔗糖酶缺乏，可为原发性或继发于小肠粘膜疾病；单糖吸收不良：葡萄糖、半乳糖或果糖转运机制缺陷。3）高渗性导泻剂：盐类：硫酸镁、硫酸钠、磷酸钠等；糖类：甘露糖、山梨醇、乳果糖等。3.渗出性腹泻（侵入性腹泻、炎症性腹泻）：是因为肠粘膜的完整性因炎症、糜烂、溃疡等病变而受到破坏，造成大量渗出所引起的腹泻。特点是脓血便脓血便，

4、常可伴有腹部和周身炎症或感染症状。其原因有以下两类：1）感染性渗出性腹泻：常见的原因有细菌、病毒、寄生虫、真菌等；2）非感染性渗出性腹泻：常见的病因有炎性肠病（溃疡性结肠炎、Crohn病）、肠道良性或恶性肿瘤、嗜酸性肠炎、放射性肠炎等。4.肠道运动失调性腹泻 想要确定腹泻是否由于肠道运动失调所致，还需要首先排除渗出性、渗透性、分泌性腹泻等因素。有以下三种情况：1）小肠运动失调：甲亢、倾倒综合征、恶性类癌综合征等；2）结肠排空提前：结肠激惹综合征、结肠炎、胆盐刺激等；3）肠道运动减弱或停滞：糖尿病性神经病、硬皮病、假性肠梗阻；肠道运动减弱或停滞导致小肠细菌过度孳生，引起腹泻和脂肪、维生素B12吸

5、收不良的表现。临床病因临床上腹泻大都分急性和慢性两大类：急性腹泻大多系感染引起，慢性腹泻可分为感染性和非感染性。一、急性腹泻：细菌及肠毒素细菌及肠毒素 沙门菌、痢疾杆菌、致病性大肠杆菌、嗜盐杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌或粪链球菌的过度生长；少见的杆菌少见的杆菌 霍乱弧菌和副霍乱弧菌、类志贺需氧杆菌、空场弯曲菌；非细菌感染因子非细菌感染因子 寄生虫：溶组织阿米巴、鞭毛虫、血吸虫；病毒：轮状病毒、腺病毒；毒物毒物 重金属中毒、毒蕈中毒、河豚鱼中毒、农药中毒；药物药物 泻剂、胆碱能药物、洋地黄类、抗代谢药、利尿酸，其他：急性溃疡性结肠炎、急性小肠Crohn病、急性坏死性肠炎、食物过敏

6、、尿毒症、甲亢、马拉松赛跑者的腹泻。二、慢性腹泻：发病原因要比急性腹泻复杂而多样，可分类如下：(一)肠道感染性疾病肠道感染性疾病 慢性阿米巴痢疾、慢性细菌性痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、肠道真菌病及其他肠道寄生虫病；（二）肿瘤肿瘤 大肠癌、结肠腺瘤病、小肠淋巴瘤等（三）小肠吸收不良小肠吸收不良 1.原发性小肠吸收不良（吸收不良综合征）如：成人乳糜泻 2.继发性小肠吸收不良 （1）消化不良：胰消化酶缺乏：如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺瘘等；双糖酶缺乏：如乳糖不耐受等；胆汁排出受阻和结合胆盐不足：如胆道梗阻、小肠细菌过度生长等。（2）小肠吸收面积减少：小肠切除过多、小肠-结肠瘘等；（3）小肠侵润性疾病：

7、系统性硬化症等。（四）非感染性炎症非感染性炎症 炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、尿毒症性肠炎；（五）功能性腹泻功能性腹泻 肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断后、不完全性肠梗阻、甲亢、肾上腺皮质功能减退；（六）药源性腹泻药源性腹泻 泻药，抗生素如林可霉素，降压药如利血平等，肝性脑病用药如乳果糖等。临床特点1.急性腹泻 （1）起病及病程：起病急，常于不洁或不当饮食后24小时内发病，病程较短。多为感染或食物中毒所致；（2）腹泻次数及粪便性质：急性感染性腹泻每天排便可数十次甚至十次以上，多呈糊样或水样便，少数为脓血便。如 阿米巴痢疾呈暗红色稀果酱样便，以血为主，血中带脓，有血腥臭味；菌痢

8、则以粘液及脓为主，脓中带血；重症霍乱呈白色淘米水样便，内含有粘液片状，量大、稀水样；伪膜性肠炎呈大量黄绿色稀汁样便，并含有膜状物；副溶血性弧菌中毒时排除洗肉水样便；出血坏死性肠炎排出红豆汤样便。（3）腹痛与腹泻的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻常有脐周疼痛，便后腹痛缓解不明显，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解；分泌性腹泻往往无明显腹痛。2.慢性腹泻 （1）起病及病程 起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或肠功能紊乱；（2）腹泻次数及粪便性质 （3）腹泻与腹痛的关系 （4）缓解与加重的关系 禁食后腹泻停止或显著减少见于渗透

9、性腹泻；禁食后腹泻仍然持续见于分泌性腹泻。（5）伴随症状和体征伴发热者可见于肠结核、肠道恶性肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期等；伴里急后重者多见于直肠病变为主者，如直肠炎或直肠肿瘤等；伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如肠结核及吸收不良综合征或晚期胃肠道恶性肿瘤；伴腹部包块者见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病等；伴关节痛或肿胀者见于克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠结核等。诊断思路 首先根据病史资料基本可分辨是急性腹泻还是慢性腹泻，然后结合实验室检查从病理生理方面分清是哪一类腹泻，一般不难诊断。急性腹泻首先考虑急性肠道疾病如细菌性食物中毒性腹泻、急性感染性腹泻，急性中毒性腹泻如植物中毒、化学品

10、中毒等，以及全身性急症如过敏性紫癜、变态反应性肠病；慢性腹泻首先考虑的有慢性肠道感染性炎症、肠道恶性肿瘤、消化吸收障碍性疾病、内分泌代谢性疾病及肠道功能性疾病。值得注意的是，随着社会生活节奏的加快，肠道功能型疾病如肠易激综合征的发病率在正高，临床上相当一部分的慢性腹泻为肠易激综合征所致。诊断流程一、病史采集要点 1.起病与病程；2.大便量及性质；3.腹泻的伴随症状二、体格检查要点 全身状况包括生命体征、营养状况、贫血、恶液质、淋巴结肿大、皮肤黄染、突眼等。腹部检查应注意有无腹胀、腹部肿块、压痛、肠鸣音、肠蠕动等，并常规行肛门指检。三、实验室及器械检查1.粪便检查：外观、量，镜检细胞、原虫、虫卵

11、、隐血、涂片，细菌真菌培养，均可初步确定是否炎症性或感染性腹泻。2.血液检查：3.小肠吸收功能测定：可做粪图片脂肪定性检查，粪脂定量测定；维生素B12吸收实验、胰功能试验、乳糖耐量试验等均对小肠疾病、细菌过度生长或胰腺疾病等引起的吸收不良诊断有帮助。4.B超检查5.内镜检查6.X线检查7.腹部CT及MRI8.小肠粘膜活检。常见腹泻举例（一）食物中毒食物中毒(1)病前有不洁饮食史(2)同食者集体发病,多食者病重(3)潜伏期短,13天(甚至数小时)(4)胃肠道症状明显(常有呕吐,腹泻,稀水样便),毒血症状较轻(肉毒中毒除外)(5)病程短,35天可痊愈常见腹泻举例（二）细菌性痢疾细菌性痢疾1.畏寒,

12、发热2.腹痛,腹泻,里急后重3.脓血便4.大便镜检,脓多血少(重时可血多于脓),可见巨噬细胞5.大便培养常见腹泻举例（三）霍乱霍乱1.夏秋为多,病人自疫区或与本病患者及其污染物有接触史对诊断有重要意义2.潜伏期13天,起病急3.先泻后吐,为米泔水样,常无腹痛和发热4.粪便细菌培养可确诊常见腹泻举例（四）阿米巴痢疾阿米巴痢疾1.潜伏期不定,起病较缓慢2.毒血症状轻3.有腹痛,腹泻,无里急后重,大便血多于脓,巧克力色,有恶臭4.大便可找到阿米巴滋养体及包囊常见腹泻举例（五）急性血吸虫急性血吸虫 1.有疫水接触史,潜伏期1个月左右2.发病于夏秋季3.有不同程度的发热和过敏表现4.大便呈稀便和脓血便,有腹痛及里急后重5.WBC增高,E增高6.粪便孵化阳性,直肠活组织压片见到虫卵,环卵试验,尾蚴膜(+)腹泻的治疗1.补液,维持水电解质平衡2.病因治疗 肠道感染引起的腹泻必需抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺明、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星对菌痢、沙门菌或产毒性大肠杆菌，螺杆菌感染有效；甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫感染有效。3.对症治疗 止泻药 常用的有活性炭、鞣酸蛋白、次碳酸铋、氢氧化铝凝胶等；解痉止痛剂 可选用阿托品、普鲁本辛、山莨菪碱、普鲁卡因等药；镇静药 可选用安定、利眠宁、苯巴比妥等药物。